脱贫攻坚行政村普查表

第三次全国农业普查 行政村普查表表 号： 604表公民应依法履行如实申报调查项目的义务，调查的原始资料不向任何单位和个人提供。

制表机关：国家统计局国务院农业普查办公室 文 号： 国统字〔2016〕108号 有效期至：2017年12月____________省（区、市）_______________市（地、州、盟）________________县（市、区、旗）_________________乡（镇、街道）__________________村（居委会） 地址代码 □□□□□□— □□□ — □□□C001 行政村类型 □ 1.村委会 2.居委会 3.具有村级行政管理职能的机构 C002 地形地貌 □ 1.平原 2.丘陵 3.山区C003 是否2014年建档立卡贫困村 □ 1.否 2.国定 3.省定 4.市定（如果选1，跳填C006） C004 是否脱贫摘帽村 □ 1.是 2.否 C005 确定建档立卡贫困村的农民人均纯收入标准______________元 C006 是否少数民族聚居村 □ 1.是 2.否 C007 是否中国传统村落 □ 1.是 2.否 C008 是否全国特色景观旅游名村 □ 1.是 2.否C009 进村主要道路路面状况 □ 1.水泥 2.柏油 3.沙石 4.砖、石板 5.其他 C010 村内主要道路路面状况 □ 1.水泥 2.柏油 3.沙石 4.砖、石板 5.其他 C011 村内主要道路修建主要资金来源 □ 1.政府 2.村集体 3.村民自筹 4.其他 C012 村内主要道路是否有路灯 □ 1.是 2.否C013 生活垃圾是否集中处理 □ 1.是 2.否 （如果选2，跳填C015） C014 生活垃圾集中处理主要资金来源 □ 1.政府 2.村集体 3.村民自筹 4.其他 C015 生活污水是否经过集中处理 □ 1.是 2.否 （如果选2，跳填C017） C016 生活污水排污设施主要资金来源 □ 1.政府 2.村集体 3.村民自筹 4.其他 C017 是否有畜禽集中养殖区 □ 1.是 2.否 （如果选2，跳填C019） C018 集中养殖区是否有畜禽粪便无害化处理设施 □ 1.是 2.否 C019 是否通公共交通 □ 1.是 2.否 C020 是否有电子商务配送站点 □ 1.是 2.否普查员（签字）：_________________ 普查指导员（签字）：_____________联系电话：______________________ 联系电话：______________________日期：_______年_____月_____日日期：_______年_____月_____日。

第三次全国农业普查 行政村普查表表 号： 604表公民应依法履行如实申报调查项目的义务，调查的原始资料不向任何单位和个人提供。

制表机关：国家统计局国务院农业普查办公室 文 号： 国统字〔2016〕108号 有效期至：2017年12月____________省（区、市）_______________市（地、州、盟）________________县（市、区、旗）_________________乡（镇、街道）__________________村（居委会） 地址代码 □□□□□□— □□□ — □□□C001 行政村类型 □ 1.村委会 2.居委会 3.具有村级行政管理职能的机构 C002 地形地貌 □ 1.平原 2.丘陵 3.山区C003 是否2014年建档立卡贫困村 □ 1.否 2.国定 3.省定 4.市定（如果选1，跳填C006） C004 是否脱贫摘帽村 □ 1.是 2.否 C005 确定建档立卡贫困村的农民人均纯收入标准______________元 C006 是否少数民族聚居村 □ 1.是 2.否 C007 是否中国传统村落 □ 1.是 2.否 C008 是否全国特色景观旅游名村 □ 1.是 2.否C009 进村主要道路路面状况 □ 1.水泥 2.柏油 3.沙石 4.砖、石板 5.其他 C010 村内主要道路路面状况 □ 1.水泥 2.柏油 3.沙石 4.砖、石板 5.其他 C011 村内主要道路修建主要资金来源 □ 1.政府 2.村集体 3.村民自筹 4.其他 C012 村内主要道路是否有路灯 □ 1.是 2.否C013 生活垃圾是否集中处理 □ 1.是 2.否 （如果选2，跳填C015） C014 生活垃圾集中处理主要资金来源 □ 1.政府 2.村集体 3.村民自筹 4.其他 C015 生活污水是否经过集中处理 □ 1.是 2.否 （如果选2，跳填C017） C016 生活污水排污设施主要资金来源 □ 1.政府 2.村集体 3.村民自筹 4.其他 C017 是否有畜禽集中养殖区 □ 1.是 2.否 （如果选2，跳填C019） C018 集中养殖区是否有畜禽粪便无害化处理设施 □ 1.是 2.否 C019 是否通公共交通 □ 1.是 2.否 C020 是否有电子商务配送站点 □ 1.是 2.否普查员（签字）：_________________ 普查指导员（签字）：_____________联系电话：______________________ 联系电话：______________________日期：_______年_____月_____日日期：_______年_____月_____日。

附件2县2018年贫困退出市级核查基本数据和“三率一度”情况汇总表附件3县（市区）贫困退出市级核查发现的问题清单填报人：联系电话：时间：组长签字：附件4县（市区）贫困退出市级核查贫困户入户调查表附件5县（市区）贫困退出市级核查非贫困户入户调查表附件62018年度贫困村出列市级核查表________县市区乡镇村附件7贫困户入户调查问卷调查地点：县乡镇村组时间：年月日调查员：户主姓名：1、您家户籍人口人，建档立卡人，其中16岁以下未成年人人，具有劳动能力人，其中常年在外打工人。

2、您家评为贫困户的时间年，致贫原因，脱贫年度。

3、您家收入主要来源是家庭经营费用支出元，家庭人均纯收入是元。

4、家里吃的粮食够吗？，家里缺不缺衣服？，饮水是否困难（安全）？5、您家有没有自己的房子？如“有”，住房是否安全？。

如没有，现居住的房子是谁的（子女的、亲戚朋友的、租房住）。

6、家中有义务教育阶段的学生享受了哪些扶持政策，是否有辍学或厌学在家的学生？。

原因是。

7、家庭成员是否都参加了新农合？。

新农合保险费是怎么交的（自己全额负担、政府全额补贴、自己交一部分和政府补贴一部分）。

你家有没有大病或严重慢性病病人，如有，今年有没有人住院治疗过？，出院时报账在县域内是不是一站式结算。

住院治疗共花费元，实际报销元，自费部分承担元，在县域内报销比例。

8、如获得易地扶贫或危房改造项目支持，安置（改造）房面积，政府补贴元，家里负担（自筹部分）元，家里负担的资金从哪来。

是否住进安置（改造）房，如没有入住，原因是。

9、您家在产业和就业上获得哪些帮扶措施。

10、您家帮扶责任人是谁？到您家的次数。

是否有联系电话？。

给了您什么帮助。

对帮扶(扶贫)工作是否认可。

11、脱贫验收人员是否上门验收。

是否进行了公示，本人是否认可脱贫。

12、您认为您组里还有谁符合条件没有纳入扶贫对象？如有实地核实。

调查人员作出判断：受访户脱贫退出程序是否规范，是否是错退？非建档立卡户调查问卷调查地点：县乡镇村组时间：年月日调查员：户主姓名：1、您家户籍人口人，收入主要来源人均纯收入元2、您家吃的粮食够吗？，吃水是否困难，家里缺不缺衣服，3、住房是否安全。

扶贫统计监测调查表指标解释调查对象：该行政村的村长、书记、文书或者其他对村庄情况非常了解的村干部。

(1) 请调查员仔细填写封面上被调查村所属省、县、乡镇的名称及相应代码，以及调查日期等。

(2) 被访问者姓名及代码,填写被访问者的姓名及其职务代码。

本部分主要是了解行政村的地势、民族、人口等一些基本情况。

A01 地势（单选项）指调查村的地势，分为山区、丘陵、平原。

A02 革命老区（单选项，不选视为否）指在第二次国内革命战争时期和解放战争时期，在中国共产党领导下，成立的革命根据地。

根据调查户村的历史情况划分。

A03 少数民族聚居村（单选项，不选视为否）指由县人民政府认定的少数民族村。

A04 是否列入整村推进的贫困村（单选项，选否请跳答A09，不选视为否）指调查村是否被列入2001-2020年整村推进贫困村名单。

A05 实施整村推进情况（单选项）划分为依据实施、正在实施和尚未实施三种情况。

A06 有多少个自然村实施了整村推进（只有整村推进项目是以自然村为单位开展的地区需要填本指标。

A07、A08与此要求相同。

大于等于0，整数）指已经实施了整村推进的自然村个数。

A07 有多少个自然村正在实施了整村推进（大于等于0，整数）指正在实施整村推进的自然村个数。

A08 有多少个自然村实施了整村推进（大于等于0，整数）指尚未实施整村推进的自然村个数。

A09 是否遭遇严重自然灾害（选否请跳答A11）严重自然灾害指当年造成全村农业生产减产到达正常年景的3成以上或有大规模生命、财产损失的灾害。

A10 遭受哪种自然灾害（必选项，多选项）包括“1旱灾 2水灾 3病虫害 4冷冻灾害 5干热风灾 6动物疫情 7泥石流 8地震”八类，以及其他类型的灾害（注明）。

A11 全村有几个自然村或村民小组（必填项，大于等于1，整数）A12 全村总户数（必填项，大于1，整数）指行政村农村居民的总户数。

包括户口不在本地而在本地居住一年及以上的住户；不包括虽有本地户口，但举家外出谋生一年以上的住户。

问卷编码:___________ 2023年巩固脱贫成果后评估调查表
（村表）
有选项的问题，只填序号，不填序号后的文字内容，答案为多个选项或多项文字内容的，中间请用顿号分隔，需说明的请文字说明。

A1. 调查地点：_______省_______县（区）________乡（镇）________行政村
A2. 行政村代码：____________
A3. 行政村属性：[1]脱贫村[2]其他村（若不为[1]，跳过A4）
A4. 出列年份：年（填写4位数）
A5. 地形地貌（单选）：[1]山区[2]丘陵[3]平原[4]其它（请文字说明）
A6. 调查员1姓名：___________；联系电话:____________
调查员2姓名:____________；联系电话:____________
A7. 访谈开始时间：月日时分
访谈结束时间：月日时分
B.行政村基本情况（请村支书回答）
B.被调查人姓名：；职务：；联系电话：
C.防返贫监测（请第一书记或村支书回答）
C.被调查人姓名：；职务：；联系电话：
D.住房保障情况（请村支书或第一书记回答）
E.饮水安全保障情况（请村支书或第一书记回答）
F.产业情况（请村支书或第一书记回答）
G.就业情况（请村支书或第一书记回答）
H.义务教育（请校长或老师回答，如果本村没有小学，请村支书回答）
I.基本医疗（请村医回答，如没有村医请村支书回答）
J.驻村帮扶情况（请村支书单独回答，第一书记和驻村干部回避）
K.驻村工作队情况（请驻村第一书记单独回答，村支书回避,如无第一书记，请驻村工作队长回答）
L.扶贫项目资产后续管理（请村支书或第一书记回答）。

脱贫攻坚蹲点督导贫困村调查表乡镇村时间：2016年月日脱贫攻坚蹲点督导贫困户调查问卷开江县乡（镇）村被调查者姓名一、家庭基本情况1.您家有几口人？□1人□2人□3人□4人□5人以上2.您家有生产就业一批人，易地扶贫搬迁一批人，政策兜底一批人，医疗救助一批人，灾后重建一批人，教育资助解困一批人。

3.您家属于哪一类建档立卡贫困户？□五保贫困户□低保贫困户□一般贫困户。

4.您家劳动力是什么文化程度？（可多选）□未上学□小学□初中□高中及以上。

5.您家是2016年脱贫对象吗？□是□不是。

6.您家有人参加了养老保险。

7.您家有几人在外打工？□无□1人□2人□3人□4人以上8.如有人在外打工，每年大约多长时间？□临时性□半年左右□大半年□全年在外二、家庭收入、“两不愁、三保障”等情况9.您家2015年总收入大约元，2016年预计收入达到元，其中：种植业收入元，养殖业收入元，打工收入元，政府补贴元，其他收入元。

您家2016年预计生产经营性支出元。

10. 您家的口粮够吃吗？□够吃□基本够吃□不够吃。

主要品种是。

11.您家四季是否有衣穿？□有□没有。

12. 您家房子是什么结构的？□钢筋水泥房□砖瓦房□木板房□茅草房□危房□其他：。

住房是否安全？□是□不是。

是否有修建或改造计划？□是□否。

补助资金有万元。

13. 您家有人参加了新型农村合作医疗，有人参加了大病保险。

14.您家义务教育阶段的孩子都上学吗？□都上学□有失学辍学。

失学辍学原因是。

15. 您家吃的是什么水？（可多选）□自来水□深井水□蓄水水□地表水□其他：。

一般情况下，您家全年有多长时间缺少饮用水？□不缺□1个月以下□2个月左右□3个月以上。

如果到远处打水，步行往返需要多少时间？□30分钟左右□1个小时左右□2个小时以上16.您家是否通电？□通□不通。

不通原因是。

17.您家有电话吗？□有□无。

信号是否稳定？□稳定□不稳定。

18.您家是否安装宽带？□有□无19.您家能收看到电视吗？□能□不能。