麻醉期间的液体管理29页PPT

心肺疾病患者
总结词
心肺疾病患者在麻醉期间需要特别注意液体管理，以避免对心肺功能造成不良影响。
详细描述
对于心肺疾病患者，麻醉期间的液体管理尤为重要。应根据患者的具体情况，限制液体的输入 量，避免过多的液体对心肺功能造成负担。同时，应密切监测患者的呼吸、心率等指标，及时 发现并处理任何异常情况。
老年患者和儿童
通过合理的液体补充，可以增加循环血量，提高血压和 心输出量，保证重要脏器的血液灌注，从而维持循环系 统的稳定。
防止肾功能损害
麻醉期间由于多种原因可能导致肾脏负担加重， 如低血压、低灌注、药物影响等。因此，防止肾 功能损害也是麻醉期间液体管理的重要考虑因素。
适当的液体补充可以维持肾脏的血液灌注，减轻 肾脏负担，从而降低肾功能损害的风险。同时， 对于已经存在肾功能不全的患者，应更加谨慎地 进行液体管理，避免过度补液。
晶体液
生理盐水
生理盐水是最常用的晶体液，主要用 于补充等渗的损失，维持细胞外液的 容量和渗透压。
林格氏液
平衡晶体液
平衡晶体液是一种含有多种电解质和 少量葡萄糖的溶液，其成分与细胞外 液相似，可用于纠正电解质紊乱和维 持酸碱平衡。
林格氏液是一种含有电解质和少量葡 萄糖的溶液，可用于补充血容量和维 持酸碱平衡。
环超负荷或不足的情况。
研究进展与未来方向
01 近年来，关于麻醉期间的液体管理研究不断深入， 新型的补液策略和药物如血管收缩剂、人工胶体 液等逐渐应用于临床实践。
02 未来研究方向包括优化麻醉期间的补液方案，提 高补液效果和安全性，减少并发症的发生，以及 探索更加智能化、个性化的补液管理系统。
02 同时，还需要加强临床实践与基础研究的结合， 深入探讨麻醉期间液体管理的机制和影响因素， 为临床实践提供更加科学和有效的指导。

保证手术视野清晰
提高患者术后恢复质量
适当的液体管理有助于控制术中出血，保 持手术视野清晰，从而有利于手术操作。
良好的液体管理可以降低术后并发症的风 险，促进患者快速康复，提高术后恢复质 量。
02
麻醉期间的生理变化
循环系统的变化
01
02
03
循环血量减少
麻醉过程中，由于血管扩 张和血浆外渗，循环血量 减少，可能导致血压下降 。
血液保护技术
采用血液回收、血液稀释和血液保护药物等方法，减少手术过程中 的失血和输血需求。
临床研究进展
大量研究表明，麻醉期间的液体管理对于手术患者的预后具有重要影响。
针对不同手术类型和患者特点，开展了一系列临床研究，以探讨最佳的液体管理方 案。
针对高风险手术患者，如心血管手术、器官移植等，液体管理策略的优化尤为重要 。
电解质和酸碱平衡紊乱
麻醉期间，肾脏对酸碱平衡和电解质 的调节能力可能受到影响，导致电解 质和酸碱平衡紊乱。
细胞外液和电解质平衡的变化
细胞外液扩张
麻醉期间，细胞外液扩张可能导 致中心静脉压升高，影响血液循
环。
电解质紊乱
麻醉过程中，由于细胞外液扩张和 肾脏功能的变化，可能导致电解质 紊乱，如低钾血症、低钠血症等。
压。
对于血容量不足的患者，应快 速补充晶体液和胶体液，如生 理盐水、林格氏液或人工胶体
液。
对于出血或严重创伤患者，需 输注红细胞、血浆或冷沉淀物
等血液制品。
注意控制输液量，避免过量补 液引起心肺功能不全或水中毒
。
特殊情况的处理
01
对于严重心脏疾病患者 ，应谨慎补液，避免加 重心脏负担。
02
对于肾功能不全患者， 需控制输液量和种类， 避免加重肾脏负担。

目前临床已不用于扩容，仅用于纠正低蛋白血症 中分子（D70）扩容；低分子（D40）改善微循 环；过量易引起低蛋白血症和出血倾向
有扩容和渗透性利尿作用，有过敏反应
血浆停留时间长，有组织蓄积性和剂量限制
1nm
分子量
等张晶体液
部分扩充血管内和血管外间隙
等张胶体液
主要扩充血管内间隙
晶体液
优点
缺点
l 细胞外间隙扩容剂 l 可以平衡电解质成分 l 具有缓冲效能 l 快速排除体外 l 维持尿量 l 价格低廉
血容量回归
分娩后的48h
临产后CO变化更大
• 每次子宫收缩，可增加CO 20%~30%
• CO在产后最初阶段达峰值，可 超出产前值80%~100%
妊娠期泌尿系统改变
孕酮和子宫增大 产生的机械性压迫
泌尿 系统
心排量增加
•BUN、Cre、UA的清除率均升高 •肾血流增加75%、GFR增加50% •肾小管对Na+的重吸收：过滤Na+ 负荷显著增加；仰卧位时可使Na+ 排泄下降60％ •液体及容积的平衡涉及有关激素如 抗利尿激素、醛固酮的上升及血浆 蛋白的下降
血管活性药物
Ø 去氧肾上腺素 、甲氧明
• α1-激动效应→全身血管阻力↑→BP↑ • 迷走神经反射性兴奋→HR↓ • 高浓度甲氧明具有阻断β受体作用 • 去氧肾上腺素预防割宫产低血压的发生安全、有效， • 同时可降低产妇恶心、呕吐的发生率，且不会引起
胎儿酸血症
• 血管活性药可以减轻产妇低血压，但对胎儿不利 --减少子宫血流量 --导致胎儿酸中毒 --导致胎儿缺氧
量骤减→BP↓↓ • 子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏→心脏负荷加重
母体-胎盘-胎儿单位

产妇低血压的预防和治疗
改变体位
左侧卧位、头低脚高位、头高脚高位
血管活性药物
麻黄碱、去氧肾上腺素、甲氧明等
容量治疗
▲ 晶体液 ▲ 胶体液
➢ 改变体位
• 左侧卧位，左倾20°～25° • 作用有限，因人而异 • 是防治剖宫产手术中低血压的重要手段
血管活性药物
➢ 麻黄碱
• α-激动效应→全身血管阻力↑→BP↑ • β-激动效应→心输出量和心率↑ • 易通过胎盘，并通过β-激动效应刺激胎儿代谢，可 • 能会造成胎儿PH值下降，出现代谢性酸中毒
产科麻醉容量治疗
主要目标：维持足够的组织灌注！！！
✓ 维持正常血容量及血液动力学稳定 ✓ 改善微循环 ✓ 防止/减缓血液高凝，预防血栓风险 ✓ 术中大失血后循环的缓冲作用
产科麻醉常用扩容液
液体种类
葡萄糖液
晶
林格液
体
液
乳酸纳林格液
白蛋白
胶 右旋糖酐 体 液
明胶
羟乙基淀粉
特点及功能
补充水分、供给热量、不能扩容 含NaCl、KCl、CaCl2、Cl含量高，过量致高氯血 症，外周水肿 电解质浓度接近细胞外液，但可导致外周水肿
全身浮肿，心慌气短一天以重度妊高征合并心衰入院， 手术前禁食3h
• 查体：HR130bpm, RR40bpm，面罩吸氧8L/min，SpO2
90%， 血压因无合适袖带未测量。强迫半卧位
• 母亲与胎儿安全兼顾，在剖宫产中应用血管活性药进 行产妇低血压的防治并不是最佳治疗方案
• 美国ASA推荐用容量治疗替代血管活性药物
麻醉容量治疗的目标
• 提供每日基础液体需要量 • 维持正常的血容量和血液动力学稳定 • 补偿细胞间质和细胞内的液体流失 • 改善微循环 • 维持适当的血浆胶体渗透压 • 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 • 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 • 保证足够的氧运输 • 促进利尿

Hb ?
低ScvO2
CO对 PLR 或RFL有响应 ?
SVV ?
CO是否合适 ?
低血压、少尿、 ALI/ARDS、容量过多
肺水肿？
缩血管
SEPSIS
强心
利尿
ALI/ARDS
后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用
资料仅供参考，实际情况实际分析
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一些患者CVP无论多少对液体治疗 均无反应
25% 45% 82% 100%
60 50 40
Number of Pt
total
30 20 10 0 cvp 0-5 cvp 6-10 cvp 11-15 cvp 16-20
res non res
mmHg Bafaqeeh & Magder ATS 2004
如何看待CVP？
测量？ 数值 波形 下腔静脉直径

SVV
机械通气吸气相
100m l
胸腔内压 肺静脉毛细血管内大量血 液被挤压入左心室
肺静脉 毛细血 肺静脉毛细血管 管被挤压，使 被挤压，使得肺 得肺血管阻力 血管阻力 PVR立 PVR立刻上升 刻上升
左心室血量增多，导 致此时 SV 立刻上升
病例



出血性休克病人 HR：140bpm，ABP：80/50mmHg左右 CVP：16cmH2O，尿量：20ml/hr 大剂量去甲肾上腺素维持中 下一步该怎么做？
临床使用SVV指南

通过胸部X线片了解肺部 情况，如肺水肿、胸腔积 液等
B超检查
利用超声技术观察心脏、 血管及腹腔脏器等，以评 估体液分布及脏器功能
CT或MRI检查
对于复杂病例，可采用CT 或MRI等高级影像学技术 ，更准确地了解病人体内 液体分布及脏器功能状态
03 常见危重病症液体管பைடு நூலகம்策略
休克患者补液策略
快速补液
定期检测凝血功能指标，如血小板计数、凝血酶原时间等，及时发 现异常并处理。
06 总结回顾与展望未来发展趋势
关键知识点总结回顾
危重病人液体管理的重要性
液体管理的基本原则
维持血容量、电解质平衡，确保组织器官 灌注。
根据病情、生理需求和液体平衡原则进行 补液。
常用补液途径及优缺点
液体管理过程中的并发症预防与处理
02
03
04
血常规检查
通过血红蛋白、红细胞比容等 指标判断病人是否存在贫血或
血液浓缩
电解质检查
监测钠、钾、氯等离子浓度， 以了解体内电解质平衡情况
血气分析
通过动脉血气分析了解病人的 酸碱平衡及呼吸功能
肾功能检查
监测尿素氮、肌酐等指标，以 评估肾脏功能及排泄能力
影像学检查技术应用
01
02
03
X线检查
调整补液速度
03
根据患者的心肺功能及液体需求，调整补液速度，避免过快导
致心肺负担加重。
心功能不全患者补液技巧
控制补液总量
心功能不全患者心脏泵血功能减弱，应严格控制补液总量，避免 加重心脏负担。
选择合适的液体类型
优先选择胶体溶液或等渗晶体溶液，以增加血浆胶体渗透压，减 少组织水肿。
调整补液速度
根据患者的心率、血压及中心静脉压等指标，调整补液速度，确 保心脏能够承受。

（3）肾损害：肾浓缩功能下降，多尿，碱中毒 长期低钾 -肾单位硬化、间质纤维化 生长激素分泌减少
低钾血症
脱水纠正前不出现 低钾： 脱水—血液浓缩 酸中毒—钾从细 胞内移向细胞外 尿少—钾排出相 对少
补液后易出现低钾： 补液—血液稀释 酸中毒被纠正--钾从细 胞外移向细胞内 随尿量增加—钾被排出 体外 输入大量葡萄糖—合成 糖原需钾参与 腹泻—继续丢失
脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代 谢产物堆积。
代谢性酸中毒
正常 PH: 7.35-7.45
PH＜7.40酸中毒 PH>7.40碱中毒
2. 代谢性酸中毒分度
正常 轻度 中度 重度
HCO3- mmol/L 22-27 13-18 9-13 ﹤9
CO2CP vol％ 40-60 30-40 20-30 ﹤20
血浆 间质液
新生儿 78
6 37
35
1岁
70
5 25
40
2-14岁 65
5 20
40
成人 55-60
5 10-15
40-45
二、水代谢旺盛
１.年龄越小，需水量越多。 小儿每日需水量与热量消耗成正比
２.年龄越小，水的出入量越多。 婴儿水交换率（1/2）较成人（1/7）快3～4
倍 ３.年龄越小，消化道内液体交换越快。
代谢性酸中毒
3. 临床特点
轻度：症状不明显，仅呼吸稍快。 重度：
精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷； 呼吸深快， 呼气凉； 呼出气有酮味； 口唇樱红； 恶心，呕吐。
水与电解质平衡失调
脱水 代谢性酸中毒 低钾血症 低钙、低镁血症
低钾血症
血清K+<3.5mmol/L （3.5-5.5 mmol/L） 1.原因：

尿尿量量500 出出血血？？
ml
ppt课件
24
常用的液体种类
晶体液：RL 胶体液：白蛋白、羟乙基淀粉、
明胶、右旋糖酐、缩合 葡萄糖 晶、胶复合液
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25
扩容效果
指在血管内的停留时间和存留量。
主要由分子量和代谢速度决定。 临床需要不同扩容效果的制剂。
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大量输注平衡液的问题
组织灌注状态评估
精神状态
尿量、脉搏波
外周静脉充盈、毛细血管充盈
皮肤温度、中心温度
酸碱平衡状态、胃粘膜内pH值
混合静脉血氧饱和度
氧递送 CO ·CaO2
血清乳酸
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扩容的目标
Hb ≥ 8-10 gm% HCT ≥ 25-30 %
CVP < 15 cmH2O BP波动 ≤ 20% 尿量 ≥ 1 ml/kg.h 白蛋白 > 25gm/L 血浆 K+ Na+ Cl- Ca++ Mg++ 正常 防止负荷过度
中手术: 6ml/kg/h 大手术: 10ml/kg/h
＋ ＋ ＋ ? 4ml/kg/h×10 ×4=160ml
4ml/kg/h×10 ×6=240ml
10ml/kg/h×10 ×4=400ml
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40
例：10公斤患儿，禁食6h，大手术(巨结肠)， 手术时间4小时，术中液体需要量
补液速度
40+240×1/2 +麻醉扩容5ml/kg
急性诱导期高容量填充 是对急性超容量血液稀释的修正 针对诱导期生理性脱水和麻醉后有效循环

麻醉期间液体疗法
几乎所有的手术麻醉病人，都应该开放 静脉输液通路，既可及时输液以维持有 效的循环容量，又便于使用静脉麻醉药， 麻醉辅助药及急救药物。
麻醉期间输液的掌握直接关系到病人术 中的安全，术后的恢复，经历了输等渗 盐水，等渗糖水，平衡液，胶体液时代 变迁。
术中宜予以输晶体液还是输胶体液，一 直存在争议。
细胞外液容量过多：输液过多，创 面吸水过多，检测：尿素氮，血红 蛋白，血细胞比积。
(二)、浓度失调
血清钠浓度可以反映体液渗透浓度
低钠：小于13５mmol/L，低容量低钠血 症，如呕吐、瘘管、引流、腹泻。用电 解质含量较多液体，不用利尿药。
正常容量低钠血症：用等渗含钠液，不 用利尿药。
高容量低钠血症：用5%NaCl液和利尿药 高钠：Na+>145mmol/L，见于摄水量不足，
成人血容量约60-65ml/kg,其中15%分布于动脉， 85%分布于静脉系统。
体内水分布具有三个差别，年龄、性别、代谢 差别，在计算液体量时应予以考虑。
由于细胞膜通渗性（由钾钠泵控制）的限制， 细胞内液和细胞间液的成分相差悬殊（见表一）
但是阳离子总和与阴离子总和相等，并且保持 渗透压的平衡和酸碱平衡，是构成机体内环境 稳定的重要条件
有
蛋
总
Na+
K+
Ca++
Mg++
和
Cl-
HCO3-
HPOபைடு நூலகம்-
SO4-
机
白
酸
质
血清（血浆）
142
5
5
3
155
104
27
2
细胞外液
145
4

说明他们在学校所学的有关液体管理的知识不够
术 生前 理因性素：术机不前体 感禁代 蒸食谢 发水所 的的消 水影耗响的水量 是影这说国在是 影是是提影以强 是影影不国晶国麻提是麻在影影影先是以响种明内如维响保维倡响晶调开响响感内体内醉倡维醉如响响响抽维3人 策 我 有 何 持人 证 持 以 人 体 晶展 体 体 蒸 有 派 有 期 以 持 期 何 体 人 体 血 持倍体略们很补组 体生组“体液体 麻液液发很：很间“组间补液体液保组量体的作少充织 体命织诱体维液 醉液液的少主少液诱织液充液体液存织的液主为一的良 液体良导液持（ 期体体水一张一体导良体的体液体，良晶平要老部问好 平征好期平为补 间平平部完部管期好管问平平平然好体衡问师分题灌 衡平灌高衡主充 治衡衡分全分理高灌理题衡衡衡后灌液的题，学上注 的稳注容的，生 疗的的学用学的容注的上的的的再注补相是对者，的 相的的量相补理 工相相者晶者重量的重，相相相开的充关可这采也基关基基填关充性作关关采体采要填基要也关关关始基抽因操个用有础 因础础充因代脱 的因因用液用性充础性有因因因快础出素作问麻下素”素谢水 基素素麻，麻”下素素素速的性题醉列为消） 础醉强醉为列补血不理全观基耗和 全调全基观液量强解程点础的胶 程晶程础点不使之的水体 使体使的之足用争液分液 用液用液争缩体和（ 缩价缩体血管不填 血廉血管管理感充 管，管理药模蒸血 药无药模物式发管 物过物式的的扩 的敏的策水张 策反策略后 略应略的 ，空 可间 同） 时各 补充10细ml胞/kg内输外注液，利尿，保护肾功能等优点
异丙酚强烈的扩血管作用，导致麻醉诱导后相对有效循环血容量不足
影响人体体液平衡的相关因素
病理性：凡能引起患者水、电解质紊乱的 疾病如消化道梗阻、尿崩症等
医源性：为治疗高血压、心脏病所使用的 利尿降压药，为进行肠道准备所使用的泻 药等，都会造成体液的进一步丢失