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颈静脉孔的解剖及临床应用颈静脉孔的解剖及临床应用摘要：颈静脉孔由于位置深，解剖结构复杂，比较难理解，手术也难到达（5.6.7）。
因其在大小和形态在不同颅骨的差异，在同一颅骨上两侧的不同，同一孔道颅内端与颅外端的不同，以及其形态不规则行程曲折、由两块颅骨构成，有诸多的颅神经和静脉管穿行其间，所以很难将其概念化。
1 颈静脉孔的位置形态颈静脉孔是位于测颅底的枕、颞之间较大的不规则裂隙，外形和大小变异较大。
由颞、枕骨共围成，位于颅底枕髁的外侧，左右各一，呈不规则的椭圆形。
其内有后组脑神经和颈内静脉穿行，该孔为颅底最低点，有利于颅内静脉引流至颈内静脉。
颞骨岩部下面有一深窝，为颈静脉窝，构成颈静脉孔的前内界及外界，窝内容纳颈静脉球。
枕骨颈静脉突的前缘有一深而宽的切迹，为颈静脉切迹，构成颈静脉孔的后内界。
在孔的外侧壁，有乳突小管存在，迷走神经耳支穿过此管。
在其前缘有鼓室小管开口，舌咽神经鼓室支经此入鼓室。
颈静脉孔内存在颞骨和枕骨向孔内突出的颈静脉内突，分别称为颞突和枕突，部分融合成骨桥。
骨桥在影像学检查中具有一定意义。
2 颈静脉孔的结构毗邻颈静脉孔外口的前方为颈动脉管外口，外侧为茎突、茎乳孔，再向后外侧为乳突。
内侧为舌下神经管、枕髁和枕骨茎突。
茎突是咽旁间隙的中心解剖标志，能保护其深面的颈内动脉、静脉和后组颅神经。
颈静脉孔内口前内侧部的前外上方为内耳门，后内下方为舌下神经管，三者连线近乎一条直线。
其后外侧为前庭导水管外口，后内侧可出现髁管。
颈静脉孔前内侧部有岩下窦沟从颞骨岩尖向下沿岩枕裂延伸，其内有岩下窦至颈静脉孔注入颈内静脉。
颈静脉孔后外侧部则有乙状窦沟从横窦外端沿颞骨乳突部延伸。
颈静脉孔与周围结构的距离，与其本身的大小有关，主要与颈静脉窝的大小有关，颈静脉窝较大时，顶部与鼓室仅隔一层很薄的骨板。
3 颈静脉孔内结构颈静脉孔内口前内侧部的前外上方为内耳门，后下方为舌下神经管，三者连线近乎成一直线。
其后侧为前庭导水管外口，后内侧可出现髁管。
颈静脉孔区颈静脉球瘤的影像学诊颈静脉球瘤是发生在颅底颈静脉孔区及其附近的肿瘤,其多发生于颈静脉球外膜的球样小体,故亦被称为颈静脉体瘤。
本病还被称为化学感受器瘤、非嗜铬性副神经节瘤、鼓室体瘤等。
少数具有内分泌功能,特称为嗜铬性颈静脉球瘤或功能性副神经节瘤,这一类约占颈静脉球瘤的1%。
可在10岁以上任何年龄组发病,女性多于男性,常以搏动性耳鸣、听力减退为首发症状[1]。
颈静脉孔区解剖基础[2]骨性结构:颈静脉孔位于外耳道下方和颅后窝岩枕裂的后端,由枕骨的颈静脉切迹和颞骨的同名切迹围成。
其周围结构包括:①前方与颈动脉管以颈动脉嵴相分隔;②后方与乙状窦沟之间以一弯月形骨嵴分界;③内侧与枕骨基板相邻;④外侧与面神经垂直段相邻;⑤上方与鼓室、后半规管、内耳道等结构相邻;⑥下方与舌下神经管相邻。
耳蜗导水管(或称蜗小管)的开口呈喇叭状,位于颈静脉孔的前上方。
前庭小管的外口(或称内淋巴囊裂)位于颈静脉孔的外上方,呈裂隙状。
内耳道、颈静脉孔和舌下神经管自上至下依次排列。
髁管位于颈静脉孔的后内侧。
双侧颈静脉孔常不等大,以右侧颈静脉孔大于左侧更常见。
颈静脉孔分为内口、球部和外口。
从内侧观察,颈静脉孔内存在由颞骨和枕骨形成的伸向孔内的突起,分别称为颞突和枕突。
二者相对不连接,将颈静脉孔分为前后两部分。
神经结构:舌咽神经由延髓橄榄后沟出脑,经舌咽道入颈静脉孔。
在颈静脉孔内口,舌咽神经位于迷走、副神经的前上内方。
进入颈静脉孔后,舌咽神经走行于蜗小管外侧的骨沟内,位于岩下窦的前方或外侧。
在外口处,舌咽神经位于颈静脉球的前内侧,迷走、副神经的前方出颅。
舌咽神经在颈静脉孔下方的岩小窝内形成岩神结节(舌咽神经下神经结),自此节发出鼓室神经(Jacobson神经)。
鼓室神经穿经鼓室小管下口,经鼓室小管入鼓室内侧壁上升,在鼓室岬表面加入鼓室神经丛。
迷走神经自延髓橄榄后沟出脑,与舌咽神经最下根丝相距约2mm,和副神经共同穿迷走道进入颈静脉孔。
颈静脉孔区的应用解剖学研究摘要：颈静脉孔区是颈部重要的解剖结构，其解剖特点对颈部肿瘤、血管外科手术、神经外科手术等领域具有重要的临床应用价值。
本文主要对颈静脉孔区的解剖结构、生理功能、临床应用及相关问题进行综述，以期为临床医生提供参考。
关键词：颈静脉孔区；解剖结构；生理功能；临床应用一、简介颈静脉孔区是颈部重要的解剖结构之一，位于颈部胸锁乳突肌和斜角肌之间，是颈部血管、神经、淋巴等结构的交汇处。
其解剖特点对颈部肿瘤、血管外科手术、神经外科手术等领域具有重要的临床应用价值。
本文主要对颈静脉孔区的解剖结构、生理功能、临床应用及相关问题进行综述。
二、颈静脉孔区的解剖结构颈静脉孔区是由胸锁乳突肌、斜角肌、颈内静脉、迷走神经、副神经、颈部淋巴结等组成的一个三角形结构，其顶部为胸锁乳突肌，底部为斜角肌，内侧为颈内静脉，外侧为颈部淋巴结。
颈静脉孔区的大小和形状因人而异，但一般为椭圆形或三角形，其面积约为2-3平方厘米。
（一）胸锁乳突肌胸锁乳突肌是颈部肌肉中的重要肌肉之一，其起点为胸骨和锁骨，止点为颈椎横突和第一肋骨，属于颈肩部肌肉。
胸锁乳突肌在颈静脉孔区的位置较高，其上缘为颈静脉孔区的顶部。
（二）斜角肌斜角肌是颈部肌肉中的重要肌肉之一，起点为胸锁乳突肌和第一肋骨，止点为颈椎横突和第二肋骨。
斜角肌在颈静脉孔区的位置较低，其下缘为颈静脉孔区的底部。
（三）颈内静脉颈内静脉是颈部重要的血管之一，起点为颅内静脉窦，止点为锁骨下静脉汇合处。
颈内静脉在颈静脉孔区内穿过斜角肌和胸锁乳突肌之间的裂隙，进入胸腔。
（四）迷走神经迷走神经是颈部神经中的重要神经之一，起点为延髓，止点为胃肠道。
迷走神经在颈静脉孔区内从颈内静脉的外侧穿过，进入胸腔。
（五）副神经副神经是颈部神经中的重要神经之一，起点为延髓和颈髓，止点为肌肉和腺体。
副神经在颈静脉孔区内从颈内静脉的内侧穿过，进入胸腔。
（六）颈部淋巴结颈部淋巴结是颈部淋巴系统的重要组成部分，位于颈部的深浅两层，与颈动脉、颈静脉、迷走神经、副神经等结构密切相关。
颈静脉孔区肿瘤患者的手术入路选择赖鹏飞1洪涛2*（1南昌大学医学院，江西南昌330000）（2南昌大学医学院第一附属医院，江西南昌330000）【摘要】目的探讨颈静脉孔区肿瘤患者的手术入路选择。
方法回顾性分析我院2009年10月—2019年10月9例颈静脉孔区肿瘤患者的临床资料，所有患者均行肿瘤全切或部分切除术，探讨其临床特征及手术入路方式。
结果9例颈静脉孔区肿瘤患者中5例行肿瘤全切术，3例行肿瘤大部分切除术，1例行肿瘤部分切除术。
其中6例进行远外侧手术入路，2例选择后方入路，1例为前方入路。
9例患者平均住院时间为45.38d，术后1例出现脑神经受损，1例面神经受损，1例脑脊液漏。
结论颈静脉孔区肿瘤患者应首选手术治疗，合适的手术入路有利于预防并发症，促进早日康复。
【关键词】颈静脉孔区肿瘤手术入路并发症DOI：10.19435/j.1672-1721.2020.016.090颈静脉孔区肿瘤位于颅底深部，其生长多缓慢，但会导致严重的颅底破坏，并向周围的神经、血管侵犯[1]。
目前，手术仍是颈静脉孔区肿瘤的主要治疗方式，尽管颅底外科手术技术近几年来进步巨大，但由于其位置较深且解剖位置复杂，因此仍对临床医师造成了巨大挑战[2，3]。
明确患者的临床特征，选择合适的手术入路是该病手术成功的关键。
本研究回顾性分析我院收治的9例颈静脉孔区肿瘤患者的手术入路选择及疗效，以期为临床治疗提供参考。
1资料与方法1.1一般资料回顾性分析我院2009年10月—2019年10月9例颈静脉孔区肿瘤患者的临床资料，所有患者均行肿瘤全切或部分切除术。
其中男4例，女5例，年龄17岁~74岁，平均年龄49.02岁，病程29d~9年，平均3.39年。
患者的主要表现为：①耳部症状：包括听力下降、耳鸣、眩晕等；②神经症状：包括面瘫、呛咳、吞咽困难等。
1.2治疗方法所有患者均行手术治疗，术前行头颅MRI平扫及增强明确肿瘤生长情况，同时行颅底薄层CT扫描了解骨质破坏情况。
#应用解剖#颈静脉孔的应用解剖学肖 明, 丁 炯, 韩群颖, 王鹤鸣, 左国平(南京医科大学解剖学教研室,江苏南京210029) =摘要>目的:为与颈静脉孔相关的影像诊断和临床治疗提供解剖学资料。
方法:从颅底内、外面,对80具成年颅骨的颈静脉孔进行观测;并对20具成人尸头进行解剖,观察该区域神经血管解剖关系。
结果:¹62.3%右侧颈静脉孔较左侧大,15.9%左侧较大,21.8%两侧大小一致;º14.38%的颈静脉孔有骨桥,85.62%无骨桥;»颈静脉孔内、外侧缘距正中矢状面两侧的平均距离颅外均较颅内大:颅外分别为26.11mm 和33.41mm,颅内分别为22.29mm 和27.52mm 。
¼Ù脑神经多沿颈静脉孔前上缘,Ú、Û脑神经沿内侧缘出颅,两者被纤维索(占87.5%)或骨桥(占12.5%)隔开。
½Ù脑神经多经颈静脉孔外口前上缘向前下越过颈内动脉表面;Ù脑神经经颈内静脉深面(占57.5%)或其浅面(42.5%)行向后下。
结论:右侧颈静脉孔通常较左侧大,左右不对称;影像学观测该区域血管、神经应选择恰当的层面。
=关键词>颈静脉孔; 颈内静脉; 脑神经; 应用解剖学=中图分类号>R323.1 =文献标识码>A =文章编号>1001-165X(2001)02-0159-03Applied anatomy of jugular foramen XIAO Ming,DING J ong ,HAN Qun -ying,et al.De p a rtment o f A natom y ,Nan j ing Medical University ,Nan j ing 210029,China=Abstract >Objective:To provide anatomic data for imaging diagnosis and microsurgical treatment of jugular fora -men (JF)lesions.Methods:The JF was observed and measured from internal and external aspects in 80adult skulls.The anatomic relationships between the nerves and vessles in this region were observed i n detail by dissecting 20adult cephalic specimens.Results:¹In 62.3%of all these cases the right JF was larger than the left.In 15.9%the left was larger and in 21.8%they were equal in size.ºBone bridges could be seen in 14.38%and could not in 85.62%.»Measured from extracranial aspect,the average distance from midsagi ttal plane to the medial and lateral border of the JF (medial 26.11mm,lateral 33.41mm),was larger than those measured from intracramial aspect (medial 22.29mm,lat -eral 27.52mm).¼Ùcranial nerve made its ex i t through the anterior superior border of the JF in most cases,meanwhile Úand Ûcranial nerve through the medial border,they were distinctly separated from each other by a band of fibrous tissue (account for 87.5%)or a bone bridge (12.5%).½Jus t outside the J F,Ùcranial nerve appeared at the anter-ior border and made a loop downward and forward superficial to the internal carotid artery.Ùcranial nerve run down ward and back ward deep (account for 57.5%),or superficially (42.5%)to the internal jugular vei n.Conclusions:T he right J F is usually larger than the left,and not symmetry on both sides.The key to imaging diagnosi s of nerves and ves -sels in the JF region is to select the sectional plane correctly.=Key w ords >Jugular foramen; Internal jugular vein; Cranial nerve; Applied anatomy颈静脉孔为枕骨与颞骨岩部之间的一骨性孔道,位于岩枕缝的后端,被颈内静脉结节分为二部或三部[1]。
颅底颈静脉孔区骨性测量的应用解剖李玉泉;刘镇;叶文;代飞虎;徐领领;王玉海;纪荣明;杨向群【摘要】目的:通过研究颅底颈静脉孔及其周围结构形态学参数,为国人颅底应用解剖学和骨学体质调查积累资料,为颅底外科突破手术禁区提供形态学基础.方法:选取100例成人骨性颅底标本,测量了骨性颅底颈静脉孔的前后径、内外径及颈静脉窝的深度,颈静脉孔与邻近结构之间的距离,以及枕髁的长度、宽度及枕髁与周围结构之间的距离.结果:颈静脉孔的前后径左侧为(7.90±2.01) mm,右侧为(8.80±1.63)mm;内外径左侧为(13.9±2.44)mm,右侧(14.47±2.52) mm.颈静脉窝深度左侧(12.28±2.41) mm,右侧(13.79±3.67) mm.乳突尖与颈静脉孔的外侧缘的距离左侧为(23.47±2.65) mm,右侧为(22.84±2.88) mm;茎乳孔与颈静脉孔外缘的间距左侧为(7.44±1.36) mm,右侧为(6.78±1.61) mm.颈静脉孔内侧缘至舌下神经管内口外侧缘的距离左侧为(9.09±0.76) mm,右侧为(9.86±1.25)m m;枕髁前端距舌下神经管外口前缘间距左侧(14.46±1.23) mm、右侧(11.41±1.91) mm;枕髁后端距舌下神经管外口后缘间距左侧(11.09±2.75) mm,右侧(14.39±1.85) mm.结论:在颈静脉孔区肿瘤远外侧入路手术中,磨除孔外侧与乳突间骨质时,自乳突尖约16mm处注意保护自茎乳孔出颅的面神经;在内侧入路手术中可磨除枕髁前半部不超过11 mm;枕髁磨除的厚度不超过10 mm,以防在磨除枕髁时伤及横过髁中部深面的舌下神经.在切除颈静脉孔前缘或前上缘的肿瘤采用经口咽入路时磨除颈静脉结节的厚度在8mm以内可防止伤及舌下神经.【期刊名称】《解剖学杂志》【年(卷),期】2018(041)004【总页数】4页(P426-429)【关键词】颅底;颈静脉孔;枕髁;手术入路【作者】李玉泉;刘镇;叶文;代飞虎;徐领领;王玉海;纪荣明;杨向群【作者单位】第二军医大学人体解剖学教研室,上海200433;第二军医大学人体解剖学教研室,上海200433;第二军医大学人体解剖学教研室,上海200433;解放军第101医院神经外科,无锡214000;解放军第101医院神经外科,无锡214000;解放军第101医院神经外科,无锡214000;第二军医大学人体解剖学教研室,上海200433;第二军医大学人体解剖学教研室,上海200433【正文语种】中文颅底尤其是颅后窝位置深,结构致密。
颈静脉孔区解剖
HELLO NOVEMBER
颈静脉孔由枕骨基底部和颞骨岩部下面围成，近似呈尖向前内的三角形，内侧壁为枕骨基底部，后外侧壁为颈静脉窝，前外侧壁为颈静脉内突和颈动脉管内侧壁。
内主要有岩下窦、颅神经及乙状窦等重要结构。
Hovelague将颈静脉孔分为两部分：前内侧部较小，内含有舌咽神经，也叫作神经部；后外侧部较大，内含有颈静脉球体、迷走神经和副神经，叫作静脉部。
这两部分通常被纤维桥或骨桥分隔。
在颈静脉孔上覆盖有硬脑膜，在硬脑膜上有两个孔洞，一个孔为舌咽神经经过的通路，此神经经孔进入神经部；另一个是迷走神经孔，迷走神经和副神经由此孔进入静脉部。
上述诸结构在颈静脉孔内的位置与相互毗邻关系, 国内外有关文献描术不一。
岩下窦在颈静脉孔注入颈内静脉。
舌咽神经、迷走神经及副神经经颈静脉孔出颅。
乙状窦经颈静脉孔延续为颈内静脉。
颅底常见手术入路一前颅底①经鼻蝶窦入路（图1-1）：口—鼻—蝶入路（图1-5，1-12）鼻小柱—鼻中隔入路（图）经鼻内窥镜入路（图）到达区域：蝶窦，垂体窝，上斜坡和中斜坡。
优点：无需开颅，硬膜外操作，无外部切口。
缺点：手术进路通道长，海绵窦视觉差，有发生脑脊液漏的危险。
②经口—硬腭入路（图）到达区域：中、下斜坡，颅颈关节前面。
暴露解剖结构：口咽、鼻咽、蝶窦、斜坡、C1-3、垂体、岩骨内颈动脉、脑干前面、椎基底动脉、外展神经。
优点：硬膜外进路无需开颅、直接到达斜坡和脑干前面。
缺点：有菌的手术通道、两侧暴露受限、有发生脑脊液漏和颅颈关节不稳定的危险。
③经上颌入路（图1-60，）到达区域：斜坡、颞下窝。
暴露解剖结构：口咽、鼻咽、蝶窦、上颌窦、斜坡、垂体窝、颞下窝、翼腭窝、双侧海绵窦中段。
优点：同时暴露斜坡、翼腭窝和颞下窝；硬膜外入路无需开颅。
缺点：有菌手术通道，术后面部瘢痕和畸形，牙齿脱落。
④经颅入路（经基底及扩大的经基底进路）图1-85，1-89，1-110，1-76，1-78，61页。
到达区域：前颅窝、额窦和斜坡。
暴露解剖结构：前颅窝、筛窦、蝶窦、上鼻咽、视神经管、视交叉、终板、硬膜内颈动脉、嗅神经、垂体和斜坡。
优点：从前颅窝至枕大孔广泛暴露；可硬膜外到达前颅窝、鼻窦和斜坡。
缺点：嗅觉丧失；有时需牵拉额叶；潜在的眶损伤；须注意前颅底重建。
二中颅底眶颧弓和经基底入路（图2-12，2-25，2-27，2-9）到达区域：蝶鞍、鞍旁、第三脑室。
暴露解剖结构：视神经、视交叉、垂体柄及垂体、颈内动脉、终板、丘脑下部、单侧海绵窦、脑脚间窝、基底动脉、双侧动眼神经、蝶窦。
优点：鞍旁暴露佳；减少对脑组织牵拉；到达蝶鞍和鞍旁的手术距离短。
缺点：开放蝶窦可能会成为术后感染灶；蝶窦视觉效果差。
①②额颞硬膜内经海绵窦入路（图2-51，2-58，2-67，2-43）到达区域：海绵窦、蝶鞍和一侧鞍旁区。
暴露解剖结构：视神经管、视神经和视交叉、颞骨岩部、海绵窦内、subclinoidal、颈内动脉硬膜内段、动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经。
前世今生：颈静脉孔区入路——概述
颈静脉孔区手术入路，这是颅底外科界一个让人望而却步但又不得不理清的话题。
首先，颈静脉孔本身就是颅底解剖中最为复杂的一个区域，相较于仅仅涉及单一颅骨的海绵窦区（蝶骨）和枕骨大孔区（枕骨），颈静脉孔区涉及了两块颅骨——颞骨和枕骨，而它们又分别牵扯到了两个学科——颞骨是耳鼻喉（ENT）的灵魂之地，而神外对枕骨更为熟悉。
再来说手术入路，由于该区域位置深在，结构复杂，无论对于哪个学科来说，都必然经历很长的时间去完善自己的体系，这过程中就诞生了无数混乱不堪的理念和命名，这是纵向的复杂；而由于隶属于不同学科范畴，涉及不同的病变，处理的方式和理念自然有很大区别，两个学科从互不相认到发生碰撞到逐渐融合，又“杂交”出了更多的混沌，这是横向的复杂。
即使是当今世界级的中心，似乎也因受限于某一主导专业与生俱来的学科天性，在处理该区域病变时，仍是“个性鲜明”而非“海纳百川”，相应地，其发表的学术著作自然而然带上了某些印记，深入有余而广度不足。
这些都造成了开篇所说的“望而却步”。
要解决这一难题，唯有思考阅读实践。
对于实践机会严重有限的我们，借用沈李奎师兄说的一句话，“唯有阅读和思考是超越时空的捷径”。
接下来就跟随百余篇历史文献来理一理这个难题——颈静脉孔区手术入路。
概述
首先需明确，颅底所有的“孔”（foramen）都不是二维的开口，而是三维的管道；贯穿颈静脉孔这一管道的，并不是颈静脉，而只有IX-XI后组颅神经。
颈静脉孔（jugular foramen）又称“后破裂孔”（posterior foramen lacerum）[1]，因此同破裂孔一样，对于颈静脉而言，开口只有一个，即颅外口，其只是在颅内口的外侧“擦身而过”。
可以假想，如果在颅内面不存在颈静脉孔，对乙状窦和颈静脉球来说丝毫没有影响。
故颈静脉球和乙状窦都属于颈静脉孔内口处脑膜层以外的硬膜间结构。
图1：蓝色虚线为颈静脉孔内空间范围，红色箭头和黄色箭头为颅内口（分别进入乙状部和岩部），红色实线为颅外口，大小对比可理解下文的“别有洞天”和“管中窥豹”。
中图可见颅内口被硬膜覆盖，静脉只是“擦身而过”，去除表面覆盖的硬膜（脑膜层），可见颈内隔（见下文）分隔整个空间。
第二，所有颈静脉孔区入路针对的核心区域，不是“孔”，而是孔内的空间。
这个空间在孔内“别有洞天”，四面八方除了进出的重要结构外，均被骨性和膜性结构包围，透过现成的开口仅仅是“管中窥豹”，更别说进行安全有效的操作了。
因此，所有颈静脉孔区手术入路的目标都是尽可能多的打开这一空间的壁，获得视角和操作角度，故了解每个壁的构成至关重要。
而正是由于颈静脉孔的空间构型极不规则，使这个关键问题变得极为复杂。
该空间由上前外侧的岩骨和下后内侧的枕骨围成，暂且简单地将其想象成六面体，那么底壁开放进出神经血管，顶壁紧邻迷路和内听道，内侧壁为枕骨颈静脉结节（jugular tubercle，JT），后壁（其实是后壁的下部底壁的后部）是枕骨颈静脉突（jugular process，JP），前壁是颈内动脉，外侧壁毗邻颞骨的多个结构，从内到外包括茎突、面神经乳突段、鼓骨、鼓室、乳突等。
各个壁都有可能成为手术通道；同一个壁可以从不同角度打开，故其上级入路可不同，例如经顶壁的入路都可为“迷路下-颈静脉上”（infralabyrinthine-suprajugular），但其上级入路可以是外侧的经乳突乙状窦前（transmastoid presigmoid）也可以是内侧的枕下经乙状窦后且硬膜内（suboccipitalretrosigmoid intradural）；根据病变特点，可能需打开一个或多个壁；综上，对颈静脉孔区手术入路的理解，也应该遵循一级、二级、三级入路的顺序以及和硬膜的关系（见《经颞骨入路概念的简单认识》），尤其在解读历史各学派文献时，更应注意各种入路名词的完整含义。
需注意的是，上述六面体模型仅为方便理解，实际的空间构型要复杂的多，存在各种亚结构（process、ridge、spine、fossa、fold、septum、meatus、canaliculus等）[2, 3]，这在实际应用中意义重大。
图2：颈静脉孔的毗邻，从左往右分别是侧面观、底面观和上面观，
已从三个面磨除部分乳突、岩骨和枕骨骨质，勾勒出乙状窦和颈静脉球的走行。
蓝色虚线-颈静脉球，淡绿-迷路，黄-面神经，淡蓝-乳突尖，深蓝-鼓骨，红-颈内动脉，白-颈静脉突，棕-颈静脉结节/枕髁复合体，深绿-内听道，黑-茎突
第三，打开壁进入“洞天”后，就须了解内容物的布局。
正常解剖下，有两部理论——1960年左右提出的“神经部”（pars nervosa）和“静脉部”（pars venosa），也有三部理论——Rhoton等认为的“乙状部”（sigmoid compartment）、“岩部”（petrosal compartment）和“颈内部”（intrajugular compartment）。
个人认为两种分部法没有本质区别，都是由一大致连接于顶壁和内侧壁的膜性骨性构成的斜行分隔——“颈内隔”（intrajugular septum）形成了一个前内侧的小空间（pars nervosa或petrosal compartment）和一个后外侧的大空间（pars venosa或sigmoid compartment），前者主要容纳岩下窦，后者主要容纳乙状窦移行而来的颈静脉球（jugular bulb）。
IX-XI颅神经被两个空间夹在中间，紧贴颈内隔。
这一空间分布在病理状态下会有改变，但依然是针对不同病变理解和设计手术入路的关键。
ENT的Jackler教授对此问题做了深入的讨论[4, 5]，例如颈静脉球瘤（glomus jugulare tumor）以颈静脉窝（jugular fossa，乙状部的顶壁）为起源，故颅神经始终位于肿瘤的内侧，这为外侧的“经颈静脉入路”（transjugular approach）和保留颈静脉球内侧壁的“球内分离”（intrabulbar dissection）技术提供了解剖依据；神经鞘瘤（jugular foramen schwannoma）则将颈静脉球推向后外侧，因此Samii等提出从静脉系统前上方去切除以避免不必要的静脉结扎，因此更推崇外侧或内侧的迷路下-颈静脉上入路（经顶壁入路）[1]。
图3：Jecklar教授阐述了不同病变导致的病理解剖，这在ENT外侧入路中影响后组颅神经的处理策略。
接下来是预告。
纵观全局，颈静脉孔区手术的发展，有两大版块构成，分别是ENT对副神经节瘤和神外对神经鞘瘤的外科治疗史，两
者有先后又有重叠，有分歧又有融合。
对于ENT，这段历史见证了其耳科侧颅底的巅峰；对于神外，也圆满了其后颅窝和颅颈交界区颅底入路的重要一环。
同时见证的还有显微外科设备、器械、技术理念的诞生和发展，科技行业对医疗进步的巨大推动，以及MDT多学科协作机制在颅底外科诊疗工作中的绝佳形式和意义。
个人将这段历史总体分为“起、承、转、合”四大阶段：
•起——对副神经节瘤的初步认识（参见《咬文嚼字：“颈静脉球瘤”和“副神经节瘤”》）及早期手术探索，无数个第一次，此阶段的手术入路都很“小”；
•承——ENT颅底技术的突飞猛进，总而建立了数个完整的副神经节瘤诊疗体系，神外在这阶段则是跟随和借鉴，此时的手术入路都无限追求“大”；
•转——ENT开始思索上一阶段的缺陷，在原有入路体系的基础上不断改进，从追求“大”转为追求功能保留，并加大学科间合作，取长补短；神外则瞄准了鞘瘤这一病变，提出并发扬不同于ENT的手术视角；
•合——数十年积累的长期随访结果纷纷亮出，各学派和体系趋于稳定、成熟，但仍求同存异。
下一篇，将以编年史的形式，正式开“起”文献中关于手术入路的变迁。
参考文献
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