三甲医院管理制度手册汇编

2021版卫生部综合性三甲医院制度汇编目录第一局部行政、后勤管理(一)各委员会制度.1、医院质址与平安管理委员会制度2、各委员会管理制度3、医疗质量与平安管理委员制度4、5、感染管理委员会制度6、病案管理委员会制度7、护理质金管理与平安管理委员会制度8、医学伦理委员会制度9、10、临床用血管理委员会制度.11、医学装备管理委员会制度12、消防平安委员会制度(二)医院办公室1、会务管理制度2、会议室使用管理规定3、院长办公会(党政领导联席会)会议制度4、院办公会(多部门联席会)会议制度5、院周会会议制度6、院领导联系科室制度7、院领导定期研究医疗质量工作制度8、职能科室协调机制管理方法.9、医院制度制定和修订的规定.10、“三重一大〞制度11、院科二级负责制度12、科主任负责制度13、院长接待日制度14、院长行政查房制度15、院领导医疗业务查房制度16、请示报告制度17、劳动作息制度18、医院应急管理制度.19、总值班制度20、总值班工作细那么21、休息日节假日及夜间应急处置工作制度22、社会监督制度23、工休座谈会制度24、新闻发言人制度25、信息报告与发布管理制度26、突发事件紧急医疗救援信息初次报告参考格式27、信息报告制度28、网络信息发布管理方法29、车辆管理制度30、保密工作规定31、接待工作管理规定32、接待工作管理标准33、公文管理规定34、大事记记载规定35、对外捐赠管理制度36、医院办公室工作制度37、文书处理及催办制度38、文件交换工作制度39、印章、公函管理规定40、综合档案管理制度41、综合档案室工作制度42、档案室平安保密制度43、档案保管制度44、档案材料收集、整理与立卷制度45、档案预立卷制度46、档案立卷归档制度47、档案的鉴定与销毁制度48、档案统计制度49、档案库房管理制度50、档案工作与科研活动“四同步〞管理制度51、科技档案、科研成果管理制度52、仪器设备档案管理制度53、基建档案管理制度54、文书立卷归档暂行规定55、照片档案管理规定56、图纸管理规定57、实物档案整理规那么(试行)58、档案管理目标责任制考核方法59、资料印制管理制度60、资料复印管理制度61、收发室工作制度〔三)外事办公室1、外事管理工作暂考了方法2、外事工作规定(四)人力资源部〔人事科〕1、人力资源部工作制度2、人事工作保密制度3、人事档案管理制度4、人事档案鉴别整理制度5、人事档案森(借)阅制度6、人事档案保管保密制度7、人事档案收集送交制度8、人事档案转递统计制度9、技术档案管理制度10、考勤管理制度11、各类假期管理规定12、全员聘用制度13、全员聘用制管理暂行方法.14、人力资源调配方案与调整程序15、员工年度考核制度16、卫生技术人员转岗前培训制度17、卫生技术人员轮岗上岗前培训制度18、岗位管理制度19、新员工岗前培训制度20、员工待岗管理暂行方法21、人员紧急替代制度与程序22、卫生技术人员人力资源管理制度23、人力资源配置原那么24、工伤管理暂行方法25、职工家属就诊医疗收费管理方法26、员工薪酬福利制度及管理方法27、卫生技术人员资质审核管理规定28、职工在职学历教育管理制度29、信息系统专职技术人员录用与离职制度(五)保卫科1、保卫科土作制度2、保卫科值班制度3、医院平安保卫工作制度4、医院消防平安管理制度5、消防平安教育、培训制度6、消防平安检查制度7、防火巡查、检查制度8、消防器材使用及设施平安管理制度9、平安疏散设施管理制度10、消防器材发放管理制度11、火灾隐患整改制度12、住院病区防火平安管理制度甲13、重点部位防火平安管理制度14、防火巡查、检查、反响制度15、火灾事故调查、处理制度16、消防监控室值班管理制度17、消防控制室管理及应急程序18、消防控制室火灾处置方法19、视频监控室平安管理制度20、视频监控资源使用制度21、视频监控资源使用程序22、视频监控图像资源保存管理制度23、视频监控隐私保护规定24、视频雌控系统运行平安保障制度25、视翻监控资温使用权限管理规定26、视频资源使用审批规定27、危险品平安管理制度28、危险品突发事件报告应急处理程序29、医院治安管理制度30、病区治安管理规定31、要害部位平安管理规定32、要害部位消防管理措施33、武装部工作制度34、民兵工作任务35、民兵基层建设工作制度.36、治安保卫责任制实施细那么37、消防平安管理措施38、医院消防平安责任书39、放疗室消防平安制度40、放疗室治安保卫、消防平安措施(六)离退休办公室1、离退休办公室工作制度2、干部职工离(退)休后安排一次性旅游的规定.(七)信息工程部〔信息科〕1、信息工程部工作制度2、信息化建设管理工作领导小组制度3、信息化建设信息资源共享制度4、信息系统运行、监控管理制度5、计算机管理制度6、计算机培训管理制度7、计算机维修养护制度8、计算机室机房管理制度9、数据备份工作制度10、计算机室工作制度11、信息系统平安工作制度12、计算机理IP配置管理制度13、计算机机房平安管理制度14、计算机人员交接班管理制度15、计算机设备报废制度16、计算机设备采购制度17、计算机室值班制度18、网络操作权限管理制度19、用户登记管理制度20、计算机信息技术人员考核制度21、计算机人员培训制度22、信息发布审查.、登记、保存、去除和备份制度23、统计报表报送制度24、统计室工作制度25、统计室问责制度(八)财务科〔含收费处〕1、财务科工作制度2、门诊收费工作制度3、住院收费工作制度4、病区结账工作制度5、流动资产管理制度6、固定资产管理制度7、固定资产内部控制制度8、无形资产管理制座9、负债管理制度10、现金管理制度.11、现金盘点制度12、银行存款管理制度13、网上银行管理制度14、备用金管理制度15、暂付款管理制度16、原始记录管理制度17、账务处理程序制度18、财务会计分析制度19、会计工作岗位轮换制度20、会计档案管理制度21、内部牵制制度22、内部稽核制度23、财产清查制度24、财务平安制度25、财务金库平安管理制度26、财经纪律的监督、检查制度27、医院经济责任制及责任追究暂行规定28、监督检查内部控制制度.29、收人管理制度30、收支结余管理制度31、财务支出审批权限制度32、财务报账制度33、关于?职工差旅、进修住宿标准和个人借款有关规定?的补充规定34、物价管理制度35、医疗收费制度36、收费效劳制度37、医药价格政策文件档案管理制度38、新增医疗效劳工程价格申报制度39、价格管理信息化制度40、医疗效劳工程、药品收费复核及监管制度41、医药价风格价管理制度42、医药价格自查制度43、医疗效劳价格公示制度44、价格管理人员培训考核制度45、收费复核制度46、医药效劳费用查询制度47、医疗效劳价格咨询效劳制度及措施48、医疗效劳价格投诉、信访处理制度49、医院价格管理内部奖惩制度50、患者办理人院手续身份确认制度51、24小时办理出院结账制度52、费用清单制度53、惠民病房管理工作制度54、病人退费管理制度55、医疗费用减免规定56、科室本钱核算制度57、经费预算、决算管理制度58、工资及有关费用定期发放制度〔九)审计科1、内部审计工作规定2、审计工作制度3、内部控制审计实施细那么4、经费支出审计依据5、基建维修工程审计事项6、基建维修工程结算制度7、经济合同审计签证的规定8、医院信息建设经费审计与监督的规定，9、医学装备配置审计的规定10、审计材料立卷归档管理制度(十)经济管理办公室1、经济管理办公室工作制度2、绩效工资管理制度3、本钱管理制度4、预算管理方法5、预算支出审批权限规定6、目标责任管理方法(十一)设备科1、医学装备三级管理制度2、医学装备管理制度.3、采购管理制度4、医用耗材采购制度5、医用高值耗材采购制度6、介入诊疗器材采购制度7、医学装备论证制度8、医学装备购置决策制度9、医疗设备验收制度10、特种设备管理制度11、设备综合监管制度12、医疗一设备使用保养制度13、仪器设备维修制度14、外送维修管理制度15、医学装备应用分析制度16、医学装备报废制度17、医学装备更新制度18、医学装备处置管理制度19、医疗设备调剂管理制度20、接受馈赠管理制度21、医学装备使用评价制度22、医学装备(器械)使用平安控制与管理制度及程序23、大型设备及特殊设备临床平安监测与报告制度24、放射平安防护制度25、辐射类使用平安监测与报告制度26、急救类、生命支持类医学装备使用平安与报告制度27、一次性卫生材料管理制度28、医学装备使用平安控制与风险管理制度及流程29、医学装备、器械临床使用平安与风险管理检测制度.30、耗材综合监管制度31、植入性材料管理制度.32、植入类耗材使用平安监测与报告制度33、计量器具周期检定制度34、设备操作人员培训与考核机制35、医学装备使用人员岗位考核和再培训机制36、医疗器械不良事件监管制度37、不良事件监测与报告制度38、医用耗材保管制度39、装备意外应急管理制度及防范措施40、应急物资(设备)管理制度41、物资供给及下送制度.42、医疗设备丧失损坏事故处理制度〔十二〕总务科1、总务科工作制度2、总务科维修工作制度3、基建施工管理制度4、爱国卫生工作管理制度5、平安生产检查制度6、平安生产教育制度7、总务科招标、议标工作管理制度8、总务科物资采购、申领管理制度9、后勤保障常备物资采购管理规定10、供电管理制度11、供水管理制度12、供汽管理制度13、供氧管理制度14、仓库管理制度15、物资存量管理及应急物资采购规定16、总务科仓库平安防火制度17、医疗废弃物处置管理的规章制度18、综合维修(供水)班工作管理制度19、供水设备、管道维修及巡回检修制度20、电工班工作管理制度21、变、配电室平安管理制度22、发电机、机房平安管理制度23、配电房平安防火制度24、发电机、机房管理制度25、供电设备、线路维修及巡回检修制度26、平安用电“十大禁令〞27、锅炉房工作制度28、锅炉房平安防火制度.29、锅炉维修保养制度30、锅炉房平安保卫制度31、锅炉巡回检查制度32、燃油锅炉平安管理制度33、制冷、电梯班工作管理制度34、电梯维修保养制度35、制氧班工作管理制度36、供氧设备、管道维修及巡回检修制度37、锅炉房燃油人库验收规定38、电梯使用规定39、太平间管理制度40、汽车队工作管理制度41、汽车事故处理制度42、车辆等级保养制度43、汽车设备保养维修制度44、汽车队平安制度45、救护车及司机管理制度46、医疗废弃物处置的操作规程47、供水系统操作规程48、配电系统运行操作规程49、燃油锅炉操作规程50、电梯的使用和平安操作规程51、污水处理管理制度及操作标准52、制氧机房平安防火规程53、供氧设备操作程序54、制氧设备系统操作规程55、后勤总务科工作人员平安防护指南56、平安生产责任制.57、改造维修(基建)施工管理制度58、维修班工作管理制度59、油炉平安管理制度60、锅炉房清洁卫生制度.61、燃油锅炉的操作规程62、制冷班工作管理制度63、污水处理管理制度64、总务科开展建设节约型科室活动方案65、仓库下送科室物资制度66、仓库应急物资管理制度67、应急物资储藏方案68、应急物资管理制度69、外包业务遴选管理制度(十三)基建办公室1、基建办工作制度〔十四)膳食科1、保障食品平安卫生管理制度2、食品卫生五四制度3、膳食科管理制度4、保证食品平安的规章制度5、食品卫生平安质量监管制度6、食品索证索票制度7、食品采购制度8、食堂食品验收入库制度9、食堂食品出库使用制度10、食堂供给管理制度11、食品加工烹调制作管理制度12、餐具清洗消毒保洁制度13、膳食科仓库管理制度14、食品添加剂管理制度15、食品留样管理制度16、面点制作制度17、隔顿、隔夜、熟食管理制度18、食堂废油、废弃物的处理条例。

综合医院各种规章制度范本1. 总则1.1 为了规范医院内部管理，保障医疗质量，维护医患关系，特制定本规章制度。

1.2 本规章制度适用于本医院全体职工和患者。

2. 医德医风2.1 所有医务人员必须遵守医德医风，言行举止要端正，保持良好的职业操守。

2.2 不得有违反医德的行为，包括虐待病人、泄露患者隐私、索取回扣等行为。

2.3 医务人员应当以患者为中心，全心全意为患者服务，耐心细致地解答患者疑问，提供优质医疗服务。

3. 工作纪律3.1 医务人员必须按时上班，不得迟到早退，严禁旷工。

3.2 医务人员应当服从医院的管理，听从领导安排工作，不得擅自离岗。

3.3 医务人员在工作期间应当保持精神状态良好，不得借故偷懒、打盹等影响工作效率的行为。

4. 住院患者管理4.1 住院患者应当遵守医院的规章制度，服从医嘱，积极配合治疗。

4.2 住院患者不得随意外出，必须经医生同意后方可外出。

4.3 住院患者家属应当遵守医院规定的探视时间，不得在探视时间以外进入病房。

5. 医疗质量管理5.1 所有医务人员必须按照规范化操作程序进行医疗工作，确保医疗质量。

5.2 医务人员在诊疗过程中发现医疗事故或不良反应时，应当及时向主管部门报告，并做好相关记录。

5.3 医院定期对医务人员进行医疗知识和技能培训，提高医务人员的专业水平。

6. 安全防范6.1 医院应当加强安全管理，确保医院内部安全稳定。

6.2 医务人员在工作时应当严格遵守操作规程，避免发生医疗事故。

6.3 医院应当加强消防安全管理，定期进行消防演练，确保患者和医务人员的安全。

7. 财务管理7.1 医院财务部门应当建立完善的财务管理制度，确保财务资金的安全和合理使用。

7.2 医院财务部门应当公开财务信息，接受患者和社会监督。

7.3 医务人员不得接受患者及家属的礼金、回扣等财物，不得私自索取患者费用。

8. 纪律处分8.1 医务人员如有违反规章制度的行为，医院将给予相应的纪律处分，包括警告、记大过、降职等。

三甲医院的规章制度第一章总则第一条为加强医院管理，提高医疗质量，保障医护人员和患者的权益，制定本规章。

本规章适用于三甲医院的所有医务人员和患者，必须遵守。

第二条三甲医院是国家级医疗机构，具备高水平医疗技术和设备，专业医务人员熟练，医疗服务质量高，是医疗教学科研的重要基地。

医院要发挥示范引领作用，保证医疗质量和医疗安全。

第三条医院设有医务部、护理部、行政部、财务部、后勤部等职能部门，各部门负责医疗服务、护理服务、院务管理等工作。

各部门要协作配合，共同推动医院的发展。

第四条医院设有医务委员会、护理委员会、院务委员会等机构，负责医务、护理、院务的决策和指导。

要做好医务委员会议、护理委员会议、院务委员会议的工作，讨论相关政策和事务，推动医院工作的顺利进行。

第五条医院要实行分类管理，明确医务、护理、行政、财务的职责和权限，建立秩序井然的管理体制。

医务、护理、行政、财务人员要加强交流，相互支持，共同维护医院的利益。

第六条医院要依法经营，加强内部监督，严格执行法律法规和政策，杜绝违法违规行为。

医院要建立健全治理结构，完善内部控制制度，确保医院的正常运营。

第七条医院要尊重医疗职业道德和患者权益，严禁医务人员与患者发生不正当关系。

医务人员要保守患者隐私，维护医疗秘密，做到公正、公开、透明。

第八条医院要建立健全质量管理体系，做好医疗事故的预防和处置工作，维护医院的声誉和信誉。

医院要推行全员质量管理，倡导团队协作，不断提高医疗服务水平。

第二章医疗服务规范第九条医院要积极推进临床路径管理，规范医疗流程，提高工作效率和医疗质量。

医院要定期开展临床路径评估和调整工作，确保医疗资源的合理利用。

第十条医院要严格执行医学伦理规范，不得随意开药、用药，不得滥用抗生素等药物。

医院要加强药物管理，做到合理配药、合理用药，保障患者用药安全。

第十一条医院要建立完善的医疗记录管理制度，做好病案质控工作，确保病历真实完整、记录清晰规范。

医院要对医疗记录进行保密处理，不得擅自泄露患者隐私信息。

三甲医院药品、器材管理制度
一、科室所有药品、器材原则上只供本科室住院患者使用，其他人员不得私自取
用。

借出的药品、器材必须有登记手续，重要器材须经科主任或护士长同意后方可借出。

二、护士长应指定专人做好各类药品、器材的领取和管理工作，保证患者正常使用。

三、药品管理：
1、严格执行毒麻精神药品管理制度和急救药品、器材管理制度。

2、各病区根据病种备用药品，保持一定数量。

3、根据药品种类与性质，将针剂、内服、外用、剧毒药等分别定位放置，标识清楚。

4、设立药品清点本，主管人员每周清点、检查一次，护士长每月全面检查
一次，有记录。

将季度内要过期的药品及有效期记录在药品清点本备注
栏内，在有效期内尽快使用，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，
立即停止使用，按规定处理。

5、毒、麻、限、剧、精神类药品保持一定基数，管理做到“五专”即：专
柜存放、专柜加锁、专人保管、专册登记、专用处方。

值班护士随身携
带钥匙，使用后有记录，按规定保留空安瓿及领取药物；交接记录清楚，帐物相符，签全名。

6、需要冷藏的药品，要放在冰箱内，以免影响药效。

四、器材管理：
1、各种器材须建立账目，做到账物相符，防止遗失。

2、保持仪器、设备清洁，注意保持良好性能，使用完毕及时清洁、保养。

五、各种器械报废或因不负责任、违反操作规程而损坏、丢失药品器材等，应按
医院有关规定处理。

三甲医院护理安全管理制度汇编护理不良事件管理和报告制度1．各级护理人员在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2．建立适合本院护理安全和质量、服务管理的护理不良事件管理体系，阐明不良事件的定义和类型。

3．各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，完善专项护理质量管理制度，如防各种导管脱落、用药错误、坠床/跌倒、压疮等，预防不良事件的发生。

4．严格执行护理不良事件报告制度，事件发生后，责任人应立即报告护士长，发生严重事故时由护士长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及院领导，24小时内进行网报。

将不良事件发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。

5．鼓励主动上报，坚持非处罚性原则，建立护理不良事件主动上报的激励机制，对于发生不良事件后能提出整改措施，并对医院护理质量和安全管理提升有促进作用的，给予激励。

但因严重违反操作技术规范、给患者、医院和社会造成重大影响者除外。

6．发生护理不良事件后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好患者及家属的思想工作。

7．发生护理不良事件的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，并保留患者的标本，以备鉴定。

8．各科室对护理不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。

护士长定期组织讨论和总结。

所有护理不良事件均需进行成因分析，根据原因制定改进措施、并进行效果追踪和评价。

9．护理部根据护理不良事件的情节，组织相关人员进行讨论，确定事件性质，提出处理意见。

必要时召开质量分析会，组织全院有关人员进行学习，以提高认识，吸取教训，改进工作。

10．护理部每月总结分析全院的护理不良事件，在护士长例会上向科室反馈，促进整改。

11．护理部每季度汇总护理不良事件上报医务部，遇重大护理不良事件提交医院质量与安全管理委员会进行讨论和处理。

病房安全制度1.物品固定放置, 便于清点, 保证患者行动安全。

2.病房内禁止吸烟与饮酒, 禁止使用大功率电器、酒精灯及点燃明火, 以防失火。

人离开时关灯、关空调。

3.加强对陪护和探视人员的管理。

4.贵重物品不要放在病房内, 做好贵重物品保管的宣教工作。

5.病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区, 并督促病人休息。

6.加强巡视, 如发现可疑人员, 及时通知保卫部门。

7.空病房要及时上锁。

8.按要求畅通防火通道, 不堆、堵杂物。

9.消防设施完好、齐全，上无杂物。

掌握病区内消防器材的正确使用方法。

10.病室、厕所应保持地面干燥，并设有防滑标志。

治疗室工作制度1.保持室内清洁, 每完成一项工作, 即要随时清理, 每天消毒一次。

每周彻底扫除一次。

除工作人员外, 其他人员不许在室内逗留。

2.器械物品放在固定位置, 及时请领, 上报损耗, 严格交接手续。

3.各种内、外用药品分类放置, 标签明显, 字迹清楚。

4.毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管, 严格交接班。

5.高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放, 超正常剂量使用有严格的流程规范管理。

6.严格执行无菌技术操作, 进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。

7.干缸无菌持物钳，每4小时更换。

8.已用过的一次性注射器、输液器等, 放入黄色医疗废物专用包装袋内, 按感染性废物处理, 不得返回治疗室。

9.使用后的完整无药液的玻璃瓶, 装入黑色垃圾袋内, 送入规定处处理, 损伤的玻璃类应放入锐器盒内存放, 并按损伤性废物处理。

10.无菌物品应注明灭菌日期、按日期先后顺序摆放, 须在有效期内使用。

11.定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用臭氧消毒机消毒，并有登记签名。

12.打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日期与时分，仅限于当班时间内使用。

13.定期对全部药品和一次性用物进行有效期的清理, 保证治疗室无过期药品。

抢救车管理制度1.抢救车有抢救药品、物品一览卡, 确保医护人员能够及时获取抢救药品和物品。

三甲医院医院规章制度第一章总则第一条为规范医院管理，维护医院正常秩序，加强医疗质量和服务水平，制订本规章制度。

第二条医院员工必须依法履行职责，遵守本规章制度和院务规定，服从领导，听从调度。

第三条医院员工应当遵守医疗纪律，严守医德，保守医疗秘密，维护医院声誉。

第四条医院员工应当尊重患者权益，提供优质服务，切实保障患者安全和隐私。

第五条医院员工不得参与与医疗服务无关的商业活动，不得接受患者及其家属的礼物、贿赂。

第六条医院严禁任何形式的欺诈行为，一经查实将严肃处理，对违法违规行为将依法处理。

第二章组织管理第七条医院实行临床科室与行政管理相结合的管理模式，明确各科室的职责和权限。

第八条医院设立院务委员会，由院长、副院长、总医师、护士长等组成，负责医院的全面管理。

第九条医院设立纪律检查委员会，负责处理医院纪律问题，对违纪行为严肃处理。

第十条医院设立医疗质量管理委员会，负责制定医院的医疗服务质量标准和评估制度。

第十一条医院设立医疗安全管理委员会，负责医疗安全事件的处置和预防工作。

第三章岗位职责第十二条医生应当以患者为中心，积极治疗，精心护理，提供优质的医疗服务。

第十三条护士应当细心照料患者，做好护理工作，保障患者的安全和舒适。

第十四条临床检验人员应当准确检验，严格把关，确保检验结果的准确性。

第十五条医院行政人员应当协调管理，积极服务，保障医疗服务的顺利进行。

第四章奖惩制度第十六条医院将根据员工表现情况设立奖励制度，表彰先进，激励全体员工。

第十七条医院将严格执行惩罚制度，对违反规章制度的行为惩处严肃，以示警示。

第五章安全管理第十八条医院将加强医疗设施和医疗器械的维护和保养，确保医疗服务的正常进行。

第十九条医院将加强消防安全管理，定期进行消防演练，提高医院应急处理能力。

第二十条医院将加强医疗废物管理，规范医疗废物处理流程，保障医院环境卫生。

第六章法律责任第二十一条医院将严格遵守相关法律法规，维护医院的良好形象和声誉。

医院病案科规章制度职责流程汇编目录病案管理委员会工作制度 (3)病案管理工作制度 (4)病案科安全保卫制度 (5)病案保密制度 (6)病案库房管理制度 (7)案阅览及借阅制度 (8)病历复印制度 (9)电子病历使用制度 (10)统计工作制度 (12)统计信息上报制度 (13)网络直报工作的制度 (16)档案查阅制度 (17)文书档案管理制度 (18)档案保密工作制度 (19)档案安全管理制度 (20)为患者调取病案的时间规定 (21)病历归档制度 (22)病案库“五防”管理制度 (22)病案保护及信息安全制度 (24)关于回避与保护患者隐私的规范与措施 (25)病历复印制度 (27)病案管理委员会职责 (29)病案科工作人员职责 (30)医院统计工作人员职责 (30)病案工作流程 (32)病案管理委员会工作制度一、病案管理委员会是病案管理工作的技术指导和咨询机构，其成员由业务副院长、医教部、病案科、护理部负责人、临床科室科主任组成。

二、保证国家有关病案工作的条例、规定在医院贯彻执行，维护病案的完整与安全。

三、审核制定医院病案管理工作的总体规划，包括病案的编号系统、病案排列的方式与方法的确定、疾病分类方法的选定、病案管理工作的计划目标等。

四、审查和修改适合医院病案管理的一切规章制度。

五、拟定有关医疗及医疗统计的各种表格、报表的内容和形式，保证规格统一，质量合格。

六、组织各种形式的病案质量检查，评价病案书写质量和病案管理质量，组织开展有关病案管理的专题研究与学术活动。

七、负责有关病案管理工作方面的业务咨询和技术指导。

八、处理病案工作中的各种争议，协调和加强病案科与各科间的联系。

九、定期向院领导汇报病案管理委员会工作。

病案管理工作制度一、贯彻执行国家、卫健委颁发的有关法律法规，认真落实病案管理工作的各项规章制度。

二、所有参与病历完成的医护人员、医技人员、病案管理人员，都要自觉地维护病案资料及时、规范、完整、真实准确和安全。

三甲医院全套管理制度汇编(完整版)一、党群系统管理制度党委集体领导制度1、凡涉及党的路线,方针和政策的重大事项,重大工作任务的部署,重大决策制定,院中层以上干部任免,调动和处理,党员利益方面的重要问题,单项开支在1万元以及上级党组织规定由党委集体决定的问题,应提交党的委员会集体讨论决定。

2、凡属党委职责范围内的重大事项,按照集体领导,民主集中,个别酝酿,会议决定的原则处理。

坚持少数服从多数原则,并认真对待少数不同意见,如对重要问题发生争论,双方人数接近,可暂缓做出决定,应在进一步调查研究,充分交换意见后再表决,必要时应请示上级党委,决不允许独断专行。

3、坚持集体领导和个人分工负责相结合,党委委员直接对党委负责。

党委委员要积极参与集体领导,并对分管的工作全面负责,大胆处理,切实履行好各自职责,既不能借口集体领导而无人负责,也不能因有不同意见就违背执行。

4、党委委员要增强大局意识,始终站在全局的高度研究和处理分工负责范围内的工作;对于不属于自己分管的工作也要关心,主动提出意见和建议。

5、党委委员要自觉维护党委内部的团结,互相信任,互相谅解,互相支持,互相配合,互相监督,自觉维护党委工作“一盘棋”,维护党委领导集体的权威。

6、党委委员之间要加强沟通。

凡分工负责范围内的重大事项,都要及时向党委书记或党委报告;需要其他党委委员了解的事项,要采取适当方式及时沟通,以确保党的任务圆满完成。

7、党委书记负责组织党委活动,协调党委委员的工作。

党委委员要支持书记的工作,自觉接受书记对自己工作的指导,督促和检查。

8、党委作出的决议,决定,由党委委员按照集体领导,分工负责的原则认真组织实施。

党委委员必须坚决执行党委的决议,决定,在执行中如发现新的情况应及时报告党委书记,经书记办公会同意后,可提交党委复议。

但在重新作出决定前,不得有任何与党委决议,决定相违背的言论和行动。

9、党委委员在本院调查研究,检查指导工作或参加其他活动时,可以发表指导工作的个人意见，个人意见必须符合党委集体决定的精神，凡代表党委发表带全局性或事关重大问题讲话和文章,应当经过党委讨论。

三甲条款目录（临床科室33个盒子）一、首诊负责制度1、首诊负责制度内容2、科室自查记录3、医务科督查记录二、三级查房制度1、制度内容2、科室自查记录3、医务科督查记录三、会诊制度1、制度内容2、科室自查记录3、医务科督查记录四、分级护理制度1、制度内容2、科室自查记录3、医务科、护理部督查记录五、值班、交接班制度管理1、制度内容2、医生交接班记录。

2、科室自查记录（每月至少一次）3、医务科督查记录（每季度至少一次）六、疑难病例讨论制度1、制度内容2、科室自查记录3、医务科、质控科督查记录。

七、急危重患者抢救制度1、制度内容2、科室自查记录3、医务科督查记录。

八、术前讨论制度1、制度内容2、科室自查记录3、质控科督查记录。

九、死亡病例讨论制度1、死亡病例讨论记录（每年装订一次）2、科室对死亡病例讨论记录书写的自查记录（每月至少一次）3、医务科、质控科对死亡病例讨论记录书写的督查记录（每季度至少一次）十、查对制度1、制度内容2、科室自查记录3、医务科、护理部督查记录十一、手术安全核查制度1、制度内容2、科室自查记录3、医务科、护理部督查记录十二、手术分级管理制度1、制度内容1、科室对科内人员手术分级考核、提出的申请记录、再申请材料2、医务科批的手术分级管理授权书、再授权书（及时更新）3、科室对手术分级管理执行情况自查材料（每月一次）4、医务科对手术分级管理执行情况督察材料（至少每季度一次）十三、新技术和新项目准入制度1、制度内容2、考核授权材料3、科室自查4、医务科督查材料十四、危急值报告制度1、制度内容2、危急值项目内容3、科室自查4、质控科督查材料十五、病历管理制度1、制度内容2、科室自查3、质控科督查材料十六、临床用血审核制度1、制度内容2、科室自查3、质控科督查材料十七、科室人员资质管理1、人员信息登记表2、医务人员执业证书、资格证书、职称证书复印件十八、法律法规及核心制度培训记录1、科室的培训计划（包括法律法规、核心制度等培训）（每年至少一次）2、科室的培训记录（除专业业务学习外的培训，含医院培训材料科室再培训）（每次培训记录包括：签到表、培训照片、培训PPT打印件、培训小结）3、科室培训的总结（每年至少一次）十九、临床路径、单病种质量管理1、临床路径登记手册2、单病种质量指标（科室可以根据疾病指南设计自己科室的单病种质量指标）。