病案内容目录表

江苏省2015年病历书写规范出院病历排序一、病历内容目录表二、住院病案首页及住院证三、住院病历或入院记录四、病程记录（按页数次序顺排）1、术前小结2、术前讨论记录3、手术审批书（手术报审记录）4、手术知情同意书、授权委托书、委托双方有效身份证明复印件5、麻醉知情同意书6、麻醉术前访视记录7、手术安全核查记录8、手术清点记录9、麻醉记录（或待产记录）10、手术记录（或产时记录）11、麻醉术后访视记录12、术后病程记录（或产后记录）五、出院记录或24小时内入出院记录六、死亡记录或24小时内入院死亡记录七、疑难病例讨论记录八、死亡病例讨论记录九、输血治疗知情同意书（按页数次序顺排）十、特殊检查知情同意书（按页数次序顺排）十一、特殊治疗知情同意书（按页数次序顺排）十二、、会诊记录（按页数次序顺排）十三、病危（重）通知书十四、患者知情同意、沟通记录、授权委托书十五、辅助检查报告单1、病理资料（按日期先后顺序排）2、血、尿、粪常规检验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）3、临床化学、免疫、微生物及其他检验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）4、医学影像检查资料（按分类及日期先后顺排）5、其他检查资料十六、、体温单（按页数次序倒排）十七、长期医嘱单（按页数次序倒排）十八、临时医嘱单（按页数次序倒排）十九、病危（病重）患者护理记录（按页数次序倒排）二十、ICU记录单、各类监测记录单（按页数次序倒排）二十一、特殊治疗记录单（按页数次序倒排）二十二、死亡患者的门诊病历。

病历排列顺序及病历概述病历排列顺序1，门诊病历排列顺序（1）病历首页。

（2）病历副页（续页）。

（3）各科检查报告。

（4）各科治疗记录单。

2，住院期间病历资料排列顺序（1）体温单。

（2）医嘱记录单。

（3）入院记录与入院病历。

（4）诊断分析及诊疗计划。

（5）病程记录。

（6）转科记录。

（7）手术记录（包括麻醉记录，手术报告，手术后病程记录）。

（8）特殊病情治疗记录。

（9）会诊记录。

(10)X线检查报告单。

（11）病理检查报告单（包括尸检报告单）。

（12）特殊检查报告单。

（13）检验记录单。

（14）检验报告单。

（15）中医处方记录单。

（16）护理记录单（包括护理计划和特护记录）。

（17）病历首页（包括住院证）。

（18）门诊病历。

（19）上次住院病历。

（20）院外医疗资料及有关证明。

3，出院后的病案资料排列次序①住院目录页（在本院2次以上住院者用）。

②病历首页（包括住院证）。

③死亡者死亡报告单。

④入院记录和入院病历。

⑤同住院期间病历资料之（4）～（16）排序。

⑥医嘱记录。

⑦体温单。

⑧其它。

⑨门诊病历（限编号系统的集中管理制，分开管理制者分开排存）。

住院期间病历概述住院期间病历包括完整住院病历和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、术前小结与术后记录、手术记录、出院记录、死亡记录、病历首页、再次入院病历等。

此外，因相同的病再次住院可书写再入院病历。

住院病历住院病历是医师为住院病人所写病历。

应当在病人入院当日完成。

格式与内容见附录：住院病历和表格式住院病历入院记录入院记录为完整住院病历的简要形式，要求在入院24小时内完成，由高年资住院医师书写。

其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录。

病程记录病程记录是指病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。

病程记录内容要真实，记录要及时，有分析判断，要全面系统，重点突出，前后连贯。

根据病情可一日一记，急重病人随时记录，较轻病人可2～3日记一次，但不可间隔过长，也不可记成流水帐。

第七章护理病历书写要求护理病历是护理文件的重要组成部分。

包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单等。

护理病历书写应遵循以下原则：1. 符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。

2. 书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

3. 书写内容应与其他病历资料相一致，避免矛盾。

4. 护理文件均可采用表格式。

5. 使用电子病历应按电子病历规范要求。

第一节体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。

其书写要求如下：1. 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。

2. 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：2010-01-01）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如03-01）,其余只填写日期。

3. 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写至14天为止。

若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

例：“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。

4. 患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写：按24小时制，用中文书写，精确到分钟。

转入时间由接受科室填写，如“转入二十时三十分”；死亡时间应当以“死亡X时x分”的方式表达。

5. 一般患者每天14:00测体温、脉搏1次。

新入院患者每天测量体温、脉搏2次（6：00~14:00），连续3天；体温在39℃（口腔温度）以上者，每4小时测量1次；体温在38.9~38℃者，每日测量4次；体温在37.9~37.5℃者，每日测量3次（6:00~14:00~18:00）至正常。

病案管理制度目录病历(案）工作制度3ﻩ病案室（科）工作流程4ﻩ建立住院新病案制度ﻩ５病历交接、保管制度5ﻩ病案收集制度...........................................................................................................................６厦门巿第二医院科室病历交接登记单 . (6)病案整理制度 (6)出院病历完成核对清单 (7)病案归档上架制度....................................................................................................................８病案保存制度. (8)病案库房防护管理制度 (8)病案库温湿度监测记录表 (9)病案保护及信息安全制度 (9)病案库房定期安全检查表 (10)病案室应急预案及处置流程 (11)病案服务管理制度、规范及程序 ........................................................................................... 1３病历复印制度.. (14)厦门市第二医院病历复印申请书15ﻩ厦门市第二医院病历复印须知 ................................................................................................... 1６厦门市第二医院病历复印流程图 . (17)病历复印登记制度ﻩ１8住院病历复印登记本 (19)病案借阅归还管理制度 .......................................................................................................... 1９厦门市第二医院病案借阅流程图 ............................................................................................... ２0病案示踪卡................................................................................................................................... 2１病案借阅、归还登记本 ............................................................................................................... 2１回避与保护患者隐私的规范与措施21ﻩ电子病历回退制度 (22)病历书写培训制度2ﻩ２病案管理员外出学习、培训制度ﻩ２3病案室进修学习完成情况登记表2ﻩ３病历质量全程监控、评价、反馈制度24ﻩ病历(案)工作制度一、严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范管理病历(案）。

住院病案首页附页填写说明一、首页附页增加内容：临床路径管理，疑难危重病例，距上一次住本院的时间，输液输血反应，压疮跌倒或坠床和物理约束等护理不良事件记录，是否入住重症监护，肿瘤分期，医院感染，抗菌药物使用，择期手术，麻醉(ASA)分级，手术风险(NNIS)分级等内容。

二、增加的附页内容大多为选择项，只需要在□内填写数字即可。

三、如未做特殊说明，记录的时间段为本次住院的全部时间总和。

发生的事件亦为本次住院时间段内发生的事件。

如住院期间物理性约束总时间。

“住院期间是否使用物理约束”选择“2.否”即终止。

选择“1.是”时，必须填写“约束总时间、约束方式、约束工具、约束原因”。

“约束方式□ 1.一处 2.两处 3.三处 4.其他。

约束工具□ 1.软式管 2.硬式管 3.背心 4.老人椅 5.约束带 6.其他约束原因□ 1.认知障碍 2.可能跌倒 3.行为紊乱 4.治疗需要 5.躁动6.医疗限制7.其他”分别作为可选择项。

四、临床路径管理：是否实施□ 1.是 2.否是否完成□ 1.是 2.否是否变异□ 1.是2.否。

均在□填写数字1或2。

如“是否完成”选择“1.是”，即终止。

选择了“2.否”，要填写“退出原因”。

退出原因在□选择数字。

“1.患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2.患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4.其他”做为可选择项，但“4.其他”后面要手工填写内容。

如“是否变异”选择“2.否”，即终止。

选择了“1.是”，要填写“变异原因”。

变异原因要在□选择数字。

“1.检验受理时间受限。

2.休息日不能进行手术。

3.临床诊断与病理诊断不相符。

4.治疗过程中对治疗方案依从性差。

5.其他”做为可选择项，但“5.其他”后面要手工填写内容。

五、“疑难病例、危重病例”只需要在□选择 1.是 2.否六、“距上一次住本院的时间”需要在□选择。

“ 0.第一次住本院 1.当天 2.2-15天 3.16-31天 4.＞31天”做为可选择项。

1、新版尾页支费代码及证明
2、支费名目分类基础框架
3、新版尾页支费名目分类代码表（西医版）
5、《调理服务代价》与尾页费用名目对于应目录
调理服务代价目录主要部分（阐明部分略）
财务分类：A 登记；B 床位；C 诊查；D 查看；E 治疗；F 照顾护士；G 脚术；H化验；I 其余
费用分类
1、概括调理服务类
注：1、1202-1217（抢救、吸氧、注射、浑创缝合、换药、雾化吸进、鼻饲管置管、胃肠减压、洗胃、物理落温、坐
浴、热热干敷、引流管浑洗、灌肠、导尿、肛管排气）
2、1106-1108（救护车、与温、空调）
2、诊疗类
3、治疗类
4、病愈类
5、中医类
注：41-48（中医中治、骨伤、针刺、炙法、推拿疗法、肛肠、特殊疗法、概括）
6、西药类
7、中药类
8、血液战血液制品类
药品类（含血液制品）省里不统一编码，国标码暂时很罕见医院使用，各院自止设定.
9、耗材类
耗材类暂时国家战省里均不统计一编码，据相识，省物价局准备制定统一编码，现各院使用的为自编码，新会计制度仅央供能单独体现耗材类费用，正在挨印的出院病人费用单中仍按旧的模式，要对于百般耗材细分统计，仍需各院自止设定.
10、其余类（已能纳进以上科脚法费用.）。

住院病历基本质量管理检查要点一、住院病历文件签名明细：所有签名的医务人员均有执业资质，执业地点均已变更在本院。

二、主要医疗文件的基本要求：出科病历缺陷反馈整改率≥95%三、常见共性的重大缺陷问题：1.择期无菌手术预防性感染滥用抗菌素2.泌尿科与妇科医患沟通单记录格式不同3.一类的三、四级手术主任医师审批后、医务科、院长又审批4.妇科宫·腹腔镜联合探查术的手术记录是由第一助手（主治医师）写的，无手术者签名审核5.妇科宫·腹腔镜联合探查术的手术者执业地点不在本院6.7.诊断名称简化、门诊、住院首页、病程录、各种记录单不一致8.诊断名称写英文缩写字母四、1、2、共同缺陷：1、共同雷同的病历部分——①体格检查记录、术前讨论记录中除去主管医生汇报病史部分的发言记录②术后三线抗菌药物联合使用超过3天③Ⅱ级护理出院2、辅助检查报告单影响病历真实性——①患者血型都是“O”型②肾功能等大多数生化指标雷同③检验单送检、检测、报告时间为同一天④超声、胸透报告无手写签名病历书写有雷同影响真实性住院收治标准降低入院诊断名称不规范出入院、术前术后、病理诊断不相符既往史、个人史、家族史体格检查部分主任查房内容术前小结术前小结检验数据医患沟通记录术后记录术后病程录术后主任查房录超声心电报告时间晚于大病历完成时间X线胸透报告无手写签名胸透报告字迹模糊或签名不能认读术前小结中凝血四项结果与报告不同病程录与医嘱不符合有医嘱无报告有不合理的多余检查遗漏必要的检查无术前讨论记录无手术审批表。