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环境 管理 加床无床栏一 走廊、卫生间无扶手• 病情观察及评估不到位巡视不到位风险防范意识差缺乏经验
入院宣教不到位 夜间未开启地灯 护士长对年轻护士的培训不及时 护士长检查力度不够 ------- ► 奖惩机制不完善 ------- 护士 不愿意麻烦别人
无足够家属照顾—— 年龄大，自理能力下降 ------ ► 患者本身疾病原因但未引起重视 如患者自身因素•：意识不清 病人及家属 患者及家属安全防范意识差
材料制度
各种管道未标识刻度材料
（胶布）不符合要求
未使用约束带及防抓手拍对管道高危患者未实施护理措施
护士未按管道高危标
准进行正确评估
护士沟通不到位护士评估、观察不到位一护士操作疏忽、移
动不当→护士知识、经验不足——►
缺乏有效的导管固定
医生延迟拔管
◄——医生未适度使用镇静剂
一患者及家属因素
依从性差
意识障碍
映乏有效的肢体约束
◄------- （先生、护士管道固定方法欠
妥
方法
患者舒适度不高
家属陪伴缺失、护理不当。
神经内科跌倒不良事件成因分析报告（ 2017年3月份差错）从患者进入医院大门时开始，就构成了医患合约的关系，医院无时不在承担着对患者的各项责任，其中医疗护理安全就是非常重要的一项内容，现就本科三月份存在的跌倒做如下分析：一、事件经过23床刘加兰女85岁诊断：后循环缺血、冠心病、心功能不全患者于2017-03-21 00:30起床去卫生间时不慎跌倒，未告知护士，护士于01:00巡视病房时发现左眼眶青紫，左颞部可见3*4cm皮下血肿，立即汇报医生，测量血压：130/80 心率82次/分，医生要求患者查头颅CT，患者拒绝，于早上汇报护士长、科主任并到床边看望患者，患者现左眼眶青紫肿胀，左颞部可见3*4cm皮下血肿，高出皮肤约1cm，患者未诉其它不适。
二、跌倒坠床鱼骨图分析三、原因分析安全意识欠缺：1.护士健康宣教力度不够，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒。
2.大部分事件发生在夜间，患者入睡或者如厕时发生。
因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。
3.患者未掌握宣教知识，年龄大患者安全意识差对于陪护人员及医护人员抱着不麻烦的心态。
4.患者及家属未引起重视。
家属夜间睡觉未起到陪护作用。
护士长现场督促力度不大如：高危患者是否采取有效防范措施，入院评估是否准确。
病情变化时是否及时评估，防范措施患者是否掌握。
三、预防跌倒坠床发生的措施1.提高医护人员的防范意识，规范医疗护理行为，提升医疗护理质量，建立科学有效的安全管理体系和完整的医疗风险管理机制，做到防患于未然。
2.做好入院评估，针对评估采取有效的预防措施，护士长做好现场督促，针对高危患者进行床边再次评估。
3.采取的措施⑴提供足够的灯光，清楚病房及床旁通道障碍，病房地面无积水，无杂物，注意防滑标识明显。
⑵固定好床，陪护椅，教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处。
⑶幼儿、老年及偏瘫患者行走时，应有家属或护士陪伴，以防摔倒。
跌倒、坠床
原因分析：
1.患者年龄偏大，行动不便；
2.对高龄患者陪护健康宣教不到位，未及时评估宣教落实情况；
3.对老年人认知能力评估不到位，老年人认知能力相对欠缺，对自身疾病认识不足，且自主性强；
4.患者依从性差，对疾病认识不到位，思想上松懈；
5.夜班护理人员少，工作量较大，病房巡视不及时。
整改措施：
1.对每一位入院患者采集病史时应仔细全面，并根据年龄、神志、既往病史、药物使用情况、平衡及自理能力等情况进行评估，做好跌倒、坠床的风险评估。
2.对高危因素的患者，床头卡悬挂防跌倒和坠床的警示标识，严格床头交接班，动态评估。
3. 协助高危因素的患者做好基础护理和生活护理。
4.护理人员应定时巡视病房，及时解决患者的各种问题。
夜间时段是患者坠床高危时段，护理人员应有的放矢重点巡视，防范跌倒、坠床发生。
5. 对患者及陪护加强跌倒、坠床的相关知识宣教，告知家属加强陪护，患者活动时身边必须有人陪伴，体位改变时要防跌倒，下床或如厕一定有人陪伴。
并嘱咐患者穿合体的衣裤、防滑的平底鞋。
6.保持病区地面清洁干燥，厕所、走廊灯光不能太暗，为患者选用高
度合适的床和椅子，床有床栏，凳子有靠背，床脚轮制动功能良好等。
鱼骨图：。
跌倒坠床不良事件鱼骨图分析
不良事件-患者跌倒-鱼骨图原因分析
患者跌倒是医院不良事件中比较常见的一种。
我们对患者跌倒的原因进行了分析，主要包括以下几个方面：
1.生活照顾不到位、巡视不到位、无陪伴、安全意识差等因素都可能导致患者跌倒。
2.患者本人固执，坚决不要陪护；家庭原因；与疾病有关-身体虚弱等因素也是导致患者跌倒的原因之一。
3.督导检查不到位、预防措施落实不到位、风险管理培训落实不到位、安全知识欠缺、宣教未落实、人护理人员重视不够等因素也是导致患者跌倒的原因之一。
4.护士的风险意识差、对病人病情掌握不到位、防范设施不完善等因素也是导致患者跌倒的原因之一。
针对以上原因，我们采取了以下措施：
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者
跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
每班和质控小组成员按定期组织科室护士进行正确评分，并对分析讨论会进行培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强对科室护士的管理，监督护士对病人的跌倒风险进
行正确评分。
高危病人每班监督防范措施落实到位。
作质量，杜绝跌倒的发生。
3.加强宣教工作，每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，
如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。
指导/协助肌
力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
通过以上措施的落实，我们相信可以有效地预防和减少患者跌倒的发生率。
