孕产妇死亡案例分析

６例孕产妇死亡原因分析【关键词】孕产妇；死因分析2006年辽宁省鞍山市孕产妇死亡数为6例，孕产妇死亡率为21．98/10万。

现分析报告如下。

1 临床资料2006年，鞍山市活产数27 294人，孕产妇死亡数6例，孕产妇死亡率为21．98/10万。

孕产妇死亡中妊娠合并先心病致死2例，子宫收缩乏力致死1例，妊娠合并驼背综合征致死1例，肾功能衰竭致死1例，妊娠合并乙肝、肝硬化致死1例。

6例死亡的孕产妇中，不可避免死亡2例，占33．3%；创造条件可避免死亡3例，占50%；可避免死亡1例，占16．6%。

2 讨论2．1 死亡原因分析2．1．1 疾病原因2006年孕产妇死亡病例中，先心病致死居首位，改变了以往孕产妇死亡原因顺位。

6例孕产妇死亡病例中，5例死于内科合并症，占总数的83%，是孕产妇死亡监测10年中前所未有的。

如果这些不适合妊娠的孕产妇，认真及时参加孕前咨询和产前保健，都能做到不妊娠或能够及时会诊，及时终止妊娠，我市孕产妇死亡率将大幅度下降。

2．1．2 妊娠原因计划外妊娠3例，占孕产妇死亡率的50%。

计划外妊娠的妇女，为了躲避计划生育管理，孕期不做保健服务，脱离保健医生视野，保健医生未能及时发现。

其中1例乙肝肝硬化腹水患者，整个孕期只做B超，未做产前检查，未能及时发现病情并终止妊娠，孕末期生命垂危，无回天之力。

另2例患者患严重的内科疾病，本人无医学知识，不了解自己病情，本不适合妊娠，由于不掌握基本的医疗常识，未及时终止妊娠，待转至医疗单位病情已不可逆转，失去救治机会，造成死亡。

2．1．3 治疗原因可避免死亡1例是在乡镇医院分娩。

由于乡镇级医院产前使用催产素不当，产后大出血治疗不及时，造成孕产妇死亡。

2．2 建议2．2．1 重视计划外和流动人口中孕产妇保健问题。

从近几年鞍山市孕产妇死亡情况看，计划外妊娠和流动人口占很大比例，孕期未建册没有做系统保健，孕期出现合并症和并发症未及时终止妊娠和及时治疗，而造成死亡的情况几乎年年出现。

孕妇死亡案件事例研究事件概要：2007年11月21日下午4点左右，北京朝阳医院，一名孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院，面对身无分文的孕妇，医院决定免费入院治疗，经医生检查该孕妇患有重度肺炎，需要立即接受手术从而确保生命安全，而其同来的丈夫竟然却拒绝在医院的剖腹产手术上面签字，焦急的医院几十名医生、护士束手无策，多次劝解仍得不到其丈夫的同意，在抢救了3个小时后（19点20分），医生宣布孕妇抢救无效死亡。

该报道一经见报就引起了轩然大波，引起各方的讨论。

目前，死者的家属向死者的“丈夫”以及医院提起了诉讼，案件尚未解决。

透析：1.“丈夫”—肖志军他是一个多面人：在家人及朋友眼中，他是一个怪人，老是说一些怪话，做事没有逻辑，似乎不大受欢迎；在“妻子”李丽云眼中，他是一个“英雄”并且很善良，在自己轻生的时候，是肖志军救了自己还给自己钱，并且劝她要好好生活。

在以后的日子里对她也很体贴，他对她是百分百的信任，所以在生死关头将自己的生命交由这个男人做决定；在事情发生的当天目击者及医生眼中，他是一个愚昧无知的人，迷信顽固，对周围的人不信任，甚至被医生拉去做精神病鉴定。

在死者的家属的眼中，他是凶手，是骗子。

应该说，肖志军在本案中负有不可避免的责任，也许有的人会认为他与死者并没有结婚不是合法夫妻，所以没有责任签字，但是他是死者肚子里孩子的父亲，是死者信任的人，我认为也就是《医疗机构管理条例》第三十三条中所说的“关系人”。

浅层次看他不签字是因为他认识的局限性，思想顽固有些迷信。

可是，深层次看，为什么一个人宁愿相信什么梦境、和尚之言，而不愿相信具有专业知识有文化的医生呢？这其实是折射出了我国医患关系的恶劣。

长期以来，我国医疗环境，医疗制度的不完善导致了病人与医生之间的互相不信任：某些医生给病人开高价药、假药以谋取利益;只有给医生送红包医生才会给病人好好看病;某些医护人员带着有色眼镜来看待病人，对有权有势的人卑躬屈膝屁颠屁颠为他效劳，对待一般老百姓、看不起病的人、农民爱答不理的，甚至会因为病人听不懂医嘱而再次询问时会被厉声训呵为愚笨。

1例产妇死亡的分析报告2013年6月，青海省互助县发生一起产妇死亡事件，我们对事件的整个过程开展了调查，对导致产妇死亡的原因进行了分析，为避免此类事件发生提出了一些建议。

标签：产妇；死亡原因；分析；建议1臨床资料李XX，女，30岁，已婚，系互助县XX镇农民，本次怀孕为第二胎，LMP：2012年8月31日，EDC：2013年6月14日。

2013年6月11日出现下腹部阵痛到县级医疗机构住院分娩，因县妇幼保健院、县人民医院产科无床位，遂到XX镇卫生院住院分娩。

15时50分该卫生院以”孕足月，下腹阵痛5h”为主诉收住入院，查体：体温36.6℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压100/70mmHg，全身浮肿（++）。

17时25分宫口全开，胎膜自破，17时35分自然娩出一女活婴，5min后胎盘胎膜自然娩出，查无缺损，会阴Ⅰ度裂伤，产后出血250ml，给予会阴裂伤缝合、肌肉注射缩宫素20单位，继续观察后阴道有少量流血，给予子宫按摩，静脉点滴氯化钠、缩宫素10单位，期间阴道仍有少量流血，续点脑垂体后叶素18单位，至此产后出血量约达650ml，血压100/70mmHg，卫生院动员将产妇转至上级医院进一步治疗，而家属不同意；19时30分产妇阴道仍流血约100ml，子宫脐下二指，给予止血三联、补充血容量等措施，再次向家属交代产妇病情，并要求将产妇转至上级医院进一步治疗，而家属不同意转院；20时30分产妇阴道仍流血约100ml，血压100/80mmHg，继续给予补液，21时将产妇由产房转至病房。

22时20分产妇又出现阴道流血，产妇自述有点头晕，测血压90/60mmHg，卫生院医生再次要求家属将产妇转至上级医院进一步治疗，家属方同意转院，家属拨打120急救电话，但县人民医院产科因无病床为由而未来接病人[1]。

22时50分，产妇由自家车在家属的护送下转送到县级医院治疗，到县中医院后因该院不设产科，故又转往省级医院救治，期间因路途较远，加上迷路等原因，6月12日1时05分产妇方送达省人民医院，该院产科以”患者因产后大出血7h由外院转入”收住，查体：患者无意识，呼之无应答，血压测不到，颈动脉无法触及，无呼吸、心跳，全身皮肤湿冷，面色苍白，未闻及心率，腹软，宫底脐上一指，按压宫底阴道无血液流出，会阴轻度浮肿，双下肢中度浮肿。

产妇死亡被鉴定为一级甲等医疗事故案例案例：产妇吴某生产，乡村医务人员冷某为接生。

在吴某顺产一男婴后，由于胎盘没有娩出，冷某遂进行人工剥离，致使吴某子宫严重损伤并穿孔大出血死亡。

经医学会鉴定：冷某在无处理胎盘滞留设备条件下，违反医疗操作规程，为产妇施行胎盘钳夹手术，造成产妇死亡吴子宫大出血致失血性休克死亡，属一级甲等医疗事故，冷某承担完全责任。

案例：产妇何某在某医院剖腹产手术生下一对双胞女婴后，医生术后8小时没有查看产妇的出血量，在产妇大出血后家属找不到任何医护人员。

等医护人员赶到病房后进行抢救时医院即没有血浆氧气瓶又无法使用，产妇失血过多死亡。

经某市医学会鉴定为一级甲等医疗事故，医方承担完全责任。

案例:产妇韩某到市中心医院妇产科生产。

孩子生下了，产妇死了，死因是子宫不完全破裂，产后出血、失血性休克。

某医学会医疗事故鉴定报告认为，医院给产妇使用“米索”，违反了用药和诊疗常规。

（注：米索是一种子宫兴奋药物，是孕妇禁用药）；医院对产妇产后出血的原因也观察不细，以致诊断错误，未能及时输血、手术，失去抢救时机，最终导致了产妇死亡。

医院的医疗过失和产妇的死亡后果有直接因果关系，构成一级甲等医疗事故，医方承担完全责任。

案例：产妇雍某在某医院生产，结果却是母婴双亡。

家属讨说法，首次医学会鉴定为一级甲等医疗事故，医方次要责任。

再次医学会鉴定责任程度改为完全责任。

首次鉴定分析意见：医院违规事实：1、用药不当，剂量过大（在产妇8个半小时产程正常的情况下，给予米索50ug；又过2小时后，再次在 500m15％GS 中，给予催产素10个单位）。

2、在胎头中位的情况下，给胎吸外加腹压，属处理不当。

因果关系：1、造成子宫强直收缩，胎儿窘迫，新生儿死亡。

2、产妇羊水栓塞的发生与用药有关，导致产妇死亡。

再次鉴定分析意见：由于医方违法违规，产程观察不仔细，在产程处理中使用催产素及米索前列醇指征不明确，用药过频、剂量过大；胎吸不当、施加腹压错误。

羊水栓塞致孕产妇死亡9例临床分析摘要目的：找出诱发羊水栓塞(AFE)的原因，提出防治措施，减少由羊水栓塞所致的孕产妇死亡。

方法：对9例羊水栓塞的个案病例从发生相关的因素、临床表现、发生医院级别、评审结果进行分析。

结果：医院分娩2例，村卫生室及私人诊所3例，家中4例。

死亡地点：医院3例，村卫生室2例，家中4例。

高危因素：双胎1例，急产1例，滥用缩宫素4例，不规范的人工破膜1例。

孕产妇死亡评审结果：创造条件可避免的5例，可避免死亡的4例。

结论：提高各级人员的产科水平，严格操作常规，加强产时保健，实施住院分娩，早期诊断，可提高抢救的成功率。

严格执行孕产妇系统管理工作规范，禁止村医及无资质的个体医在胎儿娩出前滥用缩宫素，可减少不必要的医源因素，是预防AFE发生的有效措施。

关键词羊水栓塞高危因素孕产妇死亡预防措施资料与方法收集2004年1月～2006年12月贵州省16个监测县161例孕产妇死亡报告卡，经过省级专家评审确诊为羊水栓塞9例，占孕产妇死亡的5.89%，为我省孕产妇死亡的第三位死因。

诊断标准：①既往体健，在分娩过程中出现典型表现之一者(临床表现：突发呼吸困难，胸闷、寒战、紫绀、休克、心跳停止)，即诊断为羊水栓塞。

②腔静脉血找到羊水有形成分。

③死后推断，根据临床表现作出诊断。

结果本组9例，30岁以上4例，25～29岁2例，20～24岁3例。

初中3例，小学及文盲6例。

人均月收入200元以上1例，100～200元2例，50～100元3例，50元以下3例。

经产妇5例，初产妇4例；本次妊娠单胎8例，双胎1例。

分娩方式：自然分娩7例，未娩2例。

分娩地点：家中分娩4例，三级甲等医院分娩1例，县医院1例，私人诊所1例，村卫生院2例。

死亡地点：三级甲等医院死亡1例，县级医院死亡2例，村卫生室死亡2例，产妇家中4例。

出现症状距死亡时间：1小时内6例(10～50分钟)，余3例分别为5小时、6小时、9小时。

临床表现：9例均以肺动脉高压症状为主，如胸闷、呼吸困难、烦躁不安、紫绀，其中有4例伴有休克及弥漫性血管内凝血(DIC)，2例伴有昏迷。

第1篇一、案例背景2019年5月，某市发生了一起孕妇坠楼事件。

孕妇王某因与丈夫李某在孕期发生争执，情绪激动之下从家中阳台坠楼，经抢救无效死亡。

王某的家属认为李某在孕期对王某有过激行为，导致王某情绪失控，从而引发坠楼悲剧。

王某的家属将李某告上法庭，要求其承担相应的法律责任。

二、案件争议焦点1. 李某在孕期对王某的行为是否构成虐待？2. 李某是否应承担王某坠楼死亡的法律责任？3. 王某的家属能否获得精神损害赔偿？三、法律分析（一）关于虐待行为的认定根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第二条规定，家庭暴力是指家庭成员之间以殴打、捆绑、残害、限制人身自由以及经常性谩骂、恐吓等方式实施的身体、精神等侵害行为。

在本案中，王某的家属认为李某在孕期对王某有过激行为，但并未提供具体证据证明李某的行为构成虐待。

因此，从现有证据来看，李某的行为尚不足以认定构成虐待。

（二）关于李某的法律责任1. 李某的行为是否构成犯罪？根据《中华人民共和国刑法》第二百三十二条的规定，故意杀人罪是指故意非法剥夺他人生命的行为。

在本案中，李某的行为虽然导致王某坠楼，但王某的死亡是由于其自身原因，即情绪激动导致。

因此，李某的行为不构成故意杀人罪。

2. 李某是否应承担民事责任？根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条的规定，因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。

在本案中，李某在孕期对王某有过激行为，虽然不足以认定构成虐待，但可能对王某的身心健康造成一定影响。

因此，李某应对王某的死亡承担一定的民事责任。

（三）关于精神损害赔偿根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条的规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人有权请求精神损害赔偿。

在本案中，王某的家属可以要求李某支付精神损害赔偿。

然而，由于王某的死亡是由于其自身原因，李某在精神损害赔偿方面承担的责任可能相对较轻。

四、判决结果经过审理，法院认为李某在孕期对王某有过激行为，但不足以认定构成虐待。

孕产妇死亡个案分析报告1 孕产妇死亡概况某女，36岁，已婚，青海籍，末次月经2008年3月3日，停经2个月后经海东医院B超诊断为宫内妊娠、早孕，早孕检查均正常。

于2008年5月2日开始1次/w到地区医院检查，9月底到海东医院检查时医生诊断为臀位，嘱膝胸卧位，后每次去检查时除臀位没能纠正外，其余都正常。

其产前检查次数达20余次。

于2008年10月18日在卫生院产前检查：血压120/80mmHg，心肺正常，宫高30cm，臀位，尿常规正常，卫生院大夫嘱分娩时到县级医院去，至11月21日17时出现手麻感觉，未引起重视，于当晚12时腹痛、头痛之症状，家人立即找了出租车送至互助县医院（近40km路）就诊，县医院就医因”孕足月G2P1臀位无腹痛，头晕、眼花1h，血压120/80mmHg，无产科症状转往省级医院，而且其家人拒绝护送。

家人又花费近2h时间转往海东地区医院，海东医院测血压：160/110mmHg，舌下含服”心痛定”后转往省级医院（红十字医院）。

红十字医院于2008年11月22日07时以”孕足月，头痛、头晕伴双下肢无力6h”之主诉收住产科。

入院查体：血压120/70mmHg，神志清，心肺正常，宫高31cm，腹围100 cm，胎位LOA，行CT检查等诊断为：孕37wG2P1LOA，右侧枕顶叶脑出血，给予控制血压、脱水、止血、改善脑循环等对症治疗，并于当天11时30分剖宫产出1男活婴，产后出血量300Ml，产后血压120/70mmHg，术后病情加重，于11月24日先后行右顶、内血肿微创清除术；脑血肿清除、去骨瓣减压术。

术后患者呈昏迷状态，中枢性呼吸入循环功能衰竭，于11月25日17时50分放弃抢救治疗而死亡。

2 孕产妇死亡原因该死者死亡原因为紧急的妊娠高血压综合症。

该病史有如下几个特征。

2.1该死者末次月经2008年3月3日，停经2个月后经海东医院B超诊断为宫内妊娠、早孕，早孕检查均正常。

9月底到海东医院检查时医生诊断为臀位，嘱膝胸卧位，后每次去检查时除臀位没能纠正外，其余都正常。

孕产妇死亡评审个案分析报告省地（市）区/县病例编号评审组级别：（1）区（县）（2）市（3）省级评审组长姓名：评审日期：年月日一、主要致死疾病诊断（a）直接导致死亡的疾病或情况，依据：（b）引起(a)的疾病或情况，依据：（c）引起(b)的疾病或情况，依据：（d）引起(c)的疾病或情况，依据：根本死因：二、确定“三个延误”决定就诊的延误：a 是 b 否；如是，依据交通的延误：a 是 b 否；如是，依据医疗处理的延误：a 是 b 否；如是，依据医疗处理延误为（可多选）：a 村级接生员 b乡镇卫生院 c 县级医院 d 省级医院三、评审专家组评审结论1.可避免死亡，可避免环节2.不可避免死亡，依据四、影响死亡的主要因素（按十二格表填写编号）五、存在的问题及干预措施评审专家签名：售后服务方案(赠送)1.售后服务概述公司长期以来一直致力于提供高质量、完善的支持服务，确保用户的系统稳定运行。

公司拥有一批资深的施工人员，具有丰富的经验，能够很好的解决设备各类故障，强大的用户支持队伍和良好的用户满意度是我们的一大优势。

维护计划及承诺一、项目售后服务内容承诺我公司贯彻执行：“诚信正直、成就客户、完善自我、追求卓越”的宗旨，对于已经竣工、验收合格的项目进行质量跟踪服务，本着技术精益求精的精神，向用户奉献一流的技术和一流的维护服务。

我公司如果承接了端拾器项目，将严格遵循标书及合同的规定，在保证期内向业主提供该项目的责任和义务。

在保修期之后，考虑到设备维护的连续性，建议业主与我公司签订维护合同，以确保此系统项目的正常运行所必需的技术支持和管理支持。

二、服务与保证期在项目验收合格之日起，开始进行售后服务工作，包括以下几个方面：１、售后服务期；２、维护人员；３、售后服务项目；４、服务响应时间。

三、售后服务期在项目验收合格之日起，即进入了售后服务期。

售后服务期=质量保证期+质量维护期质量保证期：在质量保证期内，如因质量问题造成的故障，实行免费更换设备、元器件及材料。

第1篇一、引言产妇死亡事件在我国屡见不鲜，这不仅是一个家庭悲剧，更是社会关注的热点问题。

近年来，随着我国法治建设的不断推进，法律援助制度逐渐完善，为弱势群体提供了有力的法律保障。

本文将以一起产妇死亡案例为切入点，探讨法律援助在保护产妇生命权中的作用，以期引起社会对产妇生命权保护的重视。

二、案例背景2019年6月，某市产妇小李（化名）因怀孕32周，在一家私立医院进行剖宫产手术。

手术过程中，小李突发羊水栓塞，经抢救无效死亡。

小李的家属认为，医院在手术过程中存在过错，导致小李死亡，遂向当地法院提起诉讼，要求医院承担赔偿责任。

三、案件经过1. 起诉阶段小李的家属委托律师向法院提起诉讼，要求医院承担以下责任：（1）赔偿小李的死亡赔偿金、丧葬费等经济损失；（2）赔偿小李的家属因精神损害所造成的损失；（3）承担本案的诉讼费用。

2. 调查阶段法院受理案件后，依法委托鉴定机构对小李的死亡原因进行鉴定。

鉴定结果显示，小李的死亡原因是羊水栓塞，与医院手术过程中的过错无关。

3. 庭审阶段庭审过程中，原告律师提出以下观点：（1）医院在手术过程中未采取有效措施，导致小李羊水栓塞，最终死亡；（2）医院存在过错，应承担赔偿责任。

被告医院则认为，手术过程中已尽到救治义务，不存在过错。

4. 裁判结果法院经审理后认为，医院在手术过程中已尽到救治义务，不存在过错，故驳回原告的全部诉讼请求。

四、法律援助介入1. 法律援助申请小李的家属在诉讼过程中，因经济困难，向当地法律援助机构申请法律援助。

2. 法律援助审查法律援助机构对小李的申请进行审查，确认其符合法律援助条件，遂指派律师为其提供法律援助。

3. 律师介入律师接受指派后，全面了解案件情况，收集相关证据，协助小李的家属进行诉讼。

4. 诉讼结果在律师的帮助下，小李的家属成功申请到法律援助，但最终法院仍驳回了原告的诉讼请求。

五、案例分析1. 法律援助在保护产妇生命权中的作用（1）维护产妇权益：法律援助为经济困难的产妇提供法律援助，使其在遭受侵害时，能够得到及时、有效的法律救济。

第1篇一、案件背景2018年某月某日，在某市一家医院，一名产妇在分娩过程中突然坠楼，经抢救无效后死亡。

产妇家属认为医院在护理过程中存在过错，导致产妇坠楼，遂将医院告上法庭。

此案引起了社会广泛关注，成为一起典型的医疗纠纷案件。

二、案件事实产妇李某，因妊娠并发症，被安排在某市某医院进行剖宫产手术。

手术前，医院对其进行了全面的检查，并告知其手术风险。

手术过程中，李某出现意外，医护人员立即进行抢救。

然而，在抢救过程中，李某突然从病床上坠楼，经抢救无效后死亡。

事发后，李某的家属认为医院在护理过程中存在以下过错：1. 医院在手术过程中未对李某进行严密的看护，导致其有机会坠楼。

2. 医院在抢救过程中未采取有效措施，延误了救治时机。

3. 医院在手术前未充分告知李某手术风险，导致其心理压力大，可能影响手术效果。

三、法律分析本案涉及的主要法律问题是医疗责任侵权。

根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“医疗机构及其医务人员应当对医疗活动中可能发生的风险向患者说明，并取得患者的同意。

医疗机构及其医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

”1. 医院是否尽到告知义务根据案件事实，医院在手术前已对李某进行了全面的检查，并告知了手术风险。

因此，医院已尽到告知义务。

2. 医院是否尽到护理义务关于护理义务，根据《医疗机构管理条例》第三十一条规定：“医疗机构应当配备必要的工作人员，对病人进行护理。

”以及《医疗事故处理条例》第六条规定：“医疗机构应当对病人进行必要的护理。

”可见，医院有义务对病人进行必要的护理。

在本案中，李某坠楼的原因尚不明确，但根据医院提供的监控录像，无法证明医护人员在抢救过程中存在明显过错。

因此，法院认为医院已尽到护理义务。

3. 医院是否尽到抢救义务关于抢救义务，根据《医疗机构管理条例》第三十二条规定：“医疗机构应当对病人进行抢救，并采取必要的措施。

”以及《医疗事故处理条例》第七条规定：“医疗机构应当及时采取必要的措施，对病人进行抢救。

第1篇一、案例背景2016年，我国发生了一起令人痛心的法律孕妇双双致死案件。

两位孕妇在孕期遭遇意外，因医疗机构的失误导致双双离世。

此案引起了社会广泛关注，不仅暴露出我国医疗行业的诸多问题，也引发了人们对法律孕妇权益保护的思考。

二、案件经过1. 案件起因2016年3月，张某（化名）怀孕8个月，前往某医院进行检查。

医生在检查中发现胎儿存在发育异常，建议张某进行引产。

张某因不舍胎儿，拒绝引产，坚持保胎。

然而，在保胎过程中，医院未能及时给予张某妥善治疗，导致胎儿发育进一步恶化。

2. 案件发展2016年4月，张某再次前往该医院进行检查。

此时，胎儿已基本停止发育。

医生告知张某，胎儿已无法挽救，建议进行引产。

然而，由于医院在前期保胎过程中存在失误，张某对医院失去了信任，拒绝再次进行引产。

3. 案件高潮2016年5月，张某在家中突然感到腹痛，随后昏迷不醒。

家人立即将其送往附近医院抢救。

然而，由于孕妇的特殊体质，以及医院在救治过程中存在失误，张某最终不幸离世。

与此同时，另一名孕妇李某（化名）也遭遇了类似的悲剧。

李某在怀孕期间，同样因医院失误导致胎儿发育异常。

在经过多次治疗无效后，李某也最终离世。

4. 案件结局在两位孕妇离世后，家属将医院告上法庭，要求医院承担相应责任。

经过审理，法院认定医院在治疗过程中存在重大过失，判决医院赔偿家属相应经济损失。

三、案件反思1. 医疗机构监管不力此案暴露出我国医疗机构监管不力的问题。

在孕妇治疗过程中，医院未能及时发现并处理问题，导致孕妇最终离世。

这反映出我国医疗行业在监管方面存在漏洞。

2. 医疗纠纷处理机制不完善在法律孕妇双双致死案中，家属在维权过程中遇到了诸多困难。

一方面，医疗纠纷处理机制不完善，导致家属难以获得公正的赔偿；另一方面，医疗鉴定机构鉴定程序不规范，导致鉴定结果存在争议。

3. 法律孕妇权益保护不足法律孕妇在孕期遭遇意外时，往往处于弱势地位。

此案反映出我国在法律孕妇权益保护方面存在不足，需要进一步完善相关法律法规。

羊水栓塞-病例分析病例摘要：一女性，25岁，自然破膜，约10min后，出现寒战及呼吸困难，因病情恶化，抢救无效死亡。

尸检发现双肺明显水肿、淤血及出血，部分区域实变，切面红褐色，多数血管内可见数量不等的有形羊水成分，如胎粪、胎脂、角化物及角化细胞等。

病理诊断双肺羊水栓塞，肺水肿。

分析题：1、羊水栓塞的发生机制是什么？2、试分析产妇死亡的原因？参考答案：1、破膜后宫缩将羊水压入胎盘附着处的血窦，或进入破裂的子宫壁静脉窦及破裂的子宫颈内膜血管，经母体子宫静脉进入肺循环，在肺动脉分支和毛细血管内引起羊水栓塞。

2、死亡可能原因是①羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克；②羊水栓塞阻塞肺动脉及羊水内含有血管活性物质引起反射性血管痉挛；③羊水具有凝血致活酶的作用引起DIC。

给自我进行病例分析的同学的一点建议病理学教学上可以根据学校本身的条件实施多元化教学，比如问题为中心的学习（PBL）、临床病例讨论会（CPC）等有机结合起来，会收到较好的效果。

然而培养自学型人才更重要，老师教是为了学生会学，并不是学生当时的成绩有多高。

前面我们也说过，病例分析在病理学学习当中起着非常重要的作用。

尤其在培养学生自我处理问题能力上很有帮助！因此建议大家进行适量的病例分析！下面我就具体的病例分析实施给大家一点建议：1、选择好合适的病例，如果是预习，就选简单的经典的，如果是讲课以后的复习，就要选复杂一些的。

2、不要单干，要几个人一组，比如一个宿舍一组很方便。

3、要自我从病例中找问题，再分析讨论最后找到结果。

讲课以后再进行比对，看有哪些欠缺。

对有疑惑的地方可以向老师解决，也可以发到网络论坛上让大家讨论。

注：讨论越激烈对大家越有帮助。

4、具体实施：如果是预习，先看教材，再选病例，然后找问题，其次分析讨论，最后找到答案。

如果是课后大家可以自由一些，可以根据大家的具体水平来具体操作。

病例分析可能当时不会给大家带来什么，但无形中已经把你培养成了思维缜密的学习者。

孕产妇死亡评审个案分析报告
一、孕产妇死亡概况
孕产妇姓名：年龄：岁孕次产次死亡时间：年月日死亡地点：
死亡时妊娠情况：
1、产前：孕_____周
2、产时：第______产程_____时____分
3、产后：胎儿娩出后天____时____分
计划内外妊娠：1、计划内2、计划外
原死因诊断：1、2、__ _3、_ _ __ 评审后死因诊断：1、2、__ _3、_ _ __ 评审后死因诊断如果与原死因诊断不一致，注明评审后死因诊断的依据：
二、孕产妇死亡原因
根据“十二格表”造成孕产妇死亡的三个最主要原因：
1、2、__ _3、_ _ __ 是否存在就诊延误？是的依据是什么？
是否存在交通延误？是的依据是什么？
是否存在医疗处理延误？是的依据是什么？
三、评审结论：1、可避免2、创造条件可避免3、不可避免
评审依据是什么？
四、建议（根据评审结论提出切实可行的改进建议）。

南宁市马山县20年间孕产妇死亡分析孕产妇死亡率是衡量各地区围产期保健和产科质量的重要指标之一。

为降低死亡率，依法保护妇女儿童健康，提高孕产妇系统管理和产科质量；是妇幼保健始终追求不渝的目的。

本文通过回顾性病例分析，进一步探讨我县孕产妇死亡的防治措施。

1 临床资料1.1 统计方法依据全县各乡镇卫生院常规年报孕产妇死亡数和活产数报表，对所有死亡报告要求统一填写项目，对县级以上医院的死亡病例直接由该院妇产科填写反馈。

对乡镇卫生院死亡病例有疑问者派相关负责人到产妇家或医院进行仔细查询，尽量做到资料完整。

意外死亡病例除外。

1.2 资料来源 1993~2012年20年间南宁市马山县正式户口的育龄妇女，孕产妇死亡共54例，孕产妇活产数共112205例，孕产妇死亡率占48.12/10万(54/112205)。

其中1993~2002年10间孕产妇活产分娩50720例；孕产妇死亡共26例；孕产妇死亡率占51.26/10万（26/50720）。

2003~2012年10年间孕产妇活产分娩61485 例；孕产妇死亡共28例；孕产妇死亡率占 45.53/10万（28/61485）。

前、后10年孕产妇死亡率基本持平。

从以上情况看，我县孕产妇死亡率下降速度缓慢，没有达到预期目标，要降到2015年13.25/10万是相当艰难的。

1.3 孕产妇死亡的社会关系孕产妇住址多为农村、文化程度低、产前检查次数少、计划外生育、住院分娩率低是构成死亡比例增高的重要原因。

54例死亡中居住地：县城2例（3.7%）,农村52例（96.3%）。

文化程度：中学3例（5.6%）,小学45例（83.3%),文盲6例（11.1%）。

生育问题：计划内生育36例（66.7%）计划外生育18例（33.3%）。

孕产次：初产妇12例（22.2%），经产妇42例（77.8%）。

死亡地点：县级及以上医院26例（48.2%），乡镇卫生院5例（9.3%），产妇家中18例（33.2%），转院途中5例（9.3%），1.4 孕产妇死亡的保健情况：产前检查：≥5次者18例（33.3%）,＜5次者14例（25.9%）,从未进行产前检查者22例（40.8%）,住院分娩率：20年间66.31%,前10年42.94%,后10年89.67%。

7例产妇死因分析和护理教训目的分析本组产妇的死因，充分吸取产妇死亡的沉痛教训，努力履行产科护理工作的严肃职责。

方法回顾分析本组死亡产妇的社会学、临床产科学和产科护理学特征，对照文献，归纳其死因和产科护理工作的教训。

结果本组产妇特征：年龄偏小、文化程度偏低、职业状态多为低收入人群、居住地条件较差、孕/产次偏高、人工流产（引产）较频、孕期保健执行差，构成了本组产妇死亡的潜在因素。

产后出血并羊水栓塞、妊娠期高血压疾病、产褥感染构成了本组产妇死亡的主要直接产科原因。

肝病、心脏病构成了本组产妇死亡的间接产科原因。

对照文献，本组产妇于产科护理均存在知识缺乏特征，构成了本组产妇死亡的产科护理学因素。

结论知识缺乏作为产妇死亡的产科护理学因素，给予产科护理工作人员的沉痛教训是：产科健康宣教和心理护理既是育龄妇女和孕产妇对于健康孕育的需求；成功的护理宣教和心理护理又是对孕产妇死亡潜在因素、间接产科原因的有力处理，更是对直接产科原因及恶劣预后最有力的处理和预防；所以还是产科护理工作人员高质量、安全护理孕产妇母儿的前提性和基础性工作；其重要性甚至关系孕产妇母儿的生死。

标签：死亡分析；产妇死因；健康宣教；心理护理产妇的死亡给产妇的家庭和社会造成了不幸，也是产科工作人员的不安和内心的沉痛。

实现优生优育、确保母子平安是社会赋予产科护理人员的严肃责任。

本文从产科护理工作的角度，温习贵州省人民医院产科近7年5个月来不幸发生的全部7例产妇死亡资料，以充分吸取沉痛教训，努力履行产科护理工作的严肃职责。

1资料与方法1.1一般资料本组7例产妇死亡资料均来自贵州省人民医院产科2005年1月～2012年5月住院记录。

1.2方法回顾分析本组死亡产妇的社会学、临床产科学和产科护理学特征，对照文献，归纳其死因和产科护理工作的教训。

2结果2.1社会学特征年龄18～32岁，平均（26.29±4.57）岁。

文化程度：初中4例，占57.14%（4/7），高中1例，占14.29%（1/7），缺如2例，占28.57%（2/7）。