中医内科学-咳嗽(本科十三五教材)

2.饮食不节
因嗜好烟酒等辛温燥烈之品，熏灼肺胃，酿生痰热；或因过食肥甘厚味，伤及脾 胃，痰浊内生；或因平素脾失健运，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚为痰 浊，痰邪干肺，肺气上逆，乃生咳嗽。
3.情志内伤
情志不遂，郁怒伤肝，肝气郁结，失于条达，气机不畅，日久气郁化火，因肝脉 布胁而上注于肺，故气火循经犯肺，发为咳嗽。
西医学中的急性气管-支气管炎、慢性支气管炎、咳嗽 变异型哮喘等以咳嗽为主要症状的疾病均属于本病范畴， 可参照本节辨证论治。
春秋战国时期，《黄帝内经》已经对咳嗽的病因、病机、 证候分类和治疗列有专篇的论述。
如《素问·咳论》对咳嗽病因的认识，提到：“皮毛者， 肺之合也；皮毛先受邪气，邪气以从其合也。
其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合 邪，因而客之，则为肺咳”；“五脏分外感咳嗽和内伤咳嗽两大类。外 感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑 功能失调，内邪干肺。不论邪从外而入，或自 内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆而致咳 嗽。
1.外感淫邪
外感六淫之邪，从口鼻或皮毛而入，侵袭肺系，郁闭肺气，肺失宣肃，而致肺气 上逆作声，咳吐痰液。多因起居不慎、气候失常、冷暖失宜，或过度疲劳，正气 不足，以致肺的卫外功能减退或失调，邪从外而入，内舍于肺导致咳嗽。正如 《河间六书·咳嗽论》所言：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳。”风 为六淫之首，易夹其他外邪侵袭人体，因此外感咳嗽常以风为先导，表现为风寒、 风热、风燥等相合为病，但以风寒袭肺者居多。如《景岳全书·咳嗽》所云： “六气皆令人咳，风寒为主。”
明·王纶在《明医杂著·咳嗽》中提出咳嗽的治法须分新久虚 实。清·叶天士则阐明了咳嗽的基本规律和治疗原则，如《临 证指南医案·咳嗽》云：“咳为气逆，嗽为有痰。
内伤外感之因甚多。
确不离乎肺脏为患也。若因于风者，辛平解之；因于寒者， 辛温散之；因于暑者，为熏蒸之气，清肃必伤，当与微辛微 凉……”以上关于咳嗽论述等，至今仍对临床具有较大的参 考价值。
说明外邪犯肺和其他脏腑功能失调、内邪干肺均可导致 咳嗽。
咳嗽不只限于肺，也不离乎肺，根据咳嗽的症状，将其 划分为五脏之咳：肺咳、肝咳、心咳、脾咳、肾咳，六 腑之咳：
胃咳、大肠咳、小肠咳、胆咳、膀胱咳、三焦咳，为咳 嗽的辨证奠定了理论基础。
后世医家对咳嗽病证的病因、证治等作出了进一步的阐 发。
金元时期张子和在《儒门事亲·嗽分六气毋拘以寒》中 指出：“后人见是言，断嗽为寒，更不参较他篇。
2.由外感引发者，多起病急、病程短，常伴恶寒发热等表证；由外感反复发作或 其他脏腑功能失调引发者，多病程较长，可伴喘及其他脏腑失调的症状。
咳嗽按时间分为三类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽﹤3周，亚 急性咳嗽为3～8周，慢性咳嗽﹥8周。肺部影像学、肺功能、诱导痰细胞学检查 等有助于进一步明确本病的诊断。
内伤咳嗽属邪实与正虚并见，多是宿疾，起病较为缓慢，咳嗽病史较长，伴有其 他脏腑病证，属邪实正虚，标实为主者，病理因素以痰、火为主，痰有寒热之别， 火有虚实之分。痰火可互为因果，痰可郁久而化火，火能炼液灼津为痰。本虚为 主者，有肺虚、脾虚等区分。
图4-2咳嗽病因病机演变图
咳嗽虽有外感、内伤之分，但互为因果，可相互为病。外感咳嗽迁延不愈，伤及 肺气，更易反复感邪，咳嗽频作，肺脏日益耗伤，可成内伤咳嗽，若夹湿夹燥， 病势更为缠绵，难以痊愈。
诚如《医学三字经·咳嗽》所言：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满。只 受得本脏之正气，受不得外来之客气。客气干之，则呛而咳矣。亦只受得脏腑之 清气，受不得脏腑之病气。病气干之，亦呛而咳矣。肺体属金，譬若钟然，一外 一内，皆所以撞之使鸣也。”提示咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病 理反应。
本病的病变部位在肺，涉及肝、脾、肾等多个脏腑。外感或内伤导致肺气失于宣 发、肃降时，均会使肺气上逆而引起咳嗽。明·张介宾指出：“咳症虽多，无非 肺病。”因此咳嗽的病变主脏在肺。肺与肝既有经络相连，又有五行相克的内在 联系，如肝郁化火，木火偏旺或金不制木，木火刑金，则气火上逆犯肺为咳。
脾与肺有五行相生的内在联系，脾为肺之母，如饮食不节，内伤于脾，脾失运化， 痰浊内生，上渍犯肺，则肺失宣肃，肺气上逆而咳。肺为气之主，肾为气之根， 肺司呼吸，肾主纳气，且有五行相生的关系，因此久咳肺虚，金不生水，则肺病 及肾，肾虚气逆犯肺而咳嗽。
外感咳嗽属邪实，多是新病，常常在不慎受凉后突然发生，伴随有鼻塞流涕、恶 寒发热、全身酸痛等症状，属于实证，病理因素以风、寒、暑、湿、燥、火为主， 多表现为风寒、风热、风燥相合为病。
4.肺脏自病
肺系疾病反复迁延不愈，伤阴耗气，肺主气司呼吸功能失常，以致肃降无权，肺 气上逆。
咳嗽的主要病机为邪犯于肺，肺失宣肃，肺气上逆作咳。因肺主气，司呼吸，开 窍于鼻，外合皮毛，内为五脏六腑之华盖，其气贯百脉而通他脏。由于肺体清虚， 不耐寒热，故称为娇脏，易受内外之邪侵袭而致病。肺脏为祛邪外出，以致肺气 上逆，冲激声门而发为咳嗽。
岂知六气皆能嗽人？若谓咳止为寒邪，何以岁火太过， 炎暑流行，肺金受邪，民病咳嗽。”补充了既往仅以寒 邪为外感致病之因的不足。
明·张介宾在《景岳全书·咳嗽》中指出：“以余观之， 则咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内 伤，而尽之矣。”
据此执简驭繁地将咳嗽分为外感和内伤两大类，至今仍 为临床所遵循。
内伤咳嗽，肺虚卫外不固，更易感受外邪，侵袭肺脏而致咳嗽加重。外感咳嗽， 大多预后良好，但若反复罹患或调治失当，则可能会转变为内伤咳嗽。内伤咳嗽 若治疗不彻底或迁延难愈，日久则导致肺脾肾等脏腑亏虚，痰浊、水饮、气滞、 血瘀互结而演变成肺胀，预后相对较差。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
1.咳而有声，或伴咳痰。
咳 嗽
目 录
【病因病机】 【诊断与鉴别诊断】 【辨证论治】 【辨治备要】 【临床要点】 【预防调护】 【小结、名医经验及文献摘录】
咳嗽是以发出咳声或伴有咳痰为主症的一种肺系病证。
它既是肺系疾病中的一个症状，又是独立的一种疾患。
有声无痰为咳，有痰无声为嗽，临床上多表现为痰声并 见，难以截然分开，故以咳嗽并称。