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入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
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附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
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等群体。
调查人：调查时间：
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附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
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附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
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附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
档案目录1、农户申请书；2、入户调查登记表（附调查图片）；3、搬迁协议和旧房拆除协议；4、审批表；5、公示材料及图片（村民小组评议记录，村委复核记录，村委公示底稿及图片，镇级复议记录，镇级公示底稿及图片、镇级复核情况报告）；6、户主及家庭成员与旧住房合影照片（旧房拆旧中、复垦后照片）；7、委托书（搬迁对象不能亲自参与办理手续需出具委托书）；8、入户调查工作图片；9、户主身份证复印件及户口簿复印件；10、贫困户登记卡（非贫困户不需要）；11、走访记录；12、劳动力就业（培训）后续扶持台账（附就业证明材料）；13、后续扶持“一户一策”计划书；14、社会保障情况；15、宅基地复垦、土地流转措施；16、分房摇号确认表；17、迁出地资源（农村土地承包经营权证、林权证、宅基地使用权证复印件，若无证件的则由所在村委出具相关证明）；18、非贫困户交纳资金票据。
建档人（责任人）：审核人（责任领导）：贵州省易地扶贫搬迁申请书乡（镇）人民政府（街道办事处）：本人，身份证号，性别，年龄岁，家住市（州）县（市、区、特区）乡（镇）村组，现有家庭人口人，其中：劳动力人，联系电话。
由于我村（组）地处偏远，生态环境恶劣，生产生活条件艰苦。
为改变恶劣生存环境，尽快脱贫致富，本人及全家成员自愿申请参加易地扶贫搬迁，并遵守易地扶贫搬迁有关政策规定，愿意通过自己辛勤努力，脱贫致富。
请予批准！附：家庭人口状况表申请人（签名并盖手印）年月日纳雍县易地扶贫搬迁入户调查表户主姓名：身份证：民族电话：家庭住址：镇村组（自然村寨）调查时间：调查人(签字)：被调查人(签字):附件2：贵州省易地扶贫搬迁及旧房拆除协议甲方：乡（镇）人民政府（街道办事处）乙方：（搬迁户户主)身份证号： ,联系电话：根据国家发展和改革委员会、国务院扶贫开发领导小组办公室、财政部、国土资源部、中国人民银行《关于印发“十三五”时期易地扶贫搬迁工作方案的通知》（发改地区〔2015〕2769号）精神，本着自愿、平等、公开原则，经甲乙双方共同协商，就甲、乙双方搬迁安置、旧房拆除等事宜达成如下协议：一、乙方现居住在县（市、区、特区）乡（镇）村组，住房建筑总面积平方米，宅基地面积平方米；核定搬迁人口人；承包土地亩（其中水田亩，旱地亩，自留地亩）、林地亩（以土地承包证数据为准）。
模拟问卷调研点类型A.安置点B.脱贫村C.其他村1是否易地搬迁户？A.是B.否2.您家是否属于大中型安置区的搬迁户？A.是B.否3.现在家里收入的主要来源是什么？A.外出务工B.发展产业C.其他（请文字说明）4.有几人在安置区附近的产业园工作？5.您迁出地的土地怎么处理的？A.自己继续种B.流转出去了C.摞荒了D.其他（请文字说明）6.安置区是否有社区居民委员会？A.有B.没有C.不知道7.您现在归安置区居委会管，还是迁出地村委会管？A.居委会管B.村委会管C.两边都管，分什么事8.您是否可以在安置区办理户籍、低保等事项手续？A.需要回迁出地办理B.在安置区就能办理C.两头都能办理D.分什么事，要两头跑E.其他（请文字说明）9.安置区是否有党组织？A,是B.否 C.不知道10.您的户籍是否迁到了搬迁点？A.是B.否I1安置住房是否办理了不动产登记（房产证）？A,已办理，拿到房产证了B.正在办理中C.还没办理12.家里的孩子是否能与当地的孩子一样在附近学校就读？A.是B.否C.不知道D.其他（请文字说明）13.在附近的医院（诊所）看病，与当地居民相比费用上有无差别？A.没有差别B.费用略高C.有优待优惠措施D.不知道E.其他（请文字说明）14.低保金是城镇标准还是农村标准？A.城镇标准B.农村标准C.不知道15.特困（五保）补贴是城镇标准还是农村标准？A.城镇标准B.农村标准C.不知道16.您家是否需要交纳水电费？A,一直都不交B.攻坚期内不用交，现在交C.一直交，政府有补贴D.一直交，政府没补贴E.其他（请文字说明）17.您家是否需要交纳物业管理费？A,一直都不专B.攻坚期内不用交，现在交C.一直交，政府有补贴D.一直交，政府没补贴E.其他（请文字说明）18.您家水电费、物业管理费要交纳多少钱（元/年）19.您认为搬过来之后，生产生活还存在哪方面的问题？（多选）A.产业发展B.务工就业C.看病报销D.孩子上学E.安置点房屋质量F.社区治理G.其他（请文字说明）调查户类型A.脱贫不稳定户B.其他脱贫户1被访者姓名：2,与户主关系：A.本人B.配偶C.子女E.其他（请输入文本说明）3.联系电话：4.调研开始时间：5.调研结束时间：（一）户主基本情况1户主姓名：6.户主性别：7.户主民族：8.户主文化程度：A.文盲或半文盲B.小学D.高中E.大专9.户主身份证号码：10家庭联系电话（二）2023年家庭人口情况1家庭户籍人口数？2.共同生活人口数（吃住在一起或有密切经济联系的人口数）？3.其中，60周岁及以上人数？4.劳动力人数（16到60周岁，除学生外有劳动能力的人数）？5.丧失劳动能力人数（16到60周岁，因病因残丧失劳动力）？6.义务教育阶段人口数（6-15周岁）7.学前教育阶段人口数（3-5周岁）8.残疾（含精神病）人数：9.脱贫时间最后是哪一年脱贫的？（三）“两不愁”情况1现在吃坂穿衣还有没有问题？A,没有B.有问题D.父母C.初中F.本科及以上2.家庭饮用水来源A.自来水B.山泉水C.井水D.沟塘河等地表水E.窖水F.其他3.日常饮水安全有没有问题？A.没有问题B.水平不高C.有问题（四）“三保障”情况1现住房以前有没有做过安全鉴定？（若农户不清楚需进一步核实）A.有B.没有C.不知道2.现在房子是否安全？A.是B.否3.今年以来，有没有义务教育阶段的孩子辍学？（年龄范围：一般为6至15周岁）A.有B,没有4.2023年家里人是否都有城乡居民基本医疗保险（含大病医疗保险）？A.是B.否5.现在参保个人缴费部分政府有没有财政补贴？（单选）A.全部补贴B.部分补贴C.没有补贴D.不知道6.现在家里有没有患重病大病的人？A.有B.无7.现在家里有没有慢性病病人？A.有B.无8.您所在的村有没有村卫生室和村医？A.有B,没有（五）社会保障1去年家里几人有低保？2.今年几人有低保？3.如果低保人数减少，是什么原因？4.去年家里有几人参加了基本养老保险（新农保）？5.今年有几人参加了基本养老保险（新农保）？6.如果参加农村养老保险的人数减少，是什么原因？7.家里人参加养老保险是政府代缴还是自己付费？A.政府代缴B.自己付费C.其他（请文字说明）8.您家是不是特困（五保）户？A.是B.否（六）产业帮扶政策1脱贫攻坚期内得到了哪些帮扶措施？（多选）A.无B.产业资金奖补C.免费种苗畜禽、化肥等D.合作社（龙头企业）带动E.资金入股分红F,消费帮扶G.其他（请文字说明）2.打脱贫攻坚期内政府帮助发展了哪些产业项目（多选）A.无B.种植业C.养殖业D.林果业E.加工业F.服务业G.休闲农业与乡村旅游H.其他3.如果有产业项目，现在经营得怎么样？A.产业发展较好，收益较高B.产业刚起步，刚开始有收益C产业还在干，收益一般D.产业已失败4.今年以来，有没有得到新的产业帮扶措施？A.有B.没有C.不知道5.今年有没有出现卖难问题？A.有B.没有C.不知道（七）2023年就业帮扶政策1家里常年（半年以上）务工有几人？6.你当前状态是？A.省外务工B.省内县外务工C.县内乡外务工D.乡内务工7.参与岗位？A.其中，从事生态护林员、草管员等公益岗位B.其中，从事护路员、保洁员等公C其中，在扶贫车间务工4.您家共有几人次参加过就业培训？（取值范围为0-300）5.您家有几人通过政府组织外出务工？（此处“外出务工”指乡外务工）（八）2023年就业帮扶政策1家里常年（半年以上）务工有几人？2.你当前状态是？A.省外务工B.省内县外务工C.县内乡外务工D.乡内务工3.参与岗位？A.其中，从事生态护林员、草管员等公益岗位B.其中，从事护路员、保洁员等公C.其中，在扶贫车间务工4.您家共有几人次参加过就业培训？5.您家有几人通过政府组织外出务工？（此处“外出务工”指乡外务工）（九）扶贫小额信贷1您家是否愿意借扶贫小额信贷？A.是B.否（十）人居环境1您家有卫生厕所吗？A.有B,没有2.村里有垃圾收集点吗？A.有B.没有3.家里的垃圾平时怎么处理？A.统一拿到垃圾收集点B.一家一个垃圾桶，有专车上门收集运走C.随便扔D.焚烧E.其他（请文字说明）4.家里或所在的村有污水处理设施吗？A.有B.没有。
易地扶贫搬迁工程群众调查问卷市县乡村组调查时间：年月日调查员：1. 您的性别A男B女2. 您的年龄A、18岁以下B、19-25岁C、26-35岁D、36-55E、56岁以上3. 您的婚姻状况A、未婚B、已婚C、离异、丧偶或其他4. 您的文化程度A、小学及以下B、中学、中专C、大学D、硕士及以上5.你是否愿意从现居住地搬迁？A愿意B不愿意C无所谓2.你对易地扶贫项目的支持程度：A赞同；B不赞同（说明理由）C无所谓3.你对易地扶贫搬迁人均补助标准8000元，如何看？A高了；B低了，多少合适？元C合适4.易地扶贫搬迁后是否影响到你的宗教信仰？A影响，哪些方面？B没影响；C无所谓5.易地扶贫搬迁后是否影响到你的风俗（生活）习惯？A影响，哪些方面？B没影响；C无所谓6.若参加易地搬迁，你最关心那些方面。
7.你认为易地扶贫搬迁工程任务安排是否公平？A公平；B基本公平；C不公平；D不清楚8、请您对现居住地生活环境的质量进行评分：评分标准：非常好——5分较好——4分一般——3分较差—2分非常差——1分9.未来安置点对你自身利益影响的重要程度：（评分标准：非常重要—5比较重要—4 一般重要—3 不怎么重要—2 与10、如果你被选为易地搬迁户，你愿意选择以下哪种发展模式？（可多选）A口粮田—养殖业—沼气模式B依托小城镇—口粮田—养殖—季节性劳务输出模式C口粮田—中药材—季节性劳务输出模式D林果业—林下经济——季节性劳务输出模式E林果业—养殖业——沼气模式F公司—大户（合作社）+农户规模养殖业—沼气模式G公司—大户（合作社）+农户规模种植业模式H养殖业—沼气—日光温室（塑料大棚）模式I种植业—季节性劳务输出模式。
