成人重症哮喘管理：ERS/ATS 指南解读
2014-12-29 12:53来源：丁香园作者：maola_527
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重症哮喘患者是哮喘管理中最棘手的人群，最近ERS/ATS 针对重症哮喘患者发表了最新的指南。来自英国伦敦帝国大学国家心肺研究所的Kian Fan Chung 教授及时为我们做了指南的解读。相关内容发表在2015 年1 月的Curr Opin Pulm Med 杂志上。
哮喘是一种复杂的疾病，因为其诱发因素众多，临床表现各异，并且长期预后也不尽相同。造成这一局面主要是由于诊断哮喘是依据患者反复发作喘息的病史，而缺乏一种能够帮助确诊的疾病标志物。
另一个令人困惑的地方是，通过联合使用吸入激素（ICS）和一种支气管扩张剂（通常是长效β受体激动剂，LABA），大多数患者可以有效控制疾病，可仍然有一部分患者的病情无法达到有效控制。
这些病人通常被冠以“严重哮喘”或者“难治性哮喘”，尤其是那些在联合使用了其他的控制药物后，哮喘依旧无法控制的患者。按照哮喘防治全球倡议（GINA）的推荐，这些患者通常都达到第4 或者第5 级药物控制的要求，病情却依然严重。
虽然这类患者只占整个哮喘群体的5%-10%，却消耗了大部分的医疗费用。最近一项对欧洲10 个国家的持续性哮喘患者的研究发现，按照GINA 定义的未控制哮喘患者花费的费用，包括药物治疗的费用，看医生、化验和住院的费用，以及与哮喘相关的生产损失，达到人均2281 欧元，相应的控制良好的患者平均花费只有509 欧元。
很明显，严重哮喘意味着患者的需求没有得到满足。我们不仅仅要让患者通过有效的治疗获益，而且需要对严重哮喘有更一步的认识。
针对重症哮喘的ERS/ATS 专家组
鉴于此，欧洲呼吸病学会（ERS）/ 美国胸科医师协会（ATS）成立了针对成人和儿童重症哮喘患者的专家组，希望更新既往的定义，发现潜在的机制/ 确定重症哮喘的表型，对其概念做纲领性的评述，以及提供治疗的指导。
专家组成员由经过严格训练以及在处理哮喘（尤其是重症哮喘）方面具有丰富经验的专家和科学家组成。这篇指南的目标受众群是呼吸疾病以及过敏领域的专家所面对的重症哮喘患者，包括成人和儿童患者。具体采用的方法是由专家组列出一系列重要的亟待回答的问题。基于最新的可信的系统性综述和最近的随机对照研究，采用建议的评估、开发和评价（GRADE）的方法为每一个问题收集证据，如果无法获得某一个系统性综述，则搜索与之相关的研究。需要强调的是专家组的文献回顾工作截止于2013 年9 月。
这一点很重要，因为可能有新的研究在这个时间点以后发表出来，同样具有推荐的意义，却没有包含在指南中。
目前已经明确的是，尽管哮喘的随机对照研究有数百个之多，然而只有很少的一部分研究是针对重症哮喘的，而这其中的大部分都是关于重症哮喘的临床试验性治疗。专家组因此达成共识，指南中的建议大部分都基于以上的数据，然而在有一些情况下，还要结合现有的数据以及目前认为最好的观点或者最佳的处理。
还有一点需要提醒的是，因为时间限制，并非专家组确定的所有重要问题都得到了解答。专家组所带来的成果就是第一份重症哮喘的国际指南。
重症哮喘的定义
专家组采用实践的方法来定义重症哮喘。患者去专家门诊就诊时，有可能会被判断为“难治性”哮喘，而这些患者仅仅是被认为难以治疗而已。这一问题其实是患者是否真的是哮喘，
定义难治性哮喘的第一步就是推荐患者去哮喘专家那里就诊，接受评估和管理超过3 个月。
从而，按照ERS/ATS 定义的重症哮喘患者就只包括难治性哮喘患者，同时需治疗其并发症，比如严重的鼻窦炎和肥胖。
定义的第二歩就是这样一个问题，究竟是什么原因使得这些患者比轻度哮喘患者病情更重。主要依据患者治疗所需要的控制水平，严重哮喘被定义为需要大剂量吸入激素（ICS）以及其他控制药物（和/ 或全身使用激素）以防止患者进展为“未控制”，或者尽管采用了这些治疗，病情依然处于未控制状态。
这一定义也包括那些进行了充分的试验性治疗后，却因为没有效果而停药的患者。因此，这一定义就涵盖了根据GINA 指南采用第4、5 级治疗策略的患者。
这与创新药物倡议的定义类似，却没有包括世界卫生组织（WHO）所规定的未治疗的重症哮喘患者，其原因往往因为缺乏有效的药物以及无法负担治疗费用，这在许多地方都是一个严重的问题。
ERS/ATS 专家组的目标只是针对难治性严重哮喘患者，以及对现有的治疗药物，包括激素均不敏感的患者。
定义重症哮喘的第3 歩是明确患者的状态属于“控制”还是“未控制”。以下4 个标准中的任何一个都可以用来定义未控制的哮喘：
症状控制不佳，也就是哮喘控制问卷（ACQ）总是在1.5 以上或者哮喘控制测试（ACT）在20 分以下（或者根据国家哮喘教育和预防项目定义的“控制不佳”，或者使用GINA 指南评估患者3 个月以上仍然属于控制不佳）；
频繁的急性发作，频繁意味着即使在全身使用激素的情况下（3 天以上），1 年内出现两次或者以上的发作；
严重的急性发作，定义为在1 年内需要一次以上的住院治疗、入住ICU 或者需要机械通气支持；
气流受限，撤除短效或者长效支气管舒张剂后，患者第一秒用力呼气流量（FEV1）小于80% 预计值，同时存在FEV1/FVC（用力呼吸流量）低于正常值的下限。
这里需要解释一下为什么使用大剂量药物可以控制的哮喘依然被定义为重症哮喘，主要是考虑到远期的风险，包括未来急性发作的风险和长期维持用药带来的副作用。
难治性哮喘患者的评估
在难治性成人哮喘患者的评估中，应该强调第一步是怀疑所谓的难治性患者是否真的患有哮喘。在这一步中应该想到临床上有许多相似的疾病或者因素可以表现为哮喘。在难治性哮喘患者的评估中，应首先询问患者病史、症状以及/ 或者之前检查的结果，而不是在没有特殊指证的情况下进行HRCT（高分辨率CT）的检查，
只有当患者表现不典型时才考虑进行HRCT 的检查（有条件的推荐，证据质量很低）。不典型的表现的包括：痰液分泌过多，肺功能下降过快，CO 弥散降低以及缺乏童年时特异性反应的病史。肺功能检查可以做支气管舒张实验和弥散功能测定，
只有在个别情况下，当患者残存的肺功能允许时，可以进行采用乙酰甲胆碱或者运动激发的支气管激发实验。根据一个单中心的哮喘调查研究发现，30-50% 的严重哮喘患者可以归类到难治性哮喘中。
其次，需要明确患者的相关情况并及时处理。所有难治性哮喘患者都应该考虑是否存在治疗依从性欠佳，以及没有正确掌握吸入药物的技术。发现患者依从性差是很困难的，对每一个患者都应该问一问这个问题。能够加重患者哮喘严重程度的共存疾病包括：
