易地扶贫搬迁入户调查核实表

帮扶贫单位盖章：
乡镇人民政府盖章：
年月日
备注：该表由结对帮扶人员具体 负责协调填 写完成； 现住房 情况图包括全 屯现况照
片，旧房正面照片，侧立面照片，照片作为附件归档。
超过 80 平方米且人均住房建筑面积丌超过 25 平方米执行。
现有住房情况 现有住房面积约
平方米。住房结构
（1.砖混结构、2.木瓦结构）
缴纳保证金情况 享受危房改造情况
是否已缴纳保证金：是（ ）否（ ）。 是否已享受危改资金：是（ ）否（ ），201 年，享受金额
万元。
旧房拆除情况 是否同意入住移民安置房后两年左右内拆除现有旧房：同意（ ）丌同意（ ）。
已经购买有土地计划建 房的④丌认真配 合核实调查的意 愿搬迁户一经核 实数据不实际丌 相符
的⑤搬迁入住后丌同意拆除旧房和对原宅基地进行复垦的）
□3 人户/70m2，□4 人户/90m2，□5 人及 5 人以上户/110m2。
搬迁年份
年，安置地点：
，住房建筑面积约
平方米。
建档立卡贫困户严格按照人均住房建筑面积丌超过 25 平方米、自建房户均宅基地占地面积丌
拆房奖励费用使用 情况
每人自筹资金为 0.25 万元
所缴纳的保证金使 用情况
是否同意：将奖励拆除旧房的 2 万元资金用于办理房产证及上税等费用；搬 迁入住两年左右内丌能及时拆除旧房和复垦原宅基地的，用于委托村委代为拆除 旧房和复垦（剩余部分退还户主）：同意（ ）丌同意（ ）。
是否同意所有搬迁人员按照每人自筹 0.25 万元的政策执行：同意（ ）丌同意 （ ）。
是否同意将所缴纳的保证金列入每人自筹资金 0.25 万元的费用中（多还少补）： 同意（ ）丌同意（ ）。

扶贫领域政策落实问题线索入户核查登记表(1-4)
乡镇(街道） 线索 户主姓名 人员 政治面貌
基本 家庭人口数 情况 家庭住址
发改委：(易地扶贫搬迁-个人信息线索核查)
线索编号：
身份证号
联系方式
单位职务
集中安置 □
搬迁时间
搬迁方式 分散安置 □
空置房安置□
1.是否为建档立卡贫困户:是□ 否□；建档立卡贫困人口数 人；
具体情况：姓名
单位
职务
；
8、其他问题：
;
交办问题：
;
核查 情况 综合 （突 出五 个要 素）
经查：
线索反映情况是否属实
属实的线索内容
核查 是否数据录 结论 入错误
是□ 否□
是否违反政策规定
是否涉嫌违规违纪违法问题 移送纪检监察机关
核查组长、成员签入错误类型及 条数 违反□
2.是否享受过农村危房改造政策：是□ 否□；
3.是否享受过水库移民政策：是□ 否□；
4.家庭成员中原住房状况:无房□ 危房□ 安全住房□；
5.原住房面积：
㎡，搬迁房屋面积：
㎡；
搬迁 6.家庭经济、财产状况：家庭年收入
元，
情况
核查 是否有高价值财物（□是□否），具体包括：
;
;
7、直系亲属（父母、配偶、子女）（是□ 否□）有财政供养人员或村干部，
不违反□
是□
否□
核查日期：
被核查人员签字：

入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。

调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。

3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。

7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。

2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。

3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。

8。

工资性（务工）收入（元） 生产经营性收入（元） 财产性收入（元）
转移性收入（元）
62000 15700
四、收入情况
计划生育金（元） 低保金（元） 五保金（元）
养老保险金（元）
退休金（元） 生态补偿金（元） 其他转移性收入（元） 生产经营性支出（元）
680 228 6亩）
务工企业名称或务工内容
联系电话
务工人员姓名
所在省
所在市
截止目前（信息采集时间）当年务工情况
所在县
所在乡
当年务工时间 5.5
务工企业名称或务工内容 服务业
联系电话
2
三、致贫原因
主要致贫原因(单选): √因病□因残□因学 □因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足 其他致贫原因(最多选两项): □因病□因残□因学 □因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术√缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
0
林地面积（亩）
30
退耕还林面积(亩)
0
林果面积（亩）
30
牧草地面积（亩）
0
水面面积（亩）
0
五、生产生活条件
是否通生产用电
否
与村主干路距离（公里） 入户路类型
住房面积（平方米） 是否通生活用电 饮水是否困难
0 沙石路
80 是 否
饮水是否安全
是
主要燃料类型
是否加入农民专业合作社
有无卫生厕所 是否危房户
养殖数量（头、只等） 2 16
出租周期（月）
流转时间（年）
流转时间（年）
生产基本情况表 亩产（公斤） 17 167
出栏数量（头、只等） 2 10
单价（元/公斤） 20 2

xx显xx乡（镇）xx村“十三五”易地扶贫搬迁摸底调查明细表
家庭 户主姓名 人口 是否建 档立卡 贫困人 拟安置方式 迁出地址 拟迁入地址 拟实施 资金筹措 年度 方式 搬迁户可腾 搬迁户可 具备复垦 退宅基地附 退出或流 1集中安置，包括行政村内就近集中安置，新建移民村集中安置，依托小城镇、产业园区、乡村旅游区安置，特困人员集中供养。 2.分散安置类，包括投亲靠友、自主搬迁等 资金筹措方式为：中央预算投资、通过承接专项建设基金注入项目资本金、农户自筹、承接低息贷款。
中供养。

档案目录1、农户申请书；2、入户调查登记表（附调查图片）；3、搬迁协议和旧房拆除协议；4、审批表；5、公示材料及图片（村民小组评议记录，村委复核记录，村委公示底稿及图片，镇级复议记录，镇级公示底稿及图片、镇级复核情况报告）；6、户主及家庭成员与旧住房合影照片（旧房拆旧中、复垦后照片）；7、委托书（搬迁对象不能亲自参与办理手续需出具委托书）；8、入户调查工作图片；9、户主身份证复印件及户口簿复印件；10、贫困户登记卡（非贫困户不需要）；11、走访记录；12、劳动力就业（培训）后续扶持台账（附就业证明材料）；13、后续扶持“一户一策”计划书；14、社会保障情况；15、宅基地复垦、土地流转措施；16、分房摇号确认表；17、迁出地资源（农村土地承包经营权证、林权证、宅基地使用权证复印件，若无证件的则由所在村委出具相关证明）；18、非贫困户交纳资金票据。

建档人（责任人）：审核人（责任领导）：贵州省易地扶贫搬迁申请书乡（镇）人民政府（街道办事处）：本人，身份证号，性别，年龄岁，家住市（州）县（市、区、特区）乡（镇）村组，现有家庭人口人，其中：劳动力人，联系电话。

由于我村（组）地处偏远，生态环境恶劣，生产生活条件艰苦。

为改变恶劣生存环境，尽快脱贫致富，本人及全家成员自愿申请参加易地扶贫搬迁，并遵守易地扶贫搬迁有关政策规定，愿意通过自己辛勤努力，脱贫致富。

请予批准！附：家庭人口状况表申请人（签名并盖手印）年月日纳雍县易地扶贫搬迁入户调查表户主姓名：身份证：民族电话：家庭住址：镇村组（自然村寨）调查时间：调查人(签字)：被调查人(签字):附件2：贵州省易地扶贫搬迁及旧房拆除协议甲方：乡（镇）人民政府（街道办事处）乙方：（搬迁户户主)身份证号： ,联系电话：根据国家发展和改革委员会、国务院扶贫开发领导小组办公室、财政部、国土资源部、中国人民银行《关于印发“十三五”时期易地扶贫搬迁工作方案的通知》（发改地区〔2015〕2769号）精神，本着自愿、平等、公开原则，经甲乙双方共同协商，就甲、乙双方搬迁安置、旧房拆除等事宜达成如下协议：一、乙方现居住在县（市、区、特区）乡（镇）村组，住房建筑总面积平方米，宅基地面积平方米；核定搬迁人口人；承包土地亩（其中水田亩，旱地亩，自留地亩）、林地亩（以土地承包证数据为准）。

模拟问卷调研点类型A.安置点B.脱贫村C.其他村1是否易地搬迁户？A.是B.否2.您家是否属于大中型安置区的搬迁户？A.是B.否3.现在家里收入的主要来源是什么？A.外出务工B.发展产业C.其他（请文字说明）4.有几人在安置区附近的产业园工作？5.您迁出地的土地怎么处理的？A.自己继续种B.流转出去了C.摞荒了D.其他（请文字说明）6.安置区是否有社区居民委员会？A.有B.没有C.不知道7.您现在归安置区居委会管，还是迁出地村委会管？A.居委会管B.村委会管C.两边都管，分什么事8.您是否可以在安置区办理户籍、低保等事项手续？A.需要回迁出地办理B.在安置区就能办理C.两头都能办理D.分什么事，要两头跑E.其他（请文字说明）9.安置区是否有党组织？A,是B.否 C.不知道10.您的户籍是否迁到了搬迁点？A.是B.否I1安置住房是否办理了不动产登记（房产证）？A,已办理，拿到房产证了B.正在办理中C.还没办理12.家里的孩子是否能与当地的孩子一样在附近学校就读？A.是B.否C.不知道D.其他（请文字说明）13.在附近的医院（诊所）看病，与当地居民相比费用上有无差别？A.没有差别B.费用略高C.有优待优惠措施D.不知道E.其他（请文字说明）14.低保金是城镇标准还是农村标准？A.城镇标准B.农村标准C.不知道15.特困（五保）补贴是城镇标准还是农村标准？A.城镇标准B.农村标准C.不知道16.您家是否需要交纳水电费？A,一直都不交B.攻坚期内不用交，现在交C.一直交，政府有补贴D.一直交，政府没补贴E.其他（请文字说明）17.您家是否需要交纳物业管理费？A,一直都不专B.攻坚期内不用交，现在交C.一直交，政府有补贴D.一直交，政府没补贴E.其他（请文字说明）18.您家水电费、物业管理费要交纳多少钱（元/年）19.您认为搬过来之后，生产生活还存在哪方面的问题？（多选）A.产业发展B.务工就业C.看病报销D.孩子上学E.安置点房屋质量F.社区治理G.其他（请文字说明）调查户类型A.脱贫不稳定户B.其他脱贫户1被访者姓名：2,与户主关系：A.本人B.配偶C.子女E.其他（请输入文本说明）3.联系电话：4.调研开始时间：5.调研结束时间：（一）户主基本情况1户主姓名：6.户主性别：7.户主民族：8.户主文化程度：A.文盲或半文盲B.小学D.高中E.大专9.户主身份证号码：10家庭联系电话（二）2023年家庭人口情况1家庭户籍人口数？2.共同生活人口数（吃住在一起或有密切经济联系的人口数）？3.其中，60周岁及以上人数？4.劳动力人数（16到60周岁，除学生外有劳动能力的人数）？5.丧失劳动能力人数（16到60周岁，因病因残丧失劳动力）？6.义务教育阶段人口数（6-15周岁）7.学前教育阶段人口数（3-5周岁）8.残疾（含精神病）人数：9.脱贫时间最后是哪一年脱贫的？（三）“两不愁”情况1现在吃坂穿衣还有没有问题？A,没有B.有问题D.父母C.初中F.本科及以上2.家庭饮用水来源A.自来水B.山泉水C.井水D.沟塘河等地表水E.窖水F.其他3.日常饮水安全有没有问题？A.没有问题B.水平不高C.有问题（四）“三保障”情况1现住房以前有没有做过安全鉴定？（若农户不清楚需进一步核实）A.有B.没有C.不知道2.现在房子是否安全？A.是B.否3.今年以来，有没有义务教育阶段的孩子辍学？（年龄范围：一般为6至15周岁）A.有B,没有4.2023年家里人是否都有城乡居民基本医疗保险（含大病医疗保险）？A.是B.否5.现在参保个人缴费部分政府有没有财政补贴？（单选）A.全部补贴B.部分补贴C.没有补贴D.不知道6.现在家里有没有患重病大病的人？A.有B.无7.现在家里有没有慢性病病人？A.有B.无8.您所在的村有没有村卫生室和村医？A.有B,没有（五）社会保障1去年家里几人有低保？2.今年几人有低保？3.如果低保人数减少，是什么原因？4.去年家里有几人参加了基本养老保险（新农保）？5.今年有几人参加了基本养老保险（新农保）？6.如果参加农村养老保险的人数减少，是什么原因？7.家里人参加养老保险是政府代缴还是自己付费？A.政府代缴B.自己付费C.其他（请文字说明）8.您家是不是特困（五保）户？A.是B.否（六）产业帮扶政策1脱贫攻坚期内得到了哪些帮扶措施？（多选）A.无B.产业资金奖补C.免费种苗畜禽、化肥等D.合作社（龙头企业）带动E.资金入股分红F,消费帮扶G.其他（请文字说明）2.打脱贫攻坚期内政府帮助发展了哪些产业项目（多选）A.无B.种植业C.养殖业D.林果业E.加工业F.服务业G.休闲农业与乡村旅游H.其他3.如果有产业项目，现在经营得怎么样？A.产业发展较好，收益较高B.产业刚起步，刚开始有收益C产业还在干，收益一般D.产业已失败4.今年以来，有没有得到新的产业帮扶措施？A.有B.没有C.不知道5.今年有没有出现卖难问题？A.有B.没有C.不知道（七）2023年就业帮扶政策1家里常年（半年以上）务工有几人？6.你当前状态是？A.省外务工B.省内县外务工C.县内乡外务工D.乡内务工7.参与岗位？A.其中，从事生态护林员、草管员等公益岗位B.其中，从事护路员、保洁员等公C其中，在扶贫车间务工4.您家共有几人次参加过就业培训？（取值范围为0-300）5.您家有几人通过政府组织外出务工？（此处“外出务工”指乡外务工）（八）2023年就业帮扶政策1家里常年（半年以上）务工有几人？2.你当前状态是？A.省外务工B.省内县外务工C.县内乡外务工D.乡内务工3.参与岗位？A.其中，从事生态护林员、草管员等公益岗位B.其中，从事护路员、保洁员等公C.其中，在扶贫车间务工4.您家共有几人次参加过就业培训？5.您家有几人通过政府组织外出务工？（此处“外出务工”指乡外务工）（九）扶贫小额信贷1您家是否愿意借扶贫小额信贷？A.是B.否（十）人居环境1您家有卫生厕所吗？A.有B,没有2.村里有垃圾收集点吗？A.有B.没有3.家里的垃圾平时怎么处理？A.统一拿到垃圾收集点B.一家一个垃圾桶，有专车上门收集运走C.随便扔D.焚烧E.其他（请文字说明）4.家里或所在的村有污水处理设施吗？A.有B.没有。

3、是否享受过水库移民政策：是□ 否□；
4、家庭成员原住房状况：无房□ 危房□ 安全住房□；危房等级；C级□ D级□；
危房 5、原住房面积：
㎡，改造后房屋面积：
㎡；
改造 6、家庭经济、财产状况：家庭年收入
情况 核查
是否有高价值（□是 □否），具体包括：
元，
；
7、直系新属（父母、配偶、子女）（是□ 否□）有财政供养人员或村干部，分别 是：
被核查人员签字:
姓名：
单位：
职务：
；
8、其他问题：
；
交办问题：
；
核查 情况 综合 （突 出五 个要 素）
经查：
线索反映情况是否属实
属实的线索内容
核查 是否数据录入错误
是□ 否□
结论
是否建反政策规定
是否涉嫌建规违纪违法问题移适纪检监 察机关
核查组长、成员签字：
核查日期：
属实□ 部分属实□ 不属实□
数据录入错误类型及条数 违反□ 不违反□ 是□ 否□
扶贫领域政策落实问题线索入户核查登记表（1-9）
住建：（农村危房改造线索核查）
乡镇（街道）
户主姓名 ห้องสมุดไป่ตู้索 人员 政治面貌 基本 家庭人口数 情况
家庭住址
身份证号 单位职务 联系方式
改造完成时间 改造补助金额 补助发放日期
1、是否为建档立卡贫困户：是□ 否□；建档立卡贫困人口数
人；
2、是否享受过易地扶贫搬迁政策：是□ 否□；

易地扶贫搬迁工程群众调查问卷市县乡村组调查时间：年月日调查员：1. 您的性别A男B女2. 您的年龄A、18岁以下B、19-25岁C、26-35岁D、36-55E、56岁以上3. 您的婚姻状况A、未婚B、已婚C、离异、丧偶或其他4. 您的文化程度A、小学及以下B、中学、中专C、大学D、硕士及以上5.你是否愿意从现居住地搬迁？A愿意B不愿意C无所谓2.你对易地扶贫项目的支持程度：A赞同；B不赞同（说明理由）C无所谓3.你对易地扶贫搬迁人均补助标准8000元，如何看？A高了；B低了，多少合适？元C合适4.易地扶贫搬迁后是否影响到你的宗教信仰？A影响，哪些方面？B没影响；C无所谓5.易地扶贫搬迁后是否影响到你的风俗（生活）习惯？A影响，哪些方面？B没影响；C无所谓6.若参加易地搬迁，你最关心那些方面。

7.你认为易地扶贫搬迁工程任务安排是否公平？A公平；B基本公平；C不公平；D不清楚8、请您对现居住地生活环境的质量进行评分：评分标准：非常好——5分较好——4分一般——3分较差—2分非常差——1分9.未来安置点对你自身利益影响的重要程度：（评分标准：非常重要—5比较重要—4 一般重要—3 不怎么重要—2 与10、如果你被选为易地搬迁户，你愿意选择以下哪种发展模式？（可多选）A口粮田—养殖业—沼气模式B依托小城镇—口粮田—养殖—季节性劳务输出模式C口粮田—中药材—季节性劳务输出模式D林果业—林下经济——季节性劳务输出模式E林果业—养殖业——沼气模式F公司—大户（合作社）+农户规模养殖业—沼气模式G公司—大户（合作社）+农户规模种植业模式H养殖业—沼气—日光温室（塑料大棚）模式I种植业—季节性劳务输出模式。

自行拆除或统一拆除
户口是否愿意落户到安置社区 总亩数 水浇地 主要种植 搬迁后土地
1、愿意；2、不愿意；3、不确定； 旱地 坡地
承包土地
1、流转；2、自己耕种；3、亲属耕种； 培训后就业方式 1、自主择业；2、服从安排；
就业脱贫
技能培训
xx县易地扶贫搬迁“三问遍访”活动调查表
镇（办）： 姓名 家庭人口 姓名 村组： 联系电话 无劳动能力 年龄 劳动力 就业地点和从事单位名称 调查人姓名： 和户主关系 学生 月收入 时间：2018年 月 日
劳动力
技能培训 创业意愿 姓名
培训后就业方式 创业行业 有无特长
1、自主择业；2、服从安排； 存在困难 行业要求 是否服从安排 其他要求
就业脱贫 就业
家庭收入 主要来源 自筹资金度家庭总收 入
上年度家庭纯收 入
来源 装修计划花费 学生 装修资金来源 搬迁后就学 计划入住时间
姓名 就医
年龄
病因
是否参加合疗
报销比例
是否参加大病保险
备注
宅基地腾退 户口关系
宅基地面积
房屋面积
房屋结构
是否签订腾退协议
计划腾退时间

《扶贫入户调查问卷》尊敬的朋友：您好。

感谢您认真协助完成这份问卷。

本调查问卷目的是结合党的群众路线教育实践活动，深入农村基层了解的一些基本情况，仅供调研参考，不记名，不作为对任何党员个人评价或奖惩的依据，请您根据实际情况和真实感受选择、填写。

谢谢。

农村调查问卷调查地点：神池县乡（镇）村（居委会）调查时间：xx年月日一、基本信息1.户主姓名：家庭人口数：具体分类：劳动人口：老年人口（66周岁以上）：长期病患人口：学龄人口：其他：2.性别：①男②女3.您今年周岁①20岁以下②21-35③36-50④51-65⑤66岁以上4.您的民族：①汉族②回族③满族④xx族⑤蒙古族⑥其他（注明）5.您的文化程度：①不识字或识字很少②小学③初中④高中/职高/中专⑤大专/本科⑥硕士及以上6.您的政治面貌是：①党员②非党7.您的社会关系：（兄弟姐妹）①有②无如果“有”，是否有居住在城镇地区的①有②无从事哪些行业8.劳动技能：①有②无如有请说明：9.您的兴趣特长是：①有②无如有请说明：第1页共6页10.请问您的家里是否从事家畜养殖。

①是②否10.1如果从事养殖，请问您家养殖的项目是什么。

①猪牛羊等大型传统牲畜②鸡鸭等传统家禽③其他物种，请补充10.2如果您养殖的是猪牛羊等大型传统牲畜，请问您饲养的目的是为了①改善生活（养牛为种田，养猪为过年）②增加收入（育肥后进行交易买卖）11.您参加的合作组织情况（如养殖合作社）：①有②无合作社规模：组织类型：参加的时间年人员规模：经济收入规模：万元12.您有无打工经历：①有②无从事的行业是从事打工的地点是①本市②本省③外省打工的时间①不足1年②1-3年③3年以上请问您打工的年收入是：元13.您主要通过什么途径了解和掌握信息。

（最多请选3项）①电视；②报纸杂志；③广播；④电脑网络；⑤亲戚、朋友或邻居；⑥集镇市场贩销人员；⑦合作团体或协会；⑧政府传达；⑨都没有二、家庭经济状况1.主要经济种植面积：亩常种作物是：年纯收入：元林地面积：亩林业作物是：年纯收入：元养殖业种类：数量规模是：年纯收入：元其他经营：年纯收入：元家庭年纯收入合计：元人均年纯收入：元2.经济条件及财产状况住房类型：面积：人均面积：生活家电、设施：生产设备、机具：基本设施供应情况：水：①有②无如果“有”，请问您日常生活用水是属于哪种①自来水②机井水③自打井水④其他电：①有②无电视（广播）①有②无电话（手机）：①有②无电脑（宽带）：①有②无所受帮扶、资助情况：所受补贴情况：3.消费支出上年您家庭的总支出为元对村委干部：对政策制度：第6页共6页第二篇：城乡一体化--入户调查问卷修水县城乡一体化工作入户调查问卷乡（镇）村一、个人及家庭情况调查1.您的性别：a、男b、女2.您的年龄周岁3.您的文化程度：a、小学及以下b、初中c、高中、中专d、大学专科e、大学本科f、研究生4.您的职业：a、农民b、公职人员c、企业雇员d、个体工商户e、学生f、离退休人员g、其他5.您家里一共人，常年在外地打工的有人。

3
收入
你是低保户吗？知道（）不知道（）每月领多少低保金（）元？你是五保户吗知道（）不知道（）每月领多少低保金（）元。残疾户：残疾补助是多少？（）元。你的低保卡在你手里吗
4
每月都给你发孝善养老金吗？发（）不发（）发元钱。是谁交的钱发的？自己（）、子女（）子女一年里还孝敬你或者给你零花钱、生活费元。
5
你有（）亩耕地？一年收益（）元，小麦直补领取多少钱？（）元；或者是承包出去了，一年承包费收入（）元。注：地给子女耕种了（）自己种地的（）种植大蒜（）没有种大蒜（）
清风镇纪委督导精准扶贫入户调查表
村名：贫困户姓名：年龄：岁；人口：人查日期：年月日
序号
项目
调查内容以及调查情况
存在的问题
备注
1
官兵相识
你知道你是贫困户吗？知道（）不知道（）你知道现在脱贫了吗？知道（）不知道（）
2
有没有机关干部到你家走访？有（）没有（）；知道名字吗？知道（）不知道（）；是哪个单位的知道（）不知道（）；有没有发放走访物品？有（）没有（）。
6
你村有扶贫项目吗？有（）没有（）；你享受扶贫项目收益资金（）元?未享受（）
项目名称：产业项目种植（）、光伏（）、致富带头人贷（）、致富带头人贷（）
7
除了刚才问你的低保、子女给钱、种地、国家给钱等，你还有很多地方花钱，你是从哪里弄钱花销的？
打工（），一个月（）元。以上收入合计预估（）元，达到脱贫线（）不大脱贫线（）
8
危房
查看房子情况，是否危房。危房（），在存在的问题内注明现状。危房以改造的注明：危房已改（），
未改造的注明：已经搬迁（），搬迁方式：子女家住（吗？满意（）不满意（）
0
你对扶贫工作有什么意见吗？
调查人签名：

尊敬的受访者：您好！为了解我国易地扶贫搬迁政策的实施效果和搬迁群众的生活状况，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将为我们提供重要参考，帮助我们更好地完善扶贫政策，助力脱贫攻坚。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您所在的省份：____________________________4. 您所在的市（县）：____________________________5. 您所在的搬迁安置点：____________________________二、搬迁背景6. 您为何选择搬迁？（可多选）（）自然条件恶劣（）地质灾害风险高（）交通不便（）土地资源匮乏（）其他___________7. 您搬迁前居住的房屋类型：（）土坯房（）砖瓦房（）钢筋混凝土结构房（）其他___________8. 您搬迁前家庭人均年收入：（）5000元以下（）5000-10000元（）10000-20000元（）20000元以上三、搬迁过程9. 您的搬迁安置过程是否顺利？（）非常顺利（）基本顺利（）不太顺利（）非常不顺利10. 您在搬迁过程中遇到的主要困难有哪些？（可多选）（）住房安置问题（）就业问题（）子女入学问题（）医疗问题（）其他___________11. 您认为政府在搬迁过程中的服务是否满意？（）非常满意（）基本满意（）不太满意（）非常不满意四、搬迁后生活状况12. 您搬迁后的住房面积是多少平方米？____________________________13. 您搬迁后的住房条件如何？（）非常满意（）基本满意（）不太满意（）非常不满意14. 您在搬迁后是否找到稳定的工作？（）是（）否15. 您在搬迁后的家庭人均年收入是多少？____________________________16. 您搬迁后子女的教育状况如何？（）已经入学（）正在就读（）因家庭原因无法入学（）其他___________17. 您在搬迁后是否享受到了政府的扶贫政策？（）是（）否五、意见和建议18. 您认为政府在易地扶贫搬迁工作中做得好的方面有哪些？____________________________19. 您认为政府在易地扶贫搬迁工作中还存在哪些不足？____________________________20. 您对易地扶贫搬迁工作有哪些建议？____________________________感谢您的耐心填写！祝您生活愉快！问卷填写完毕后，请将问卷交回或发送至以下邮箱：[邮箱地址]再次感谢您的支持与配合！。

内丘县南赛乡神头村精准扶贫驻村工作队
入户调查表
门牌号
户主
性别
年
龄
文化
程度
健康状况
联系
电话
户
别
有何特长
能否劳动
住宅面积
耕地
面积
林地
面积
全年收入
致贫原因
收入
来源
1.种地2.打工3.生意4.补贴5龄
文化程度
能否劳动
健康状况
有何特长
个人年收入
备注
其他需说明情况
需帮助解决的困难
有无
债务
对本村产业发展的建议
意愿发展项目
脱贫帮扶建议
1. 发展生产 2.易地搬迁 3.生态补偿 4.发展教育 5.社会保障
入户调查人员签字：
时间： 年 月 日

易地扶贫搬迁问卷调查表您好！我是××大学的一名学生，为了得到毕业论文设计的相关数据，我需要做一个关于易地扶贫搬迁的调查，设计了本调查问卷，现在需要占用您宝贵的时间，还请您根据实际情况回答以下问题。

本次调查采取匿名方式，我承诺对您填写的资料保密，谢谢您的配合。

一、请选择或填写您的基本情况（在相应的栏目打“√”或填写相应内容）1、您的性别是：A、男B、女2、您的家庭人数为_______人，其中：老人（60岁以上）_______人，未成年子女（18岁以下）_______人。

3、您的年龄______岁。

4、您的文化程度是：A、小学及以下 B、初中 C、中专 D、高中 E、大专及以上5、您家的家庭成员最高文化程度是：A、小学及以下 B、初中C、中专D、高中E、大专及以上6. 您是什么时候搬迁来的？A、2016年B、2017年C、2018年D、2019年E、其他年份（具体）：二、家庭收支情况（在相应的栏目打“√”或填写相应内容）7.搬迁前后您的家庭年收入情况，在相应的栏目打“√”8.搬迁前后您家庭的支出情况，按照支出多少依次排序填入“1、2、3、4、5、6”。

三、社会适应情况（在相应的栏目打“√”或填写相应内容）9.您和迁入点的居民往来程度如何?A、经常来往B、偶尔来往C、基本无来往10.您愿意在这里长期居住吗？(如果选“愿意”,则填答11题，如果选“不愿意”填答12题。

)A、愿意B、不愿意11. 您愿意在这里长期居住主要是因为？（可多选）A、居住条件改善B、就业机会增加C、医疗条件改善D、上学条件改善E、家庭收入提高F、交通便利G、其他____________12. 您不愿意在这里长期居住主要是因为？（可多选）A、不习惯这里的生活方式B、生活成本太高C、挣钱少或找不到工作D、其他__________13. 在生产生活中遇到问题，您是怎么处理的？（可多选）A、自己解决B、向原居住地朋友求助C、向政府求助D、向邻居求助E、其他四、就业情况（在相应的栏目打“√”或填写相应内容）14.您是否参加就业培训？（如果否，则跳到18题）A、是B、否15.参加什么培训？A、烹饪B、电焊C、家政D、挖掘机E、其他16.您觉得培训对您就业帮助有多大？A、有很大帮助B、有一点帮助C、没有帮助17.培训的内容您都知道吗？A、都知道B、知道一些C、不知道18.您为什么没有参加培训？A、不知道有培训B、知道但不想去C、其他原因19.您家现在有多少人找到工作？（工作十天以上）A、没有人B、1人C、2人D、3人E、4人及以上20.您家有多少人参加蔬菜种植？A、没有人B、1人C、2人D、3人E、4人及以上21.您找工作是通过？A、自己找B、熟人介绍C、政府安排D、其他五、搬迁政策情况（在相应的栏目打“√”或填写相应内容）22．您对政府的易地扶贫搬迁政策了解多少？A、非常了解B、比较了解C、不太了解D、从没听说过23.您知道本地区搬迁户每人的易地扶贫搬迁补助标准是多少吗？A、知道（）元B、不知道24.您家的搬迁款到账情况是？A、全额到账B、部分到账C、没有到账25．您家所在地有无易地扶贫搬迁后又返回原地的现象？(如果选择“有”，请回答26题)A、有B、没有C、不清楚26.原因是（可多选）：A、生活不习惯 B、子女上学或就医不方便 C、缺少经济来源 D、基础设施不健全 E、与搬迁地村民难相处 F、其他（请填写）__________ 27.您认为易地搬迁后您有哪些困难？在横线上写出。

社保局
17
林草局
18
农牧局
按行业负责宅基地使用、
按行业负责就学 按行业负责医疗 按行业负责饮水安全
按行业负责兜底保障
按行业负责就业务工 按行业负责安置区配套基础设施评估
核查 按行业负责扶贫资金使用及支付 按行业负责扶贫资金使用及支付 按行业负责金融扶贫政策执行
按行业负责基本养老保险 按行业负责生态扶贫
安置区配套基础设施完成
资金拨付及使用及资金绩效评价 资金拨付及使用 搬迁户金融扶贫
基本养老保险人口及费用缴纳 安置区绿化、复垦复绿及生态修复 农牧业生产户数、非农产业就业户数 、人居环境整治（亮化美化、排污、 垃圾转运处理）、产业培育及指导 房屋空置排查整改搬迁入住、旧房拆
除、资金返还
按行业负责乡村振兴及产业培育发展
19 相关苏木乡镇
任务完成
地扶贫搬迁评估核查职责表
评估核查内容
时间节点
备注
项目审批、验收 人员增减及系统标注、产业扶持，脱
贫成效、脱贫时间 超面积整改、住房质量安全鉴定、消 防设施验收及使用、重复享受政策、
不动产登记办理 地质灾害评估、土地增减挂钩、宅基
地使用 就学 基本医疗保障及医疗保险 饮用水安全 残疾人补贴、大病救助、兜底保障措 施落实、社区融入社区治理 劳动力就业务工、公益性岗位
序号
1
2 3
单位 扶贫开发领导
小组 纪检监察督查
发改委
4
扶贫办
负责人及联络
易地扶贫搬迁评估核查职责表
职责分工
牵头汇总，评估核查数据报告上报 按行业负责搬迁对象识别纳入
5
住建局
按行业负责住房质量安全、
6 自然资源局
7

【调研问卷模板】易地扶贫搬迁调查问卷您好！我们正在进行一项关于易地扶贫搬迁的调查，想邀请您用几分钟的时间帮忙填答这份问卷，对于您的帮助，我们深表感谢！所有数据只用于统计分析，请您放心填写。

1. 您的性别男女2. 您所受的教育程度小学初中高中大学本科或专科研究生及更高学历3. 请问您知道易地扶贫搬迁政策吗知道不知道4. 请问您知道您的家乡有生态移民吗知道不知道5. 请问您了解易地扶贫搬迁政策吗了解，清楚易地扶贫搬迁的对象及目的有所耳闻，但不清楚具体政策完全不知道6. 您觉得现如今环境问题对人类居住的影响大吗很严重，需要尽快处理有问题，需要处理没什么大问题不知道7. 您认为政府移民的理由是什么（最多3项）居住过于分散改变收入方式政府调节教育因素交通不便保护环境与生态，建设生态文明其他8. 您认为生态移民搬迁后最需要的是什么（最多3项）道路等较为完善的基础设施技能培训就业机会教育系统和医疗系统的完善地域传统的延续其他9. 您觉得当地政府对待移民政策的态度如何工作认真，态度严谨，为人民服务工作态度消极，不办实事不清楚本地区是否有生态移民10. 本地区生态环境在实行易地扶贫搬迁政策后有改善吗（选做）有没有不清楚11. 本地区移民的生活在实现易地扶贫搬迁政策后有改善吗（选做）有没有不清楚12. 您觉得大学生对移民地区进行实地考察有意义吗有没有不清楚13. 您觉得大学生对移民地区进行实地考察的意义有哪些（选做）____________14. 您对易地扶贫搬迁政策有什么看法和建议____________。