老年人能力评估标准表(试行)

老年人能力评估表评估标准说明
1.评估指标
本评估共有三个维度，分别是日常生活活动能力、认知能力、精神状况与社会交流能力。

其中日常生活能力采用巴氏量表，包括10个指标，总分100分；认识能力评估4个指标，总分16分；精神状况与社会交流能力总分22分。

2.评分标准
（1）日常生活活动能力评分标准如下：
——0级（能力完好）：总分为100分；
——1级（轻度受损）：总分为65-95分；
——2级（中度受损）：总分为45-60分；
——3级（重度受损）：总分为≤40分。

（2）认知能力评分标准如下：
——0级（能力完好）：总分为16分；
——1级（轻度受损）：总分为13-15分；
——2级（中度受损）：总分为9-12分；
——3级（重度受损）：总分≤8分。

（3）精神状态与社会交流能力评分标准如下：
——0级（能力完好）：总分为22分；
——1级（轻度受损）：总分为15-21分；
——2级（中度受损）：总分为7-14分；
——3级（重度受损）：总分≤6分。

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绵阳市中心社会福利院老年人能力评估基本信息表A.1评估基本信息表A.1.1评估编号A.1.2姓名A.1.3身份证号码A.1.4性别A.1.5评估日期A.1.6评估原因A1日常生活活动评估表B.1.1进食：指用餐具将食物□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□1男2女□□年□月□日1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评□老年人能力评估表10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程□分5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管B.1.2洗澡B.1.3修饰：指洗脸、刷牙、□分□分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助5分，可自己独立完成梳头、刮脸等B.1.4穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带0分，需他人帮助10分，可独立完成□分5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1.5□分10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示大便控制0分，完全失控10分，可控制小便B.1.6小便控制B.1.7如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水□分5分，偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管10分，可独立完成□分5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分，需极大帮助或完全依赖他人15分，可独立完成B.1.8床椅转移B.1.9平地行走□分□分10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分，完全依赖他人15分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分，完全依赖他人10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）B.1.10上下楼梯□分B.1．11日常生活活动总分□分5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0分，需极大帮助或完全依赖他人上述10个项目得分之和0能力完好：总分100分B.1日常生活活动分级□级1轻度受损：总分65-95分2中度受损：总分45-60分3重度受损：总分≤40分：A2 精神状态评估表“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您” 苹果、手表、国旗(1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出 10 点 45 分”B.2.1认知功能B.2.2攻击行为测验评分□分□分(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：_______、________、________（不必按顺序）0 分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出 2-3 个词1 分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出 0-1 个词2 分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆0 分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1 分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2 分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为0 分，无B.2.3抑郁症状B.2.4 精 神 状态总分□分 1 分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2 分，有自杀念头或自杀行为□分 上述 3 个项目得分之和0 能力完好：总分为 0 分B.2 精神状态分级□级1 轻度受损：总分为 1 分2 中度受损：总分 2-3 分3 重度受损：总分 4-6 分A3感知觉与沟通评估表B.3.1意识水平□分注：.0分，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。

老年人能力评估标准表(试行) 附录2老年人能力评估标准表（试行）日常生活活动能力评估项目具体评价指标及分值分值1.卧位状态不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成左右翻身需要他人动手帮助，但以自身完成为主主要靠帮助，自身只是配合完全需要帮助，或更严重的情况2.床椅转移个体可以独立地完成床椅转移1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助转移个体在床椅转移时需耍他人大量接触式帮助个体在床椅转移时完全依赖他人3.平地步行个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险1分个体能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，需要他人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具步行个体在步行时需要他人小量扶持帮助个体在步行时需要他人大量扶持帮助精神状态与社会参与能力分值1-8分9-24分25-40分感知觉与沟通能力分值1-4分5-8分9-12分说明：1.本表根据《WHO国际功能、残疾和健康分类（ICF）》、《日常生活活动能力评分量表（ADLs）》、《工具性日常生活活动能力量表（IADLs）》、《简易智能精神状态检查表（MMSE）》、《临床失智评估量表（CDR）》、《Bathel指数评定量表》、《护理分级》、《老年人能力评估》等结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经验制定。

2.根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力3个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4个等级即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。

3.老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分表分别见附表1、2、3.4.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间再分别结合精神状态与社会参与能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级，以最严重的老年人能力等级为准。

附表1老年人日常生活活动能力评分表评估项目具体评价指标及分值分值1.卧位状态不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成左右翻身需要他人动手帮助，但以自身完成为主主要靠帮助，自身只是配合完全需要帮助，或更严重的情况2.床椅转移个体可以独立地完成床椅转移1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助转移个体在床椅转移时需耍他人大量接触式帮助个体在床椅转移时完全依赖他人3.平地步行个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险1分个体能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，需要他人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具步行2分个体在步行时需要他人小量扶持帮助3分个体在步行时需要他人大量扶持帮助附表2老年人精神状态与社会参与能力评分表分值1-8分9-24分25-40分附表3老年人感知觉与沟通能力评分表分值1-4分5-8分9-12分4分：该个体无法独立步行，完全依赖他人。

老年人能力评估标准【讨论稿】目录总则 (1)1范围 (1)2规范性应用文件 (1)3术语和定义 (1)4基本要求5养老机构星级划分67关于单项否决8附则41范围评估实施及评估结果。

2.2能力ability个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。

2.3日常生活活动activity of daily living个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。

2.4精神状态mental status个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现。

2.5感知觉与沟通sensory and communication个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的主观条件。

2.6社会参与 social involvement个体与周围人群和环境的联系与交流状况。

3评估对象需要接受养老服务的老年人。

4评估指标1)Barthel指数分级（Barthel Index，BI）是用来评定日常生活活动的工具，由评估员通过询问被评估者或主要照顾者，对每个项目进行评定，具体的评定项目及计分方法参见附录A。

5评估实施5.1评估环境评估环境应清洁、安静、宽敞、光线明亮、空气清新、温度适宜，至少有三把椅子和一张诊桌、4-5个台阶，以供评估使用。

5.2评估时间在申请人提出申请的30日内完成评估。

对评估结果有疑问者，在提出复评申请的7日内进行再次评定。

5.3评估提供方5.3.1年人进行评估。

5.3.2按照附录A“老年人能力评估表”进行逐项评估，并填写每个二级指标的评分。

5.4.3评估员根据各个一级指标的分级标准，确定各一级指标的分级，填写在“老年人能力评估表”中。

5.4.4评估员根据4个一级指标的分级，使用附录B“老年人能力等级结果判定卡”，最终确定老年人能力等级，填写在“老年人能力评估表”的“A.6老年人能力评估报告”中，经两名评估员进行确认并签名。

5.4.5评估双方对评估结果有疑问时，提交评估机构进行裁定。

老年人能力评估结果等级判定标准
一、能力完好
（一）老年人在日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通方面均完好，社会参与在轻度受损以下的，判定为能力完好。

二、衽度失能
（一）老年人日常生活活动完好怙况下，若希神状态或感知觉与沟通至少有一项轻度殳按，或社会参与中度殳掖的，判定为轻度失能。

（二）老年人日常生活活动轻度受损情况下，精神状态、感知觉与沟通、社会多与中至少有一项为轻度殳报及以下的，判定为轻度失能。

三、中度失能
（一）老年人日常生活活动轻度殳抠情况下，精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为中度受损，或有一项为重度受损的，判定为中度失能。

（二）老年人日常生活活动中度受拦，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有L2项为中度或轻度受搔的，列定为中度失能。

四、直度失能
（一）日常生活活劫分级为重度受报的，判定为重度失能。

（二）日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会辞与分娠均为中度殳报的，判定为重度失能。

（三）日常生活活动分级为中度受技，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级重度受损的，判定为重度失能。

老年人能力评估标准【讨论稿】目录总则 (1)1范围 (1)2规范性应用文件 (1)3术语和定义 (1)4基本要求5养老机构星级划分67关于单项否决8附则41范围评估实施及评估结果。

2.2能力ability个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。

2.3日常生活活动activity of daily living个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。

2.4精神状态mental status个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现。

2.5感知觉与沟通sensory and communication个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的主观条件。

2.6社会参与 social involvement个体与周围人群和环境的联系与交流状况。

3评估对象需要接受养老服务的老年人。

4评估指标1)Barthel指数分级（Barthel Index，BI）是用来评定日常生活活动的工具，由评估员通过询问被评估者或主要照顾者，对每个项目进行评定，具体的评定项目及计分方法参见附录A。

5评估实施5.1评估环境评估环境应清洁、安静、宽敞、光线明亮、空气清新、温度适宜，至少有三把椅子和一张诊桌、4-5个台阶，以供评估使用。

5.2评估时间在申请人提出申请的30日内完成评估。

对评估结果有疑问者，在提出复评申请的7日内进行再次评定。

5.3评估提供方5.3.1年人进行评估。

5.3.2按照附录A“老年人能力评估表”进行逐项评估，并填写每个二级指标的评分。

5.4.3评估员根据各个一级指标的分级标准，确定各一级指标的分级，填写在“老年人能力评估表”中。

5.4.4评估员根据4个一级指标的分级，使用附录B“老年人能力等级结果判定卡”，最终确定老年人能力等级，填写在“老年人能力评估表”的“A.6老年人能力评估报告”中，经两名评估员进行确认并签名。

5.4.5评估双方对评估结果有疑问时，提交评估机构进行裁定。

医疗机构医院对老年人能力评估标准表
说明：
1.本表根据《WHO国际功能、残疾和健康分类（ICF）》、《日常生活活动能力评分量表（ADLs）》、《工具性日常生活活动能力量表（IADLs）》、《简易智能精神状态检查表（MMSE）》、《临床失智评估量表（CDR）》、《Bathel指数评定量表》、《护理分级》、《老年人能力评估》等，结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经验制定。

2.根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力3个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4个等级，即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。

3.老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分表分别见附表1、2、3。

4.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间，再分别结合精神状态与社会参与能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级，以最严重的老年人能力等级为准。

附表1 老年人日常生活活动能力评分表。