入户调查表(表一)

动态调整入户调查表
（乡）镇村时间：年月日
户主姓名：家庭人口数：
户属性：（一般贫困户、低保贫困户、五保贫困户）
脱贫状态：（已脱贫、未脱贫）
贫困户联系电话：
1、家里有亩地，主要种植作物？。

地年纯收入元。

土地是否流转，如果流转，一年收入元。

2、家庭住房是否安全？，住房平。

吃水方便吗？有无水管？。

3、家庭成员中是否有低保或五保？（谁）。

年低保或五保收入元。

4、家里在外打工人，（谁）。

在（哪）打工？从事工作？年收入元。

5、家庭主要致贫原因为，（缺资金、缺产业、缺技术、缺劳力、缺致富办法、家庭患重病或残疾、家庭重大变故、子女上学负担重，其他）详细叙述造成贫困的原因：
是否有其他致贫原因或其他需要叙述的导致家庭贫困的原因？
6、家里有个孩子上学？都是谁？在哪上学？哪个年级？
补助了什么？多少钱？自费了哪些？多少钱？
7、家里有没有病人？是谁？主要患什么病？吃药花销？近两年是否住院？报销完花费元。

（请详细叙述家庭患病成员病情及花费）。

8、家庭是否有残疾人，什么类型残疾？几级？一年残疾补助多少钱？
9、近两年是否入股？入股金额元，分红金额元。

10、近两年是否有入户项目，实施项目（种植养殖加工业），补贴元。

11、是否申请过扶贫贷款？贷款元，发展了。

12、家庭的主要开支是什么？一年总支出元
13、家庭是否有人未参加农合？谁？。

入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。

调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。

3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。

7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。

2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。

3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。

8。

表1 XX村155#附1：XXXX155#房屋结构外观照门牌正面附2：XXXX155#房屋结构平面图房屋编号、面积、性质、用途描述：1号房：三层砖混结构，面积347㎡，一层南边为通道，东面有雨罩。

三层为钢架彩钢瓦加层，用途为库房，一二层为住宅。

2号房：一层砖混结构，面积32㎡，厨房。

3号房：与4号房为一栋，二层土木结构，一层为牛圈和通道，二楼为空置杂物间。

4号房：二层土木结构，面积140㎡（含3号）一层客厅，二层空置杂物间。

5号房：二层简易棚房，面积40㎡，空置杂物间。

6、7号：土木结构，独立建筑物，面积21㎡烤烟用。

8号房：免烧砖围挡，石棉瓦顶，面积9㎡，简易厕所。

附3：XXXX155#房屋裂缝照片①号裂纹②号裂纹③号裂纹④号裂纹⑤号裂纹⑥号受损部位附4：各层受损分布平面（立面）图及描述：2 3 1 413 54 2 ①②④③无异常无异常①#裂纹在二楼门左边外墙竖向，标线宽19.1mm，实际宽约1mm，窗下游一条横向细裂纹。

②③④⑤⑤②、③号裂缝在一楼上二楼转角墙体横向客厅左墙多处粉面掉落，无连贯。

2#标线宽26.9mm，3#标线宽20mm。

明显裂纹。

墙体和雨罩木柱另墙转角处向上有一短裂纹，四面墙顶与均较大倾斜（向牲口房方向）楼板转角处有一条与2#、3#同向贯通，裂纹宽实约1mm。

④#裂纹在平台南面楼梯横梁上，标线宽16mm⑥⑥1 23 46#裂纹在二层，左右墙（主柱）间因墙体倾斜有较大裂纹，标线宽142mm。

二层各房木隔板门、柱均倾斜破损。

入户调查表
一、基本情况
1．门牌号：
2．户主(产权人名称)：
3．联系人：电话：
二、土地情况
土地证号：复印件□有□无
土地面积(证上面积)：平方米
土地使用权性质：□集体□国有□划拨□出让
三、房产情况
产权证号：复印件□有□无
1．性质：□农房有产权□无产权但有三级批文□其它
2．房屋结构：□框架□砖混□土木□简易□临棚□其他
3．房屋层数：层
4．房屋建筑总面积(证上面积)：平方米；实测面积：平方米
5．房屋建盖时间：面积：用途：□住宅□商业
□仓库□其他
四、附属设施情况
1．附属建筑物：□有是建筑物□无
2．配套设施：□水□电□煤气□电话□有线电视□太阳能□宽带3．该房屋现为：□自用□转租□出租
4．产权不明晰：
5．其它：
五、家庭状况
1．家庭成员：业主职业：
2共有产权人：人
六、是否有特殊情况
□是否有烈属□是否有五保护□是否是民政部门优抚对象。

村民入户调查表（一）个人及家庭基本情况1.您的性别是： （1）男 （2）女2.您的年龄（岁）是： 岁，族别 族3.您的受教育程度是:（1）小学 （2）初中 （3）技校或中专 （4）高中（5）大学以上 （6）其他4.您家里共有 人？家庭年总收入为（单位:元）：（1）＜5000 （2）5000～10000 （3）10000～25000（4）25000～50000 （5）＞500005.您家庭的主要收入来源为：（1）农业收入 （2）政府部门或事业单位工资收入（3）打工工资收入　（4）生意经营收入（5）其他收入 ＿＿＿6.您目前主要从事的工作类型：（1）务农 （2）务牧 （3）一般干部 （4）打工（5）开店做生意 （6）没有工作（7）其他＿＿＿＿＿7.您对未来工作方式的选择：（1）务农 （2）务牧 （3）出租耕地 （4）外出务工（5）开店做生意 （6）其他（二）住房情况1.您家拥有 套住房？（1）1套 （2）2套 （3）3套（4）更多＿＿2.您现在居住的房子建于＿＿＿年，房屋面积＿ ＿＿平方米，有＿＿＿层，宅基地 亩。

3.您目前的房屋主要用途：（1）自住 （2）自住-出租混用 （3）出租（4）其他 。

4.您家院落内是否饲养牲畜？（1）是 ，如有数量 头 （2）否5.在未来五年您家是否有将要达到适婚年龄的人？（1）是 （2）否如果有，有＿＿＿人？这些人是否需要新建住房？（1）是 （2）否6.如果新建房，您希望建在什么地方？（1）在统一规划新村内 （2）原地重建 （3）不确定7.新建的住宅形式您喜欢哪一种？（1）独门独院 （2）1～2层的联排住宅（3）3～6层的多层住宅8.在新房建设时，您是喜欢采用哪种方式？（1）划定宅基地，自己设计，自己建设（2）划定宅基地，统一设计，自己建设（3）统一设计，统一建设（4）其他 。

9.关于牲畜的养殖方式您希望？（1）人畜分离，集中规模化养殖 （2）自家小规模饲养（3）其他 。