工亡赔偿协议书
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工亡赔偿协议书范本7篇篇1甲方(用人单位):_________________________乙方(工亡职工家属):_________________________鉴于甲方员工____________因工作原因不幸身故,为明确双方权益和责任,经双方友好协商,达成以下工亡赔偿协议:一、协议背景1. 甲方员工____________(身份证号:_________________________)在执行工作任务过程中,发生意外导致不幸身亡。
2. 双方同意,以人道主义精神为基础,就工亡赔偿事宜进行友好协商。
二、赔偿项目及标准1. 丧葬补助金:甲方支付乙方丧葬补助金人民币________元。
2. 供养亲属抚恤金:甲方按照以下标准支付乙方供养亲属抚恤金:(1)配偶每月支付比例工资额的______%;(2)父母(或养父母)每月支付比例工资额的______%;(3)子女每月支付比例工资额的______%。
以上支付期限为______年。
3. 一次性工亡补助金:甲方支付乙方一次性工亡补助金人民币________元。
4. 其他费用:除上述费用外,甲方同意支付乙方因处理本次事故所产生的交通费、住宿费及其他合理费用,共计人民币______元。
三、协议生效及支付方式1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 赔偿款项由甲方在协议生效后______日内支付至乙方指定账户。
3. 乙方需提供相关银行账户信息及合法身份证明,确保赔偿款项能够及时、准确支付。
四、双方声明及保证1. 甲方声明已按照国家规定参加了工伤保险,并已履行了相关缴费义务。
2. 乙方保证有权代表已故员工____________的所有供养亲属签订本协议,并保证所得赔偿款项将合理分配。
3. 双方均保证本协议内容真实、合法、有效,并遵守执行。
五、法律责任及争议解决1. 若因本协议履行过程中发生争议,双方应友好协商解决;协商不成的,可以向甲方所在地人民法院提起诉讼。
2. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份。
工亡补偿协议书范本6篇篇1甲方(用人单位):_________________________乙方(工亡员工家属):_________________________鉴于甲方员工因工作原因不幸亡故,为妥善解决工亡员工的善后事宜,甲乙双方经友好协商,就工亡补偿事宜达成如下协议:一、协议背景甲方员工姓名:____________,身份证号:________________________,于_____年___月___日在工作期间突发疾病/遭受意外不幸亡故。
甲乙双方就工亡补偿事宜达成此协议。
二、补偿项目及标准1. 丧葬补助金:甲方支付乙方丧葬补助金人民币_____元。
2. 供养亲属抚恤金:甲方支付乙方供养亲属抚恤金共计人民币_____元。
3. 一次性工亡补助金:甲方支付乙方一次性工亡补助金人民币_____元。
4. 其他补偿费用:如存在其他需要补偿的费用,双方可另行商定具体金额。
三、支付方式1. 本协议签署后,甲方在___个工作日内将上述补偿款项支付至乙方指定账户。
2. 乙方需提供相关证明材料,以便甲方办理补偿款项的支付手续。
四、保密条款1. 甲乙双方应对本协议内容保密,不得向第三方泄露。
2. 双方应妥善保管与本协议相关的文件及资料,不得擅自对外公开。
五、法律责任1. 甲方应按照本协议约定支付补偿款项,如甲方未按时支付,应承担违约责任。
2. 乙方应确保所提供的证明材料真实有效,如乙方提供虚假材料,应承担相应的法律责任。
3. 本协议内容应遵守国家法律法规,如本协议内容与法律法规相抵触,双方应承担相应的法律责任。
六、争议解决如甲乙双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,可提交有管辖权的人民法院诉讼解决。
七、其他事项1. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
3. 本协议未尽事宜,可由双方另行协商补充。
甲方(用人单位):_________________________(盖章)乙方(工亡员工家属):_________________________(签字)日期:_____年___月___日篇2甲方(用人单位):___________________________乙方(工亡员工家属):___________________________鉴于甲方员工________因工作原因不幸身亡,为妥善处理相关事宜,甲乙双方经友好协商,达成以下工亡补偿协议:一、协议背景1. 甲方员工________因工作原因不幸身亡,甲乙双方均对此深感悲痛。
工亡赔偿协议书范本5篇篇1甲方(用人单位):_________________________乙方(工亡职工家属):_________________________鉴于甲方员工因工作原因不幸身亡,为明确双方权益和责任,达成以下赔偿协议:一、协议背景甲方员工(以下简称“工亡员工”)在履行工作职责过程中,因突发意外导致不幸身亡。
为妥善解决此事,保障乙方合法权益,甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上,达成本赔偿协议。
二、赔偿原则1. 甲方按照国家和地方有关法律法规的规定,对工亡员工家属进行赔偿。
2. 赔偿项目包括:一次性工亡补助金、供养直系亲属抚恤金、丧葬补助金等。
三、赔偿项目及金额1. 一次性工亡补助金:人民币________元整(¥________元)。
2. 供养直系亲属抚恤金:根据工亡员工供养直系亲属人数、年龄、生活状况等因素确定,具体金额详见附件。
3. 丧葬补助金:人民币________元整(¥________元)。
四、支付方式及期限1. 本协议签订后,甲方在______个工作日内将一次性工亡补助金和丧葬补助金支付至乙方指定账户。
2. 供养直系亲属抚恤金自本协议签订之日起,由甲方按月支付至供养直系亲属名下账户,支付期限为______个月。
五、双方责任1. 甲方应按时足额支付赔偿款项,确保乙方合法权益。
2. 乙方应提供完整的身份证明及银行账户信息,确保甲方能够准确支付赔偿款项。
3. 乙方应保证本协议内容真实、合法、有效,不得隐瞒或虚构事实。
4. 如乙方对赔偿事宜存在异议,应在协议签订前提出,一旦协议签订,即表示乙方已对赔偿项目和金额无异议。
六、保密条款1. 双方应对本协议内容保密,不得向第三方泄露。
2. 双方应妥善保管与本协议相关的证据和文件。
七、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。
八、其他事项1. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份。
工亡补偿的协议书范本5篇篇1甲方:[用人单位名称或雇主名称]地址:[用人单位地址]法定代表人:[用人单位法人姓名]联系电话:[用人单位联系电话]乙方:[工人直系亲属姓名](为死者生前的主要亲属)住址:[工人亲属住址]联系电话:[工人亲属联系电话]鉴于甲方单位的员工[员工姓名](已故)在执行工作任务过程中不幸发生工伤事故导致死亡,为妥善解决该员工的善后事宜及其家属的补偿问题,根据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等相关法律法规的规定,甲、乙双方经友好协商,达成以下协议:一、协议目的与原则本协议的签订旨在妥善处理工亡员工的善后事宜,对乙方进行合理补偿,并对双方的权利义务进行明确。
本协议遵循公平、公正、合法、人道的原则。
二、补偿内容甲方对乙方进行以下补偿:1. 丧葬补助金:人民币[金额]元整。
2. 供养亲属抚恤金:人民币[金额]元整(按照相关规定标准计算)。
3. 一次性工亡补助金:人民币[金额]元整(根据《工伤保险条例》计算)。
4. 其他费用:包括但不限于交通费、住宿费、误工费等相关费用,共计人民币[金额]元整。
三、补偿支付方式及期限本协议签署后,甲方应于XX个工作日内将上述补偿款项支付至乙方指定的银行账户。
支付方式采用银行转账方式。
四、法律手续与证明文件乙方需提供相关证明文件以证实其身份及与工亡员工的关系。
甲方在收到证明文件后,按照本协议约定支付补偿款项。
乙方需提供的相关证明文件包括但不限于以下内容:身份证复印件、户口簿复印件、与工亡员工的关系证明等。
若乙方未能按时提供相关证明文件,甲方有权暂缓支付补偿款项。
五、保密条款甲、乙双方应对本协议内容及相关事宜予以保密,不得向任何第三方透露。
双方应妥善保管与本协议相关的文件及资料。
六、违约责任若甲、乙双方未按照本协议约定履行义务,应承担相应的违约责任。
若因违约造成对方损失,违约方应承担相应的赔偿责任。
七、争议解决如甲、乙双方在履行本协议过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
工伤死亡补偿协议书5篇篇1甲方(用人单位):___________________地址:___________________法定代表人:___________________联系电话:___________________乙方(死者家属/继承人):___________________住址:___________________身份证号:___________________联系电话:___________________鉴于甲方员工因工作原因不幸身亡,为妥善解决相关事宜,甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等相关法律法规,本着平等、公正、公平的原则,经友好协商,达成如下工伤死亡补偿协议:一、协议背景确认甲方员工__________因工作遭受意外伤害,导致不幸身亡。
甲方对员工的离世深表哀悼,愿意依据国家法律法规承担相应责任。
二、补偿项目和标准1. 丧葬补助金:甲方支付乙方丧葬补助金人民币_____元,用于处理丧事相关费用。
2. 供养亲属抚恤金:对于死者的供养亲属,甲方支付抚恤金总计人民币_____元,支付方式和时间分别为__________。
3. 一次性工亡补助金:甲方支付乙方一次性工亡补助金人民币_____元。
4. 其他补偿:包括__________等,具体补偿金额为人民币_____元。
三、相关事宜处理1. 乙方需提供相关证明材料,以便甲方办理补偿事宜。
2. 甲方在收到乙方提供的材料后,应在_____个工作日内完成补偿款项的支付。
3. 乙方确认收到补偿款项后,应向甲方出具收款证明。
4. 对于死者善后事宜,由乙方负责处理,甲方提供必要的协助。
四、保密和免责条款1. 双方应对本协议内容保密,不得向任何第三方透露。
2. 双方因履行本协议产生的任何争议应友好协商解决,如协商不成,可提交劳动争议仲裁委员会仲裁。
3. 本协议签订后,乙方应免除甲方因员工死亡可能产生的其他法律责任。
五、附加条款1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
工亡补偿协议书样本7篇篇1甲方(用人单位):____________________乙方(工亡员工家属):____________________鉴于甲方员工(以下简称“亡者”)在从事工作职责时因工作原因不幸身亡,为妥善解决亡者善后事宜,甲乙双方在平等、自愿的基础上,经友好协商达成如下协议:一、协议目的本协议书旨在明确甲方与乙方关于工亡补偿的相关事宜,确保亡者家属得到应有的抚恤与补偿,同时保障甲方的合法权益。
二、补偿内容1. 工伤保险赔偿金:甲方按照国家规定支付乙方工伤保险赔偿金。
2. 丧葬补助金:甲方支付乙方丧葬补助金人民币______元。
3. 供养直系亲属抚恤金:甲方支付乙方供养直系亲属抚恤金人民币______元/月,支付期限为__年。
4. 一次性工亡补助金:甲方支付乙方一次性工亡补助金人民币______元。
5. 其他补偿:包括但不限于亡者生前所欠债务、未了结事项等,双方根据具体情况协商解决。
三、协议生效条件本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。
本协议一式两份,甲乙双方各执一份。
四、法律责任1. 甲乙双方应严格遵守本协议,如一方违约,应承担相应的法律责任。
2. 如因本协议引起任何争议,甲乙双方应友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
五、其他约定1. 乙方应在本协议签订后提供有效的银行账户信息,以便甲方支付补偿款项。
2. 甲方应在本协议签订后按照约定支付补偿款项。
3. 本协议未尽事宜,由甲乙双方另行协商解决。
4. 本协议的解释权归甲乙双方共同拥有。
六、附则1. 本协议自双方签字盖章之日起生效,具有法律效力。
2. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
3. 本协议中的货币单位均为人民币。
4. 本协议的解释权归甲乙双方共同拥有。
如双方在本协议的履行过程中产生任何争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
在争议解决期间,除涉及争议部分外,其余条款仍应履行。
工伤意外死亡补偿赔偿协议书6篇篇1甲方(用人单位):_________________________乙方(工伤意外死亡员工家属):_________________________鉴于甲方员工因工作原因发生工伤意外导致死亡,为妥善处理相关事宜,达成以下补偿赔偿协议:一、协议背景甲方员工在工作过程中因突发意外导致不幸身亡,为了表达对逝者的尊重和对乙方家属的关怀,甲方决定对乙方进行补偿赔偿。
为明确双方权益,特订立本协议。
二、补偿赔偿原则1. 甲方按照国家规定,对乙方进行工伤补偿赔偿,确保补偿赔偿合法、合理。
2. 补偿赔偿内容包括但不限于:一次性工亡补助金、抚恤金、丧葬补助金等。
3. 甲方将积极协助乙方处理相关手续,提供必要的支持。
三、补偿赔偿项目及金额1. 一次性工亡补助金:人民币________元。
2. 抚恤金:根据逝者家庭情况,共计人民币________元,支付方式为________。
3. 丧葬补助金:人民币________元,用于逝者丧葬事宜。
4. 其他费用:包括但不限于交通、住宿等费用,共计人民币________元。
四、支付方式1. 本协议签订后,甲方将在__(时间)内将一次性工亡补助金支付至乙方指定账户。
2. 抚恤金支付方式为__(如:分期支付、一次性支付等),具体支付计划详见本协议附件。
3. 丧葬补助金将在乙方提供完整丧葬费用发票后,于__(时间)内支付至乙方指定账户。
4. 其他费用在乙方提供相关凭证后,于__(时间)内支付至乙方指定账户。
五、双方责任与义务1. 乙方应提供必要的身份证明、亲属关系证明及其他相关证明材料。
2. 甲方应按时足额支付补偿赔偿款项。
3. 乙方应妥善使用补偿赔偿款项,确保用于工伤意外死亡员工的妥善处理。
4. 双方应共同遵守本协议,履行各自义务。
若一方违约,应承担相应的法律责任。
六、争议解决1. 本协议履行过程中若发生争议,双方应友好协商解决。
协商不成的,可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
工亡赔偿调解协议书8篇篇1甲方(单位名称):_________________________(以下简称甲方)乙方(员工家属):_________________________(以下简称乙方)鉴于甲方员工__________因工作原因不幸亡故,为妥善解决该员工的工亡赔偿事宜,甲乙双方经友好协商,达成如下协议:一、协议背景甲方员工__________在从事职务活动中,因突发疾病或遭受意外伤害导致不幸亡故。
为了尽可能减轻乙方因失去亲人而遭受的痛苦,同时避免因工亡引起的劳动争议,甲乙双方同意通过友好协商的方式解决工亡赔偿问题。
二、赔偿项目及标准1. 丧葬补助金:甲方支付乙方丧葬补助金人民币__________元。
2. 供养亲属抚恤金:甲方支付乙方供养亲属抚恤金人民币__________元/月,支付期限为______个月。
3. 一次性工亡补助金:甲方支付乙方一次性工亡补助金人民币__________元。
4. 其他费用:包括但不限于__________等,甲方根据实际支出情况支付乙方相关费用人民币__________元。
三、协议生效时间本协议自双方签字盖章之日起生效。
四、赔偿款支付方式1. 甲方在本协议生效后______日内,将本协议约定的赔偿款项支付至乙方指定的银行账户。
2. 乙方应在收到赔偿款项后______日内向甲方提供合法有效的收款证明。
五、保密条款1. 甲乙双方应对本协议内容保密,不得向任何第三方透露。
2. 双方应妥善保管与本协议有关的文件、资料,不得泄露给无关人员。
六、违约责任1. 若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付赔偿款项,乙方有权要求甲方承担违约责任。
2. 若乙方违反本协议约定的保密义务,甲方有权追究乙方的法律责任。
七、法律适用及争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
2. 若甲乙双方因本协议产生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权将争议提交有管辖权的人民法院诉讼解决。
工伤死亡赔偿协议书范本5篇篇1甲方(用人单位):____________________乙方(工伤死亡员工家属):____________________鉴于甲方员工______因工作原因不幸逝世,为妥善处理相关事宜,甲乙双方在平等、自愿的基础上,依据相关法律法规,达成以下工伤死亡赔偿协议:一、协议背景甲方员工______在从事职务工作时,因工作原因不幸逝世。
甲乙双方对______的逝世表示深切哀悼,并同意通过友好协商妥善处理赔偿事宜。
二、赔偿原则1. 甲方依照国家法律法规及地方政策,对乙方进行工伤死亡赔偿。
2. 赔偿应公平、合理,充分考虑乙方丧失亲人的痛苦及生活需要。
3. 赔偿项目包括一次性工亡补助金、丧葬补助金及供养亲属抚恤金等。
三、赔偿项目及金额1. 一次性工亡补助金:人民币______元。
2. 丧葬补助金:人民币______元。
3. 供养亲属抚恤金:根据相关法律法规和地方政策,对于符合条件的供养亲属支付抚恤金,具体金额按照相关标准执行。
4. 其他补助:包括但不限于交通费、住宿费等,共计人民币______元。
四、赔偿支付方式1. 本协议签订后,甲方应在______个工作日内将上述赔偿款项支付至乙方指定账户。
2. 甲方支付赔偿款项后,乙方需提供合法有效的收款证明。
五、法律责任1. 甲方应按时足额支付赔偿款项,若未按时支付,乙方有权要求甲方承担违约责任。
2. 若因甲方原因导致赔偿协议无效或无法履行,甲方应承担相应的法律责任。
3. 本协议签订后,乙方应放弃其他向甲方主张权利的要求。
若乙方违反协议约定,擅自向甲方提出其他要求,甲方有权追究乙方的法律责任。
六、争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
2. 若双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、协议生效及一式多份1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
工亡补偿合同协议书范本6篇篇1甲方(用人单位):___________________________乙方(工亡员工家属):___________________________鉴于甲方员工____________于本(事故时间)在工作中不幸发生工亡事故,为明确双方权益,妥善解决工亡补偿事宜,甲乙双方在平等自愿的基础上,经友好协商,达成如下协议:一、协议目的甲乙双方本着人道主义精神,遵循公平、公正、合法原则,就____________工亡补偿事宜达成此协议。
二、工亡认定双方确认,甲方员工____________因工作原因导致的死亡属于工亡。
三、补偿项目与金额1. 丧葬补助金:甲方支付乙方丧葬补助金人民币________元。
2. 供养亲属抚恤金:甲方支付乙方供养亲属抚恤金人民币________元(具体金额根据工亡员工供养亲属情况调整)。
3. 一次性工亡补助金:甲方支付乙方一次性工亡补助金人民币________元。
4. 其他相关补偿:包括但不限于交通费、住宿费、误工费等,合计人民币________元。
四、支付方式与时间1. 甲方在本协议签订后____日内,将上述补偿款项支付至乙方指定账户。
2. 乙方应提供合法、有效的收款账户信息。
五、法律责任与义务1. 甲方应按本协议约定支付补偿款项,若甲方逾期支付,应支付逾期违约金。
2. 乙方应保证所提供信息的真实性与合法性,若因乙方提供信息不实导致甲方无法正常履行本协议,乙方应承担相应的法律责任。
3. 双方应保守本协议涉及的商业秘密及个人隐私。
六、争议解决如甲乙双方在本协议履行过程中发生争议,应首先协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、附则1. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份。
2. 本协议自双方签字(盖章)之日起生效。
3. 本协议未尽事宜,可由双方另行协商补充。
甲方(用人单位):___________________________(盖章)法定代表人:___________________________(签字)日期:___________年______月______日联系方式:___________________________ 邮编:___________ 邮箱:___________ 网址:___________ 账号:___________ 地址:___________篇2甲方(用人单位):____________________乙方(工亡员工家属):____________________鉴于甲方员工________因工作原因不幸身亡,为妥善解决工亡员工的善后事宜,甲乙双方就工亡补偿事宜达成如下协议:一、协议背景1. 甲方员工________在履行工作职责过程中不幸身亡,经双方确认属于工亡。
编号:
工亡赔偿协议书
甲方:
乙方:
签订日期:年月日
合同签订注意事项
一、甲乙双方应保证向对方提供的与履行合同有关的各项信息真实、有效。
二、甲乙双方签订本合同书时,凡需要双方协商约定的内容,经双
方协商一致后填写在相应的空格内。
三、签订本合同书时,甲方应加盖公章;法定代表人或主要负责人应本人签字或盖章;乙方应加盖公章;法定代表人或主要负责人应本人
签字或盖章。
四、甲乙双方约定的其他内容,合同的变更等内容在本合同内填写不下时,可另附纸。
五、本合同应使钢笔或签字笔填写,字迹清楚,文字简练、准确,不得涂改。
甲方: *****市******有限公司
法定代表人: ****
地址:***市****区*******19号
乙方:,系受害人****之母,身份证号码:
,系受害人****之妻,身份证号码:
甲方单位职工****,因工作原因于20XX年11月日在受伤,经抢救无效,于20XX年11月日死亡。
***,男,住址:***省** **市****区*******2号,身份证号码:**************,供养亲属情况:
母亲:姓名年龄出生日期: 年月日,身份证号码:
妻子:姓名年龄出生日期: 年月日,身份证号码:
子女:姓名年龄出生日期: 年月日,身份证号码:
子女:姓名年龄出生日期: 年月日,身份证号码:
现乙方受受害人****供养的全体亲属委托(特别授权)处理 ** * 死亡的相关善后事宜。
乙方保证在签署本协议时,确认其为** 的全部直系亲属,并已得到所有近亲属的授权及认可,已清楚了解自己在协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,并清楚明白。
为妥善解决 *** 死亡善后事宜,甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,本着平等协商、互谅互让的原则,
经自愿协商达成如下协议:
一、赔偿金额
甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元,该费用包含依照《工伤
保险条例》甲方应依法支付的全部费用,包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等以及乙方处理本次工伤死亡赔偿所花费的所有费用,双方对该数据依法进行了核算。
经乙方确认,乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利,除上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
乙方及其近亲属自愿放弃基于 *** 工伤死亡所产生的各项权利
及所享有仲裁、诉讼的权利,不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;也不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议,否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
二、付款方式和期限
甲方于年月日前支付乙方全部赔偿金,支付方式为现金支付,乙方开具收款收条。
乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方自行负责,与甲方无关。
三、违约责任
1、甲方迟延付款的,乙方有权要求甲方一次性支付余款。
乙方违约的,需支向甲方支付人民币元作为违约金。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当
向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
四、其他
1、甲、乙双方如发生争议,应当友好协商解决。
如协商不成,任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
2、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。
3、本协议一式二份,甲乙双方各执一份,自双方签章之日起生效。
甲方: ****市********** 乙方(签字):
有限公司
(签章)
委托代理人:
年月日年月日
附件:1.户口簿复印件;
2.父母配偶身份证复印件。