工伤认定申请表填写说明

工伤认定申请表填写说明一、工伤认定申请表内容说明1、工伤职工基本信息：姓名、*别，年龄、地址、*号码、受伤经过等;2、用人单位基本信息：单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等;3、劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见;4，必须要在合同时间范围内并且及时申报。

【注意】用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。

如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。

如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

二、工伤认定申请表填表说明我国工伤认定申请表格式并非统一，由各省市自行制定。

但填写基本要求如下：1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改;2、姓名、户籍地址等要求填写的必须认真填写;3、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章;4、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，所从事工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度;5、职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果;6、所填写的资料必须真实有效。

【填表内容参考】：1、受伤害职工或亲友意见(这里填写同意申请工伤认定);2、用人单位意见也是填写同意申请工伤认定，然后加盖公司公章，负责人签字;3、申请表中的----备注可不填;4、申请表中的申请工伤或视同工伤一栏，填写申请工伤;5、受伤害经过这一栏很重要的，主要填写事故发生的时间(具体到年月日几点几分)，场所，原因，受伤的部位(右手食指)，医院的诊断结果(哪个医院写明，医生的诊断结果写明)等。

编号：申请人：×××(单位全称)(加盖单位公章)受伤害职工：×××(职工姓名)申请人与受伤害职工关系：劳动关系申请人地址：×××(单位详细地址)邮政编码：××××××联系人：×××联系电话：×××(手机全号)上报日期：×××(填写送达申请的日期)温馨提示：如有变化，请以官网发布信息为准!。

工伤科填写模版工伤认定申请表
申请人：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXX
工作单位：XXXXXXX公司
职务：XXXX
单位地址：XXXXXXXXXXXX
事故发生时间：XXXX年XX月XX日
事故发生地点：XXXXXXXXXXXX
事由：在工作中因XXXXXX导致XXXXXXX受到伤害。

诊断时间：XXXX年XX月XX日
医疗机构名称：XXXXXXXXXXX
诊断结论：XXXXXX受伤，需XXXX天休息治疗。

申请事项：请求认定工伤。

事实与理由：
申请人系XXXXXXX公司职工，于XXXX年XX月XX日在工作中因XXXXXX导致XXXXXXX受到伤害，诊断结论为XXXXXX受伤，需XXXX 天休息治疗。

申请人已于XXXX年XX月XX日向贵局提出工伤认定申请，并提交了相关证据材料。

现请求贵局依法认定为工伤，并给予相应的工伤保险待遇。

此致
敬礼！
申请人签名：XXX（签名）日期：XXXX年XX月XX日。

工伤认定申请表填写样本申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
手机号码：
现住地址：
工伤事故信息：
填表日期：
受伤日期：
受伤时间：
事故发生地点：
事故经过描述：
受伤部位及程度：
是否造成死亡：
事后处理情况：
是否及时就医：
就医医院：
初步诊断结果：
是否出具医院鉴定：
鉴定报告编号：
工伤认定申请：
根据《劳动者工伤保险条例》，本人申请将上述工伤事故认定为工伤，并申请享受工伤保险相关权益。

附件清单：
1. 身份证复印件：
2. 事故发生地点照片：
3. 医院诊断证明：
4. 鉴定报告复印件：
5. 其他相关证明材料（如目击证明、事故报告等）：
声明：
本人保证填写内容真实有效，如有故意隐瞒或提供虚假材料，愿承担相应法律责任。

申请人签名：
日期：
注意事项：
1. 申请人需要如实填写相关信息，确保准确性。

2. 申请人需要提供完整的附件清单，确保提供充分的证明材料。

3. 根据当地劳动者工伤保险条例和相关规定，申请人可以咨询相关
部门或专业人士，以确保填写申请表时的准确性和合法性。

4. 填写完工伤认定申请后，申请人应妥善保存副本，以备后续需要。

以上是工伤认定申请表的填写样本，申请人在填写时请务必如实填
写相关信息，并提供完整的证明材料。

希望能帮助到您！。

编号：工伤认定申请表申请人：（受伤之日起30日内申请的，写用人单位全称并加盖公章。

30日以上1年以内申请的，写受伤害职工姓名或近亲属姓名）受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：（单位申请的写劳动关系、个人申请的按实际关系填写）填表日期：年月日（不填）填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。