工伤认定申请表(新)

瑞安工伤认定申请表填写模板
一、基本信息
姓名：请填写您的全名。

性别：请选择您的性别。

身份证号码：请填写您的身份证号码。

联系电话：请填写您的联系电话，确保畅通。

工作单位：请填写您所在的工作单位名称。

二、工伤事故详情
事故发生时间：请详细描述事故发生的时间，包括年、月、日、小时和分钟。

事故发生地点：请描述事故发生的具体地点和位置。

事故经过：请详细描述事故发生的经过，包括事故前的情况、事故发生的具体过程以及事故后的状况。

伤害部位及程度：请描述您受伤的部位以及伤害的程度，包括疼痛、功能受限等。

医疗救治情况：请描述您在事故后接受的医疗救治情况，包括就诊时间、就诊医院、治疗过程等。

三、证明人信息
证明人姓名：请填写证明人的全名。

证明人与申请人关系：请描述证明人与您之间的关系。

联系电话：请填写证明人的联系电话。

工作单位/住址：请填写证明人的工作单位或住址信息。

四、其他信息
申请事项：请描述您此次申请的具体事项，如申请认定工伤、申请工伤赔偿等。

备注：如有其他需要补充说明的信息，请在此栏填写。

五、签字确认
请您仔细核对以上信息，确认无误后在此栏签字。

本申请表提交后，我们将尽快对您的申请进行审核和处理。

如有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。

感谢您的配合！。

工伤认定申请表样本（注意：以下内容仅为示例，实际认定申请表可能根据不同地区和法规有所不同，请根据实际情况进行填写）申请人信息：姓名：_________________________________________________性别：_________________________________________________年龄：_________________________________________________联系电话：_____________________________________________工作单位：_____________________________________________工作单位地址：_________________________________________事故经过描述：请在下方详细描述工伤事故的经过，不得少于300字。

__________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ _事故发生时间和地点：事故发生时间：___________________事故发生地点：___________________医院及诊断信息：就诊医院名称：_________________________________________医生诊断：_____________________________________________请提供相关诊断报告和医疗记录的复印件，并在下方注明提供的材料清单：材料清单：1. 诊断报告复印件2. 医疗记录复印件3. 其他相关材料：_____________________________________工作单位证明：请提供工作单位出具的工伤事故证明，并如实填写下方信息：工伤事故证明编号：_______________________________证明单位名称：______________________________________证明单位地址：______________________________________联系电话：__________________________________________证人证言：请提供目击事故的证人证言，并在下方注明提供证人资料的清单：证人资料清单：1. 证人姓名：_______________________________________证人联系方式：___________________________________证人证言摘要：___________________________________其他补充材料：请在下方注明提供的其他补充材料的清单，并如实填写相关信息：补充材料清单：1. _______________________________________________2. _______________________________________________3. _______________________________________________申请人声明与签名：本人声明以上提供的信息属实，并自愿提供相关材料供认定机构审核。

编号：工伤认定申请表申请人：（本人☑近亲属用人单位（公章）工会（公章））受伤害职工：职工社保编号：无用人单位全称：申请人送达地址：申请人移动电话：填表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人名称处加盖公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

4、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病历）。

5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

6、受伤害经过简述，应写明事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

其他证件类型：指非内地居民所持证件，类型包括港澳台居民居住证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人永久居留证、外国人护照。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（1）职工死亡的，提交死亡证明；（2）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关的证明法律文书或人民法院的生效裁判文书；（3）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的事故认定书或者其他相关部门的证明；（4）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，申请因工死亡的应提交人民法院宣告死亡的结论；（5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明和死亡证明；（6）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（7）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及旧伤复发的诊断证明；（8）申请人委托律师事务所办理工伤认定的，代理人应提交授权委托合同、律师事务所授权委托函及代理人律师执业资格证。

工伤认定申请表(表样)(总4页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--工伤认定申请表并人社审工伤申字（）号申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

承办人提交本单位介绍信。

3、工作单位栏，填写单位全称。

为掌握工作单位责任主体信息，由申请人提交工作单位登记证照或有关机关出具的登记信息；4、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证及复印件（复印件注明“此件仅供工伤认定使用，他用无效”字样。

本人签名）；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书、病历，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

（注：若申请人申请工伤认定时暂时难以提交劳动、人事关系等证明材料，不影响工伤认定申请，先提交本表和其他证明材料，社会保险行政部门审查后向申请人出具补正材料通知书，申请人补正材料。

）有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害的，工作时间前后在工作场所内从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关的证明或者人民法院的生效判决书；（四）因工外出期间，因工作原因受到伤害的，提交用人单位指派因工外出证明外和公安机关证明或者其他证明；发生事故下落不明的，提交人民法院的裁定结论。

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

工伤认定申请表
一、申请人基本信息
•姓名：
•身份证号码：
•联系电话：
•现住址：
•工作单位及地址：
•家庭成员姓名及联系电话：
二、事故基本情况
•事故发生时间：
•事故地点：
•事故经过及伤情情况：
三、证据材料清单
•医院诊断证明书（原件及复印件）；
•外伤打击或切割伤照片（照片必须清晰）；
•其他支持你工伤申请的材料，如事发现场照片、报警记录、证人证言、治疗记录等（复印件）。

四、申请书
我，申请人，因工作需要，于（时间）在（地点）发生工伤事故，经（医院名称）诊断，被诊断为（伤情诊断）。

现根据国家《工伤保险条例》的规定，申请工伤认定，具体如下：
1.申请认定为工伤事故；
2.申请工伤保险待遇，待遇项目包括：1）暂停工作留薪期间
生活费补助；2）治疗期间的伤残津贴；3）因伤致残的一次性伤残补偿金。

特此申请！
申请人签名：_______________ 日期：_______________
五、注意事项
1.请务必填写真实、准确的个人基本信息和事故情况；
2.提交材料时请添上序号和注明是否原件或复印件，申请书
必须原件；
3.可以向工伤保险所咨询更多的信息和办理方式；
4.工伤保险所将在收到申请后30个工作日内，对工伤认定做
出决定并通知申请人。

如需要补充调查材料，时间可适当延长。

宁人社工流水号〔〕号工伤认定申请表认定申请人与工伤职工关系□用人单位□本人□近亲属□工会单位社会保障证号单位性质用人单位全称单位地址邮编单位联系人联系电话手机受伤人姓名个人社会保障卡号受伤人联系人联系电话手机是否参加工伤保险□五险参保□再就业双重参保□农民工单独参保□未参保学历□博士□硕士□本科□大专□中专□职高□技校□普通中学□初中□小学首次参加工作时间年月日农民工□是□否受伤时的职业/工种□单位负责人□专业技术人员□办事人员□商业服务业人员□农林牧渔水利生产人员□生产运输工人事故发生（或职业病确诊)时间年月日时分事故类别□物体打击□提升、车辆伤害□机械伤害□触电□淹溺□灼烫□火灾□坠落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它伤害伤害部位(可多选,不超过5个)□颅脑□面颌部□眼部□鼻部□耳部□口腔□颈部□胸部□腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及脚□其他职业病名称□尘肺□放射疾病□职业中毒□物理因素所致□生物因素所致□职业性皮肤病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□肿瘤□其他职业病南京市人力资源和社会保障局印制填表说明一、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

提交所有材料均为原件和复印件各一份。

二、认定申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

三、单位与手伤人应分别简述事故发生经过，写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间，确诊结论。

四、申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料：1、受伤人及代笔人的居民身份证;2、受伤人事故发生或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；3、医疗机构出具的受伤人事故发生时初诊诊断证明书（应加盖医院的医疗专用章或医务部门章）以及相关就诊病历、出院记录、影像检查报告等.职业病患者应提交依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书)。

工伤认定申请表(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系：用工单位名称：用工单位地址：填表日期：人力资源和社会保障部制工伤认定申请表（样本）编号：郑州市工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人：申请人联系：申请日期：年郑州市人力资源和社会保障局制申请人与受伤职工关系证明（样本）：（用人单位申请工伤认定时使用）授权委托书委托人：身份证号：被委托单位：被委托单位经办人员：经办人员身份证号：委托事项：代为办理工伤认定相关事宜。

委托权限：1．代为提交有关材料；2．代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。

委托人签名（按指印）：被委托单位盖章：委托人：被委托单位经办人员：委托日期：年月日备注： 1、本委托书一式三份。

委托人、被委托单位各留存一份，申请工伤认定时提交一2、附经办人身份证复印件一份(本授权委托书共壹页)工伤认定申请表填表范本编号：工伤认定申请表申请人（单位）：XXXXX公司（单位盖章）或XX（个人）受伤害职工：XXX申请人与受伤害职工关系：劳动关系申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼邮政编码：55XXX联系：13XXXXXXXX填表日期：20XX年X月XX日劳动和社会保障部制填表说明1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

工伤认定申请表1. 申请人信息申请人姓名：______申请人性别：______申请人年龄：______申请人工作单位：______申请人职务：______申请人身份证号码：______申请人联系电话：______2. 工伤事故信息工伤事故日期：______年______月______日工伤事故发生地点：______工伤事故经过描述：______3. 工伤受伤情况受伤部位：______受伤程度：______受伤后是否就医：______就医医疗机构名称：______就医诊断结果：______是否住院治疗：______住院治疗的开始日期和结束日期：______4. 申请人陈述请申请人简要陈述工伤事故发生的经过和受伤情况（请附加纸张，不超过200字）：______5. 证明材料清单请提供以下相关证明材料，并将复印件附上：•申请人身份证复印件•工伤事故发生地点的证明材料•工伤事故医疗记录复印件•工伤事故现场照片（如有）6. 申请人声明我确认以上填写的信息和提供的材料真实有效，并愿意承担由此产生的法律责任。

申请人签名：______日期：______年______月______日注意事项•本申请表需由申请人本人填写，并提供相关证明材料的复印件。

•请填写清楚、准确的信息，确保申请能够顺利受理。

•若有更改或补充材料的情况，请及时联系工伤认定机构进行信息更新。

以上是工伤认定申请表的模板，申请人在填写时请根据实际情况进行填写，并准备好相关证明材料的复印件。

希望本申请能够顺利受理，申请人能够及时获得工伤认定结果。

如有疑问，请联系工伤认定机构进行进一步咨询。

宁人社工流水号〔〕号工伤认定申请表认定申请人与工伤职工关系□用人单位□本人□近亲属□工会用人单位名称用人单位类型单位地址参保单位社保证号名称单位联系人固定电话手机受伤人姓名及电话受伤人社保卡号首次参加工作时间年月日是否参加工伤保险□是□否学历□博士□硕士□本科□大专□中专□职高□技校□普通中学□初中□小学受伤时的职业/工种□单位负责人□专业技术人员□办事人员□商业服务业人员□农林牧渔水利生产人员□生产运输工人事故发生(或职业病确诊)时间年月日时分事故类别□物体打击□提升、车辆伤害□机械伤害□触电□淹溺□灼烫□火灾□坠落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它伤害伤害部位（可多选，不超过5个）□颅脑□面颌部□眼部□鼻部□耳部□口腔□颈部□胸部□腹部□腰部□脊柱□上肢□肩胛部□腕及手□下肢□髋部□踝及脚□其他职业病名称□尘肺□放射疾病□职业中毒□物理因素所致□生物因素所致□职业性皮肤病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□肿瘤□其他职业病受伤人联系人姓名联系电话XX市人力资源和社会保障局印制填表说明一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

二、认定申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

三、简述事故发生经过应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结论。

四、申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料的原件及复印件：1、用人单位、参保单位的登记信息证明（如工商营业执照复印件、统一社会信用代码证书复印件等）；2、受伤人及代笔人的居民身份证正反面；3、受伤人事故发生或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；4、医疗机构出具的受伤人事故发生时初诊诊断证明书（应加盖医院的医疗专用章或医务部门章）以及就诊病历、出院记录、影像检查报告等医疗材料。

职业病患者应提交依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

新版《工伤认定申请表》一、背景介绍工伤是指在工作过程中遭受事故或职业病导致的身体上的伤害或疾病。

为了方便员工快速申请工伤认定，及时获得应有的保障和赔偿，我们制定了新版《工伤认定申请表》。

二、表格内容及填写说明1. 个人信息•姓名：填写申请人的姓名；•性别：填写申请人的性别，男/女；•联系方式：填写申请人的联系电话；•身份证号码：填写申请人的身份证号码；•所在单位：填写申请人所在的工作单位；•部门/岗位：填写申请人所在的部门或岗位。

2. 工伤事故情况•事故时间：填写工伤事故发生的具体日期和时间；•事故地点：填写工伤事故发生的地点；•事故原因：填写工伤事故发生的原因；•事发经过：详细描述工伤事故的经过，包括事故发生的过程和目击情况；•事故现场照片：如果有，可以提供工伤事故现场的照片作为证据。

3. 受伤情况•受伤部位：填写工伤事故导致的具体受伤部位；•受伤程度：填写工伤事故导致的受伤程度，如轻伤、重伤等；•就医情况：填写工伤事故后是否就医，如就医的医院和就医时间等；•治疗记录：填写工伤事故后的治疗情况和医生的诊断结果；•治疗费用：填写工伤事故导致的治疗费用。

4. 证明材料•医疗证明：提供工伤事故导致的医疗证明和医生的诊断书；•目击证人证明：如有目击证人，提供目击证人的证明材料；•事故调查报告：如有事故调查报告，提供事故调查报告作为证据；•其他证明材料：如有其他与工伤事故相关的证明材料，提供相关证明材料。

三、填表注意事项1.所有填写内容必须真实、准确，不得弄虚作假；2.所有证明材料必须是原件或者经过公证机构认证的复印件；3.受伤部位、受伤程度和治疗记录必须由医生出具的证明材料支持；4.所有证明材料必须是最新的，准确反映工伤事故和受伤情况；5.填写完整，不得遗漏必要的信息。

四、申请流程1.填写《工伤认定申请表》；2.准备相关证明材料；3.将申请表和证明材料提交给人事部门；4.人事部门将申请材料提交给有关部门进行审批和认定；5.根据审批结果，人事部门将通知申请人申请的结果。

工伤认定申请表样本申请人信息：
姓名：
性别：
出生年月：
身份证号码：
住址：
联系电话：
工作单位信息：
单位名称：
单位地址：
所属行业：
事故/职业病发生信息：
发生时间：
发生地点：
事故经过/病情描述：
伤情和损失情况：
伤情经过及伤情描述：
损失情况（例如：工资收入损失、就医费用等）：
附件清单：
请在下方列出所附相关资料清单，如病历、工资单、事故照片等：
申请人声明：
本人保证上述信息及所附材料真实、准确，愿意接受相关部门的核查和调查。

如有不实，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：
日期：
注意事项：
1. 请务必填写完整、清楚的申请表，并附上相关证明材料。

2. 如有需要，请在事故/职业病发生信息中提供更详细的情况描述，以便有关部门进行认定。

3. 请确保所填写的个人信息准确无误，否则可能造成申请被拒或无法受理。

4. 如有法律法规或规章制度变化，申请所需材料可能会有所调整，请及时关注相关通知或网站公告。

请下载附件进行填写，或前往劳动保障局办公室索取打印版申请表。

如有其他疑问，请致电劳动保障局咨询。

以上是工伤认定申请表样本，申请人请按照格式填写并附上相应材料后进行递交。

祝您顺利通过工伤认定，并获得相应的补偿和保障。