普乐镇卫生院境影响登记表

建设项目环境影响报告表
（送审版）
项目名称：xx健民医院项目
建设单位（盖章）：
国家环境保护部制
《建设项目环境影响报告表》编制说明
《建设项目环境影响报告表》由具有从事环境评价工作资质的单位编制。

1、项目名称——指项目立项批复时的名称，应不超过30个字（两个英文字段作一个汉字）。

2、建设地点——指项目所在地详细地址，公路、铁路应填写起止地点。

3、行业类别——按国标填写。

4、总投资——指项目投资总额。

5、主要环境保护目标——指项目区周围一定范围内集中居民住宅区、学校、医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等，应尽可能给出保护目标、性质、规模和距厂界距离等。

6、结论与建议——给出本项目清洁生产、达标排放和总量控制的分析结论，确定污染防治措施的有效性，说明本项目对环境造成的影响，给出建设项目环境可行性的明确结论。

同时提出减少环境影响的其他建议。

7、预审意见——由行业主管部门填写答复意见，无主管部门项目，可不填。

8、审批意见——由负责审批该项目的环境保护行政主管部门批复。

建设项目基本情况
建设项目所在地自然环境社会环境简况
环境质量现状。

建设项目环境影响报告表项目名称： _________________ 医院__________建设单位（盖章）： _________ 医院__________编制日期：2014年06月国家环境保护部制《建设项目环境影响报告表》编制说明《建设项目环境影响报告表》由具有从事环境影响评价工作资质的单位编制。

1项目名称一一指项目立项批复时的名称，应不超过30个字（两个英文字段作一个汉字）o2、建设地点一一指项目所在地详细地址，公路、铁路应填写起止地点。

3、行业类别——按国标填写。

4、总投资指项目投资总额。

5、主要环境保护目标一一指项目区周围一定围集中居民住宅区、学校、医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等，应尽可能给出保护目标、性质、规模和距厂界距离等。

6、结论与建议一一给出本项目清洁生产、达标排放和总量控制的分析结论，确定污染防治措施的有效性，说明本项目对环境造成的影响，给出建设项目环境可行性的明确结论。

同时提出减少环境影响的其他建议。

7、预审意见一一由行业主管部门填写答复意见，无主管部门项目，可不填。

8审批意见一一由负责审批该项目的环境保护行政主管部门批复。

附表:建设项目环境保护审批登记表附图：附图1地理位置图附图2:周边关系示意图附图3:平面布置图附图4:规划图附件：附件1委托书附件2:医疗机构执业许可证附件3:租房合同附件4:医疗废物处置合同附件5:放射卫生许可证附件6:医疗废物转移联单附件7:类比监测报告附件8:省环境保护行业污染治理资质证书表一、建设项目基本情况二、工程容及建设规模1项目容和规模项目占地面积440m2,建筑面积2200m2，为一栋五层建筑，设有妇科、产科、口腔科、科、泌尿外科、耳鼻喉科、医学检验科、医学影像科等诊疗科目，项目配套建设给排水工程、盆栽绿化、污水处理设施、医废暂存间等配套设施。

项目医务人员共有32人，在项目就餐，但不在项目住宿。

项目年运营365天，每天接待门诊人员约为30人，项目主要建设容情况一览见下表。

建设项目环境影响报告表
（报批本）
项目名称：XXX县XXX中心卫生院业务楼扩建
建设单位(盖章)：XXX县XXX中心卫生院
编制日期：2012年8月
环境保护部制
四川省环境保护厅印
《建设项目环境影响报告表》编制说明
《建设项目环境影响报告表》由具有从事环境影响评价工作资质的单位编制。

1.项目名称——指项目立项批复时的名称，应不超过30个字（两个英文字段作一个汉字）。

2.建设地点——指项目所在地详细地址，公路、铁路应填写起止地点。

3.行业类别——按国标填写。

4.总投资——指项目投资总额。

5.主要环境保护目标——指项目区周围一定范围内集中居民住宅区、学校、医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等，应尽可能给出保护目标、性质、规模和距厂界距离等。

6.结论与建议——给出本项目清洁生产、达标排放和总量控制的分析结论，确定污染防治措施的有效性，说明本项目对环境造成的影响，给出建设项目环境可行性的明确结论。

同时提出减少环境影响的其它建议。

7.预审意见——由行业主管部门填写答复意见，无主管部门项目，可不填。

8.审批意见——由负责审批该项目的环境保护行政主管部门批
复。

建设项目基本情况（表一）
建设项目所在地自然环境社会环境简况(表二)
环境质量状况（表三）
评价适用标准(表4)
建设项目工程分析（表五）
项目主要污染物产生及预计排放情况（表六）
环境影响分析（表七）。

建设项目环境影响评估登记表【模板】一、项目基本情况1. 项目名称：2. 项目所在地：3. 建设单位：4. 建设规模：5. 建设内容：二、环境影响评价工作基本要求1. 根据国家有关法律法规，项目进行环境影响评价的必要性和可行性分析。

2. 评价内容应覆盖项目的各个环节，包括前期调查、勘察设计、施工及运营等阶段。

3. 对主要环境影响因素进行分析与评价，包括大气、水污染、土壤污染、噪声、生态等方面。

4. 评价过程中应充分听取相关部门和公众意见。

三、环境影响评价报告编制范围与内容1. 前期调查阶段：- 调查对象：项目建设所在地及周边环境- 调查内容：自然环境、生态环境、气象气候、社会经济等方面2. 勘察设计阶段：- 设计内容：建筑设计、供排水设计、供电设计、交通设计等- 设计要求：符合相关法规标准，具备节能减排、环保要求3. 施工阶段：- 施工环境保护：建设期噪声、周边空气质量管理- 建设工程清单：包括拆除、移植、绿化等4. 运营阶段：- 主要污染物排放情况- 生产工艺及环境管理措施- 废弃物处理与利用情况四、环境影响评价报告编制机构选择1. 评价报告编制单位要具备相关资质和经验。

2. 编制单位可根据项目特点选择专业的环境评价机构。

3. 编制过程中需与建设单位、相关部门及公众及时沟通。

五、附件清单1. 相关项目申报材料2. 前期调查报告3. 勘察设计报告4. 施工图纸及工程清单5. 运营期排放及环境管理方案以上为《建设项目环境影响评估登记表》的模板内容，具体编制时请根据项目情况进行调整和补充。

核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称
填表人联系电话
项目联系人联系电话
填报单位全名称
填报单位公章
年月日国家环境保护部监制
填表说明
1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。

2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。

一、项目概况
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）
三、放射源
注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。

四、射线装置
五、废弃物
注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。

2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或
Bq/kg，或Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。

六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）
七、审批。