个体化健康教育记录表

个体化健康教育活动记录表
姓名性
别
年
龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
教育对象（人群）类型门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
工作人
员
时间
地点（场所名称）患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题。

个体化健康教育记录表 （盖章） 姓^ 性别 年龄 联系电话 现住地址 干预宣教方式 1门诊诊疗 2预防接种指导 血压随访 6糖尿病随访 传材料 10面对面访谈 3妇幼保健指导 4产后访视 5高 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣 11饮食、用药指导 12其他 干预/宣教对象 （人群）类型 1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕 产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他 _____________________________________________ 干预/宣传现场工作人员 干预/宣教时间 干预/宣教地点 现存主要健康问题 1患者家中2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访5中医科 健康 1按时服药 2按时接种 3按时体检 危险因 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻 指导 4建议转诊 5防跌倒措施 6防骨 素 控 炼 5注意卫生 6自我监测 7注 意见 质疏松 7自救 8注意生长发育 制 意护理 8减体重（目标 kg ） 9防病预防 10预防伤害 11保 9建议接种疫苗持心理平稳 12其他 10其他 指导意见： 危险因素控制： 宣教医生签字: 受教人签字: 个体化健康教育记录表 （盖章） 姓名 性别 年龄 联系电话现住地址 干预宣教方式 干预/宣教对象（人群）类型 1门诊诊疗 2预防接种指导 血压随访 6糖尿病随访 传材料 10面对面访谈 3妇幼保健指导 4产后访视 5高 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣 11饮食、用药指导 12其他 1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕 产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他 _____________________________________________ 干预/宣传现场工作人员 干预/宣教时间1患者家中2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访5中医科 健康 1按时服药 2按时接种 3按时体检 危险因 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻 指导 4建议转诊 5防跌倒措施 6防骨 素控炼 5注意卫生 6自我监测 7注 意见质疏松 7自救 8注意生长发育 制 意护理 8减体重（目标 kg ）9防病预防 10预防伤害 11保 9建议接种疫苗 持心理平稳 12其他 10其他 指导意见：危险因素控制：宣教医生签字: 受教人签字: 干预/宣教地点 现存主要健康问题。

个体化健康教育记录表6以下是一个可能的个体化健康教育记录表的示例：
个体化健康教育记录表
一、基本信息
姓名：[请填写]
年龄：[请填写]
性别：[请填写]
联系方式：[请填写]
职业：[请填写]
吸烟状况：[请填写]（吸烟/非吸烟）
饮酒状况：[请填写]（饮酒/非饮酒）
饮食状况：[请填写]（健康/不健康）
二、健康状况
身高：[请填写] cm
体重：[请填写] kg
血糖：[请填写] mg/dL
血脂：[请填写] mg/dL
其他慢性疾病：[请填写]（如有）
三、健康教育内容记录
1. 饮食建议
建议1：[请填写]
建议2：[请填写]
建议3：[请填写]
2. 运动建议
建议1：[请填写]
建议2：[请填写]
建议3：[请填写]
3. 戒烟与限酒
建议1：[请填写]
建议2：[请填写]
建议3：[请填写]
4. 心理健康建议
建议1：[请填写]
建议3：[请填写]
5. 其他建议
建议1：[请填写]
建议2：[请填写]
建议3：[请填写]
四、反馈与评估
理解程度：[请填写]（低/中/高）
接受程度：[请填写]（低/中/高）
执行意愿：[请填写]（低/中/高）
健康改善期望：[请填写]（低/中/高）
五、后续计划
定期检查时间：[请填写]（如：每3个月）
持续健康教育计划：[请填写]（如：每2周一次的健身课程）。