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工伤认定申请表三篇第1条工伤认定申请表申请人企业名称(以工商执照为准)工伤职工申请人与工伤职工关系职工填写表格日期Xxxx xx xx xx xx xx xx xx xx员工姓名性别男性出生日期1966 x x x身份证号码联系电话家庭住址a&m省农民县好人街11号邮政编码工作单位xx公司(以工商执照为准) 联系电话号码地址详细地址邮政编码职业、工作类型或工作上的操作人员的工作时间是从工作时间到公司时间，事故时间、地点和主要原因，事故时间xxxx年xxx，地点xxx，受伤的主要原因，诊断时间xxxx年xx到什么。
Xxx受伤部位的职业病名称为职业病危害岗位。
简述接触职业病危害岗位的时间(附页)。
李老四在xxxX年某月某日在xxxX(公司、企业、工厂)工作。
职称xxx(工种)为XXX元(平均月工资为xxxx 元)。
在××年××月××日约×时，××在操作××时，因××而意外伤害了某物(零件)。
去哪里治疗(先去那里治疗，然后再去那里诊断)。
(受伤时最好有目击者在场)如果申请受伤员工或亲属意见的信息是真实的，申请工伤认定。
申请人在xx、xxx、xxx上签署了雇主意见，并同意申请工伤认定。
经办人签署xxx(公司法人或人事主管)xxx公司(公章)xxx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx1、用钢笔或签字笔填写，字体整洁清晰。
2、如果申请人是雇主，应在首页申请人处加盖雇主公章。
3、在受伤部分栏中填写具体受伤部分。
4、诊断时间栏，对于职业病，根据职业病的诊断时间填写；受伤或死亡，按首次就诊时间计算。
5、在对伤害进行简要描述后，应清楚说明事故发生的时间、地点、当时完成的工作、伤害的原因以及伤害的位置和程度。
工伤科填写模版工伤认定申请表
申请人：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXX
工作单位：XXXXXXX公司
职务：XXXX
单位地址：XXXXXXXXXXXX
事故发生时间：XXXX年XX月XX日
事故发生地点：XXXXXXXXXXXX
事由：在工作中因XXXXXX导致XXXXXXX受到伤害。
诊断时间：XXXX年XX月XX日
医疗机构名称：XXXXXXXXXXX
诊断结论：XXXXXX受伤，需XXXX天休息治疗。
申请事项：请求认定工伤。
事实与理由：
申请人系XXXXXXX公司职工，于XXXX年XX月XX日在工作中因XXXXXX导致XXXXXXX受到伤害，诊断结论为XXXXXX受伤，需XXXX 天休息治疗。
申请人已于XXXX年XX月XX日向贵局提出工伤认定申请，并提交了相关证据材料。
现请求贵局依法认定为工伤，并给予相应的工伤保险待遇。
此致
敬礼！
申请人签名：XXX（签名）日期：XXXX年XX月XX日。
第1篇尊敬的劳动能力鉴定委员会：您好！我叫[您的姓名]，现年[您的年龄]，性别[男/女]，身份证号码[您的身份证号码]。
我于[受伤时间]在[工作单位]工作期间，因[事故原因]不幸受伤，经医院诊断为[受伤部位及伤情]。
在此，我特向贵委员会提出工伤定级申请，希望能得到公正、公平的鉴定结果。
一、事故经过[在此详细描述事故发生的时间、地点、原因以及受伤的具体情况。
例如：]2019年10月15日，我在[工作单位]进行[工作内容]时，由于[具体原因]，不慎从[高处/设备/车辆等]坠落，导致[受伤部位]严重受伤。
事故发生后，我立即被送往[医院名称]接受治疗，经诊断为[具体伤情]。
二、治疗经过[在此详细描述受伤后的治疗过程及医院诊断结果。
例如：]事故发生后，我先后在[医院名称]和[医院名称]接受了治疗。
经过医生诊断，我患有[具体疾病或伤情]，需要[具体治疗措施]。
在治疗期间，我积极配合医生的治疗，并按照医嘱进行康复训练。
治疗期间，我花费了[具体金额]的医疗费用，其中医保报销了[具体金额]，自付[具体金额]。
目前，我的伤情已得到一定程度的缓解，但仍需继续治疗和康复。
三、伤情现状[在此详细描述目前的伤情状况。
例如：]经过一段时间的治疗和康复，我的伤情已有所好转。
目前，我能够进行[具体活动]，但[受伤部位]仍存在[具体问题]。
根据医生的建议，我需要继续进行康复训练，以恢复[受伤部位]的功能。
四、申请工伤定级的原因[在此说明申请工伤定级的原因。
例如：]1. 我在事故发生时，正在履行我的工作职责，且事故是由于[事故原因]导致的，属于工伤范畴。
2. 我在事故发生后，积极配合医院的治疗，并按照医嘱进行康复训练，希望能尽快恢复健康。
3. 我希望通过工伤定级，能够得到相应的赔偿，减轻家庭的经济负担。
五、请求事项1. 请贵委员会对我此次事故进行工伤定级，并给出公正、公平的鉴定结果。
2. 如鉴定结果为工伤，请贵委员会协助我申请工伤赔偿，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金等。
工伤认定申请表样板尊敬的劳动者：您好！非常抱歉听到您遭受了工伤意外，我司对此深表同情，愿为您提供帮助和支持。
按照国家相关法律法规的规定，您需要填写工伤认定申请表，我司将尽快处理您的申请。
以下是工伤认定申请表样板，请仔细填写，确保信息的准确完整：工伤认定申请表一、个人基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 出生年月：__________________5. 身份证号码：_________________6. 职业：____________________7. 联系电话：__________________8. 通讯地址：__________________二、工伤事故基本情况1. 事故发生地点：________________2. 事故发生时间：________________3. 受伤部位：__________________4. 受伤程度：__________________5. 是否就医：__________________（如果就医，请填写医院名称和就诊时间）6. 是否已报告单位：__________________（如果报告，请填写报告单位名称和报告时间）三、工伤认定申请理由请您对工伤事故的原因和过程进行详细描述，陈述受伤与工作有直接因果关系的事实和证据。
四、其他补充材料请提供相关证据材料，如医院诊断证明、工作单位出具的事故报告、事故现场照片等。
五、承诺和授权本人声明填写的信息和提供的材料均是真实准确的，如有不实将自负法律责任。
同时，本人同意工伤认定机构对我的相关信息进行查证和调查。
六、申请人签字申请人签字：___________________ 日期：_________________请您将填写好的申请表和相关材料提交到我司劳动保险事务部，我们将及时为您办理工伤认定手续。
工伤认定申请表填写范文一、职工基本信息。
1. 姓名：[你的名字]我叫[名字]，就是那个在工作中遭遇小意外的倒霉蛋儿（希望能顺利认定工伤啦）。
2. 性别：[男/女]咱这性别一目了然，男同胞或者女同胞在此。
3. 出生日期：[具体日期]我就像一颗独特的星星，在[出生年份]那个美好的时光诞生啦。
4. 民族：[具体民族]咱可是[民族]的一份子，带着本民族的特色在工作岗位上奋斗呢。
5. 身份证号码：[18位号码]这一串神秘数字就是我的身份标识，可不能乱填哦。
6. 联系电话：[手机号码]这就是我的“热线电话”啦，有啥情况随时能联系到我这个“工伤小可怜”。
7. 地址：[详细居住地址]我温馨的小窝就在这儿，工伤后可得好好回去养伤呢。
二、用人单位基本信息。
1. 单位名称：[公司全称]我工作的地方叫[公司名字]，在那里挥洒汗水，结果出了这档子事儿。
2. 法定代表人（负责人）：[姓名]这就是我们公司的大boss啦，希望他也能关心关心我这工伤的事儿。
3. 单位地址：[公司地址]公司就在这个地方，每天我都像小蜜蜂一样往返于家和这儿。
4. 联系电话：[公司联系电话]这是公司的联系电话，工伤认定的时候可能得两边联系呢。
三、事故发生基本信息。
1. 事故发生时间：[年/月/日/时]那是一个[具体时段，比如上午刚上班的时候或者下午快下班的时候]，我正干着活呢，突然就“悲剧”了。
就像平静的湖面突然被丢进了一颗大石头，打破了一切的和谐。
2. 事故发生地点：[详细地点，如某车间某工位]就在我们公司的[车间名字]里的[工位名称]，那可是我的“战场”啊，没想到在那儿“中枪”了。
3. 事故发生经过（可附页）：那天啊，我像往常一样到了工位上，准备开始一天的工作。
我当时正在[描述你当时正在进行的工作任务，例如搬一个很重的箱子，操作一台机器之类的]，突然[描述意外发生的直接原因，比如箱子太重我没拿稳砸到脚了，或者机器突然故障零件飞出来打到我身上了]。
工伤认定申请书填写样板(实用版)编制人：______审核人：______审批人：______编制单位：______编制时间：__年__月__日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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工伤鉴定申请表格式（通用23篇）工伤鉴定申请表格式篇1以下就是工伤鉴定申请表格式工伤等级鉴定申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。
联系电话_________________。
被申请人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________职务：_________________请求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由：申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订(建立劳动关系)，在__________岗位工作。
在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。
申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致__________县(市)劳动和社会保障局附：_________________相关证据材料申请人(签字)：______________________________年__________月__________日工伤鉴定申请表格式篇2申请人：______________，性别：_________________男，年龄：_________________43岁，民族：_________________汉，籍贯：_________________河北，住址：_________________。
工伤认定申请表（范本）劳动者工伤认定申请表
姓名：
性别：
出生年月：
身份证号码：
联系电话：
邮政编码：
所在单位名称：
工作岗位：
受伤日期：
受伤地点：
伤情经过：
申请人声明：
1
本人声明所提供的申请材料及申请表格的内容真实、准确、完整。
愿意接受工伤认定机构的调查和核实，并提供相关
证据。
申请人签名：日期：
单位意见：
本单位同意申请人申请工伤认定，并将提供协助配合工伤
认定机构的工作。
单位负责人签名：日期：
工伤认定机构受理意见：
本工伤认定机构已受理上述申请人的工伤认定申请，将会
进行相应的调查和核实工作，并依法作出工伤认定决定。
工伤认定机构受理人员签名：日期：
2。
4、《工伤认定申请表》填写范例编号: 工伤认定申请表(单位申请时）／（个人申请时）申请人:中山市××制品有限公司/黄××受伤害职工:黄××申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人申请人地址：中山市××镇××街×号邮政编码：5２８４××联系电话：88×××××填表日期：2005年×月×日劳动和社会保障部制工伤认定文书送达地址及代收人确认书为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书,在提出工伤认定申请时,伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。
或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。
申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的,应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。
因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收,导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
送达地址：湖南省常德市××村××组××号邮政编码：××××××联系电话：88×××××代收人姓名:张××代收人身份证号码:××××××××××××××××××联系电话：13×××××××××送达地址：广东省中山市××镇××村××号伤者或直系亲属签名：×××××××年××月××日。
工伤认定申请表样本2篇工伤认定申请表样本2篇申请人：xxx，性别x， xx年xx月x日出生，民族x，籍贯，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工。
联系xxxxx。
被申请人：xx公司，地址：xxx。
法定代表人：xxx 任xx职务联系：xxx请求事项请求依法认定申请人在xxx（时间）受伤为工伤。
事实与理由：申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被招聘进入该公司，在xx岗位工作。
在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。
申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。
根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致：xx县（市）劳动和社会保障局申请人（签字）：xx------------------申请人:xxxx 被申请人:xxx. 法定代表人:xxx 委托代理人:xxx 请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤. 事实及理由:xxx县土地征用储藏中心于二oo八年二月二十八日将xx村土地工程发包给xxx建筑,在过程中,xx建筑于二oo八年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤. 此致 xxx县劳动和社会保障局申请人:xx。
工伤认定申请表（精选30篇）工伤认定申请表篇1工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述（可附页）申请事项：申请人签字：年月日用人单位意见：经办人签字（公章）年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：年月日负责人签字：（公章）年月日备注：填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
工伤认定申请表填表范本
编号：
工伤认定申请表
申请人单位：XXXXX公司单位盖章或XX个人
填表说明
1. 用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚;
2. 申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章;
3. 事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位或工种类别;
4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位;
5. 诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的,按初诊时间填写;
6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写;不是职业病的不填;
7.
程度;
1
2
3
的,
4
5提交有效证明；
6
8. ;
9.
10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见;。
工伤认定申请表填写范文一、申请人信息。
申请人姓名：[你的名字]这就是我啦，一个勤勤恳恳在公司打工的小透明。
性别：[男/女]这就不用多说了吧，一目了然的事儿。
出生日期：[具体日期]我来到这个世界的日子，没想到有一天还得在这工伤认定申请表上写它。
民族：[具体民族]咱中华民族大家庭里的一员，各民族都很优秀，我也很自豪自己是这个民族的。
身份证号码：[18位身份证号]这可是我的专属代码，可不能乱填。
联系电话：[手机号码]有事找我就打这个电话，不过希望是好消息，工伤这事可真闹心。
地址：[详细居住地址]我住的小窝，每天忙完工作就想赶紧回去躺着的地方。
邮编：[具体邮编]现在虽然不怎么写信了，但邮编还是得填准确喽。
职业/工种：[具体工作名称]我在公司里就是干这个活儿的，每天忙忙碌碌，结果还出了这档子事。
工作单位名称：[单位全称]我每天挥洒汗水（现在还流了血，呜呜）的地方。
单位地址：[单位详细地址]单位所在的地方，那栋大楼我可太熟悉了，每天进进出出的。
单位联系人姓名：[联系人名字]在单位里负责和外界联系的同事，希望他能帮我顺利处理这个工伤的事儿。
联系电话：[单位联系人电话]二、事故发生时间和地点。
事故发生时间：[年/月/日/时/分]我到现在都还记得那个倒霉的时刻呢。
当时我正专心工作，突然就发生意外了。
就像平静的湖面突然被投了颗大石头，把我的生活都搅乱了。
事故发生地点：[详细地点，如某车间某号工位]就是在公司的这个地方，本来应该是安全的，谁知道会出意外呢。
那地方我闭着眼睛都能走到，现在一想到就心有余悸。
三、事故经过简述（可另附页详细说明）四、诊断时间：[年/月/日]五、受伤害部位：[详细说明，如左腿骨折、右手划伤等]我这可怜的身体部位啊，平时都好好为我工作，现在却受伤了。
感觉就像自己的小伙伴突然被欺负了一样，心里很不是滋味。
六、受伤害程度：[轻度/中度/重度]我觉得我这伤挺严重的，我自己感觉是[按照实际情况填写，然后简单解释下为什么觉得是这个程度，比如疼得厉害，影响正常生活了之类的]，反正这伤对我现在的生活影响特别大，干啥都不方便。
工地工伤认定申请表填写范文一、职工信息。
1. 申请人姓名：[你的名字]这就是我啦，在工地上风里来雨里去的小[你的名字]。
2. 性别：[男/女]这没啥好说的，明眼人一看就知道。
3. 年龄：[X]岁。
咱也在工地打拼好些年了，这个岁数也是岁月的痕迹呀。
4. 身份证号码：[18位身份证号]这一串数字可重要了，就像我的专属密码一样。
5. 联系电话：[你的电话号码]有啥事儿就打这个电话找我，随时待命，只要不是大半夜把我从美梦中叫醒就行，哈哈。
6. 家庭地址：[详细地址]我温馨的小窝就在这儿，每天累了就盼着能回到这个地方。
7. 所在单位名称：[单位全称]我就在这个单位干活儿呢，在工地上忙得像个小陀螺。
8. 工作岗位：[具体岗位名称，比如泥瓦工、架子工之类的]我在工地上就是个[具体岗位名称]，每天和砖头、架子打交道，可不容易了。
二、事故发生信息。
1. 事故发生时间：[年/月/日/时/分]2. 事故发生地点：[详细的工地地点，如X号楼X层X区]就在咱们工地那个[详细地点]，那地方我闭着眼都能找到，毕竟天天在那儿干活儿。
3. 事故经过简述（包括工作内容和事故发生的经过）：那天啊，我像往常一样早早到了工地，开始干我的活儿。
我是个[工作岗位]嘛，当时正在[详细描述事故发生前的工作动作，比如搬砖到某个地方、在架子上安装某个部件等]。
突然，[描述导致事故发生的直接原因，如一块砖头从上面掉下来砸到我、脚下的架子突然松动之类的]。
我一下子就懵了，只感觉[描述受伤的部位和当时的疼痛感受，像脚像被火烤了一样疼、脑袋嗡嗡的等]。
旁边的工友们都吓坏了，赶紧过来帮忙。
4. 事故原因分析：我觉得这事儿吧，主要是[分析原因，如工地安全防护没做好，没有防护网导致砖头掉落；或者是设备老化没有及时检修，像架子的螺丝松动等]。
咱们在工地上干活儿虽然知道有危险，但如果这些安全措施能做好，也不至于发生这样的事儿呀。
5. 受伤害部位：[具体受伤部位，如头部、手臂、腿部等]我这可怜的[受伤部位]啊，现在还疼得不行呢，都影响我正常活动了。
4、《工伤认定申请表》填写范例
编号:
工伤认定申请表
（单位申请时）/ （个人申请时）申请人：中山市XX制品有限公司/黄XX
受伤害职工：黄XX
申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人
申请人地址：中山市XX镇XX街X号
邮政编码：5284 XX
联系电话：88 XXXXX
填表日期：2005年X月X日
劳动和社会保障部制
工伤认定文书送达地址及代收人确认书
为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。
或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。
申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方
式告知劳动保障行政部门。
因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
送达地址：湖南省常德市XX村XX组XX号
邮政编码：XXXXXX
联系电话：88 XXXXX
代收人姓名：张XX
代收人身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话： 13XXXXXXXXX
送达地址：广东省中山市XX镇XX村XX号
伤者或直系亲属签名：XXX
XXXX XX月XX日。
工伤认定申请表三篇篇一：工伤认定申请表申请人：企业名称（工商执照为准）受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：职工填表日期： xxxx年xx月xx日篇二：工伤认定申请表填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：(一)职工死亡的，提交死亡证明；(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；(四) 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
4、《工伤认定申请表》填写范例
编号：工伤认定申请表
（单位申请时）/（个人申请时）申请人：中山市××制品有限公司/黄××
受伤害职工：黄××
申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人
申请人地址：中山市××镇××街×号
邮政编码：5284××
联系电话：88×××××
填表日期：2005年×月×日
劳动和社会保障部制
工伤认定文书送达地址及代收人确认书为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。
或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。
申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。
因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送
达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
送达地址：湖南省常德市××村××组××号
邮政编码：××××××
联系电话：88×××××
代收人姓名：张××
代收人身份证号码：××××××××××××××××××
联系电话：13×××××××××
送达地址：广东省中山市××镇××村××号
伤者或直系亲属签名：×××
××××年××月××日。
