血液透析病历书写

贵州省第二人民医院门诊血透病历姓名：性别：男女年龄：岁民族：血型：Rh：职业：透析号：婚姻：籍贯：身份证号：联系人：联系电话：联系地址：主诉：既往病情：1、简要肾脏病史：2、既往透析治疗情况：3、既往病史：4、存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素：5、其他：目前病情：1、特殊症状：2、体格检查：3、辅助检查：初步诊断：诊疗计划：1、饮食计划：。

2、建议水摄入量：ml/24H，盐摄入量：g/24H；3、透析计划：透析模式：，频率：次/周，透析时间：时/次；4、抗凝计划：抗凝剂种类：，首剂：，追加：。

5、辅助药物治疗：6、检查计划：7、其他：医师签名：年月日透析期间病情记录时间：年月日诱因或病因：新发症状：新发体征：辅助检查：目前诊断：诊疗方案调整：医患沟通：随访：医师签名：年月日透析治疗月度总结时间：年月日症状转归：体征转归：疗效评估：辅助检查结果：下一月度诊疗重点：疑难病例全科讨论结论：下一月度诊疗计划：1、饮食计划：。

2、水摄入量：ml/24H，盐摄入量：g/24H ；3、透析计划：透析模式：，频率：次/周，透析时间：时/次；4、抗凝计划：抗凝剂种类：，首剂：，追加：。

5、辅助药物治疗：6、检查计划：7、其他：医师签名：年月日透析治疗半年总结时间：年月日现有阳性症状：现有阳性体征：疗效评估：辅助检查：下一半年诊疗重点：疑难病例全科讨论结论：下一半年诊疗计划：1、饮食计划：。

2、水摄入量：ml/24H，盐摄入量：g/24H；3、透析计划：透析模式：，频率：次/周，透析时间：时/次；4、抗凝计划：抗凝剂种类：，首剂：，追加：。

5、辅助药物治疗：6、检查计划：7、其他：医师签名：年月日。

肾病科血液透析(滤过)病历书写要求及格式一、肾病科血液透析(滤过)病历书写要求(一)行血液透析(滤过)的患者，除按照本规范要求书写住院、门(急)诊病历外，还需规范填写血液透析(滤过)记录单。

(二)住院患者的血液透析(滤过)记录单一式两份，一份归入住院病历，一份由透析中心(室)存留，门(急)诊患者的由透析中心(室)存留。

二、血液透析(滤过)记录单填写要求及格式(一)血液透析(滤过)记录单填写要求1.血液透析(滤过)记录单是指用于记录患者在血液透析(滤过)治疗过程中相关情况的表格式医疗文书。

由医师、护士依据操作规范及步骤，依次逐项记录。

2.血液透析(滤过)记录单内容主要包括患者基本信息、治疗前病情评估、透析方式、透析时间、抗凝方案、脱水量、透析液处方、血管通路、透析参数、生命体征、病情变化、医嘱、治疗小结、医师签名、护士签名等。

(1)治疗日期：填写治疗开始日期。

(2)上机前病情：如有危重、血液透析(滤过)相关不良反应的病情和诊断，应进行记录；若无，在“无特殊”项目空格内打“”。

(3)透析方式：根据病情选择HD、HDF、HF等方式，其中选择HDF或HF的应注明选择前稀释或后稀释，记录置换量(以毫升为单位，精确到个位数)，在选择的治疗方式相应项目的空格内打“”。

如合并进行其他治疗方式，如血液灌流，则应在“其他”项目空格内打钩并填写具体治疗方式。

(4)透析时间：为拟定治疗的总时间，记录至时、分钟。

(5)抗凝方案：在选择使用的抗凝方式项目空格内打钩。

使用普通肝素者还应记录首剂量、追加量和总量。

(6)透析处方①脱水量：制定处方脱水量，以毫升为单位，精确到个位数。

②透析液流量：以ml/h为单位，精确至个位数。

③透析液处方：常规透析主要记录透析液中钾离子、钠离子的浓度，以mmol/L 为单位，精确到小数点后2位。

如有特殊透析处方在“其他”项目空格填写具体方式。

以上内容由医师填写完毕后签名。

(7)透析机及透析(滤)器：详细记录患者使用的透析机器号、型号、机器出厂的序列号及透析(滤)器规格型号。

贵州省第二人民医院门诊血透病历姓名：性别：男女年龄：岁民族：血型：Rh：职业：透析号：婚姻：籍贯：身份证号：联系人：联系电话：联系地址：主诉：既往病情：1、简要肾脏病史：有无确诊时间治疗方式具体疗法疗效评估肾脏原发病肾功能不全高血压贫血骨病、SHPT心肌损害脑病其他2、既往透析治疗情况：开始时间种类（方式）剂量（频率）时间（追加）评估（疗效）透析治疗抗凝剂血管通路干体重（kg）透析并发症3、既往病史：病情治疗（预防）情况非肾脏病史糖尿病心脏病呼吸衰竭肝功能不全脑血管意外肿瘤其他：过敏史家族史月经史（女）4、存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素：5、其他：目前病情：1、特殊症状：体力食欲发热出血恶/呕闷/喘瘙痒尿量夜尿病情好差好中差有无有无有无有无有无ml 次/夜2、体格检查：生命体征T：℃P：次/分R：次/分BP：/ mmHg病情特殊情况说明意识状态清醒模糊嗜睡昏睡昏迷谵妄烦躁对答切题切题不切题言语不清不能言语体位自动体位强迫体位被动体位颈静脉怒张充盈正常皮肤黏膜出血出血点紫癜瘀斑活动性出血牙龈出血鼻出血眼底出血心脏心率次/分（齐不齐）心界（大不大）肺部呼吸音（清粗）干湿啰音（有无）胸膜摩擦音腹部腹（平彭隆）压痛反跳痛肌紧张肠鸣音次/分浆膜腔心包积液胸膜积液腹腔积液关节腔积液脑水肿水肿颜面眼睑四肢骶部全身其他体征3、辅助检查：检查时间检查结果血常规WBC ×109 /L，RBC ×1012 /L ，N %，PLT ×109/L HGB g/L。

血生化ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L；CREAumol/L，UREA mmol/L；K mmol/L，Ca mmol/L，P mmol/L。

免疫三项HBsAg ，HBsAb ，HBeAg ，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA ；HCV Ab ，HCV-RNA ；HIV Ab；TP：。

血液透析病人的病历模板血液透析病人的病历模板近年来，随着人口老龄化和慢性疾病的不断增加，血液透析的需求也日益上升。

血液透析作为一种替代肾脏功能的治疗方法，对于患有终末期肾病的患者来说，是他们存活的希望和质量的保证。

然而，对于医生和护士来说，正确记录和评估血液透析病人的病情至关重要，以便为他们提供恰当的治疗和关怀。

一个完善的血液透析病人的病历模板显得尤为重要。

一、患者基本信息为了确保透析操作的准确性和安全性，病历模板首先应该包含患者的基本信息，如尊称、性别、芳龄、通信方式等。

还要记录患者的医疗保险信息和家庭成员或紧急联系人的通信方式，以确保在突发状况下能及时联系到相关人员。

二、病史和诊断血液透析病人的病历模板应包括患者的病史和诊断，以便医务人员了解患者的基本病情和当前的健康状态。

这包括了患者的原发病、并发症、过去的手术历史以及任何与透析相关的问题。

对于一些重要的检查结果，如血压、体重、尿液分析、血液检查、肾功能评估等，也应在病历模板中详细记录。

三、血液透析治疗计划为了确保血液透析治疗的有效性和安全性，病历模板还应涵盖血液透析治疗计划的详细信息。

这包括透析的频率、透析时间、透析方式（如血液透析、腹膜透析或连续性肾脏替代治疗）以及使用的透析机器的型号等。

还应记录患者的透析经验和副作用，以便对治疗计划进行适时的调整。

四、重要观察参数血液透析过程不仅仅涉及到透析机器的操作，还需要医务人员对患者的病情进行密切观察和评估。

在病历模板中，应详细记录患者的重要观察参数，如血压、体温、脉搏、呼吸等。

这有助于及时发现和处理与透析相关的并发症，如低血压、感染等。

五、药物治疗和监测与血液透析患者相对应的是他们的药物治疗方案和监测。

在病历模板中，应该详细列出患者所使用的药物、剂量、给药途径以及治疗目标。

还应记录患者的药物不良反应和药物相互作用，以确保患者药物治疗的安全性和有效性。

六、个人生活和心理状况除了医疗方面的信息，血液透析病人的病历模板还应涵盖患者的个人生活和心理状况。

血液净化中心病历书写规范与要求
1、病历书写按《病历模板》格式填写，住院病历不能替代血液净化病历。

血液净化病历融合了住院病历和首次病程记录的主要内容，突出专科，内容包含有：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、月经生育史、体格检查、辅助检查、专科情况、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、病情评
估。

2、“诊断”
3、
4
5、充分性评估记录应专页记录，全面评估的内容包含：干体重、凝血功能、肾功能及透析充分性、心脏功能、贫血、骨代谢状况、高血压、营养状况；记录检验结果、原因分析、方案更改及依据，并根据方案开出或更改长期医嘱，有方案更改的患者，于一月后要进行追踪观察，其结果应做好记录，并记录方案的再调整或方案确认。

6、每次治疗须认真按表格内容写好《血液净化治疗记录单》。

上部分由医生填写，主要记录透析间期的患者病情情况及临时医嘱，本次净化的各项参数等。

下部分“治疗小结”由医生填写，记录治疗过程中的病情及处理，对患者交待透析后的注意事项，对下次透析的提示；内瘘或导管的通畅等情况。

7、《血液净化治疗记录单》的中间部分，属透析中护理观察记录，由护士填写。

应由两名护士相互交叉核对并签名；至少每小时记录一次，有病情变化应增加
8
9。

血透病程记录范文一、患者基本信息。

患者姓名：[患者姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，病案号：[具体号码]。

该患者为慢性肾衰竭（尿毒症期）患者，规律行血液透析治疗已有[X]个月。

二、[具体日期]血透病程记录。

# （一）透析前情况。

今天患者像往常一样，在家人的陪伴下来到透析室。

一进门就和我打趣说：“大夫，我又来报道啦，感觉自己像个定期充电的机器人。

”我笑着回应他，这透析啊，还真就像是给身体来一次大扫除、大充电。

患者精神状态尚可，就是脸色还是有点那种尿毒症特有的晦暗。

自述昨晚睡眠不太好，老是觉得有点心慌，不过没胸痛、呼吸困难这些症状。

我给他量了血压，血压是150/90 mmHg，比上次透析前稍微高了一点。

问他是不是吃盐又多了或者忘记吃降压药了，他有点不好意思地说，昨天家里来客人，饭菜是有点咸，降压药倒是没忘吃。

我就叮嘱他啊，这饮食还是得控制好盐的摄入，可不能因为一时嘴馋，影响身体啊。

查看患者的内瘘，内瘘震颤良好，血管杂音清晰，这就像给我们医护人员吃了颗定心丸，内瘘可是他透析的“生命线”啊。

# （二）透析过程。

1. 透析参数设置。

按照患者的干体重、残余肾功能等情况，我们设置了透析参数。

血流量设定为250ml/min，透析液流量为500ml/min，采用的是碳酸氢盐透析液。

抗凝剂使用的是低分子肝素钙，按照患者的体重给予了合适的剂量。

2. 透析中的观察。

透析开始后，我就时刻盯着患者的情况。

就像守着一个即将出锅的宝贝，一点都不敢松懈。

刚开始患者还挺放松的，和旁边的病友聊得热火朝天。

但是透析进行到大概一个小时的时候，患者突然说有点头痛，我心里一紧，赶紧过去查看。

测量血压发现血压升高到了170/100 mmHg，我首先想到是不是超滤速度有点快了，导致患者血容量变化较大。

于是我稍微调整了一下超滤率，把原来每小时[X]ml的超滤量降低了一点。

同时，给患者舌下含服了一片硝苯地平片。

过了一会儿，患者说头痛稍微减轻了一些，我这颗悬着的心才慢慢放下来。