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考试参与者健康状况信息采集表【模板】基本信息- 姓名：_________________- 年龄：_________________- 性别：_________________- 身份证号码：_________________- 联系_________________健康状况1. 体温- 体温：_________________ ℃- 测量时间：_________________2. 呼吸道症状- 是否有咳嗽、咳痰、喉咙痛等症状？- [ ] 是- [ ] 否3. 呼吸急促或气短- 是否有呼吸急促、气短等不适症状？- [ ] 是- [ ] 否4. 发热史- 是否有发热史？（近14天内）- [ ] 是- [ ] 否5. 接触史- 是否有与新冠肺炎确诊患者有过密切接触？- [ ] 是- [ ] 否6. 旅行史- 是否近期有国内/国外旅行史？（近14天内）- [ ] 是- [ ] 否7. 其他症状- 是否有其他与健康相关的不适症状？（请注明）- [ ] 是- [ ] 否备注：_____________________________________________________注意：请诚实填写以上信息，并如实告知，以保障自身和他人的健康安全。
请诚实填写以上信息，并如实告知，以保障自身和他人的健康安全。
- 本问卷仅用于健康信息采集之目的，相关信息将按照相关法律法规保密并仅用于疫情防控目的。
- 如填写内容或健康状况发生变化，请立即告知相关工作人员。
声明我保证以上填写内容真实且准确，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。
- 日期：_________________- 签名：_________________。
考试参与者健康管理信息采集表【模板】
考试参与者健康管理信息采集表
填表说明：
1. 考试参与者须如实填写相关信息，确保健康状况的真实记录。
2. 体温测量日期和时间为考试日期前进行测量，并记录最新的
体温值。
3. 对于感冒症状，如咳嗽、喉咙痛、流鼻涕、打喷嚏等，请在"是否有感冒症状"一栏选择是或否。
4. 对于是否曾与感染者接触，请填写是或否，如是，请在所在
单位/学校或所居住地方隔离期间参与考试。
5. 对于是否去过疫情严重地区，请填写是或否，如是，请在居住地按规定进行隔离，并禁止参与考试。
请注意：
- 请勿填写未经证实的内容。
请勿填写未经证实的内容。
- 请将表格填写完整，确保准确性。
请将表格填写完整，确保准确性。
请参考以上模板完成考试参与者健康管理信息采集表的编写，根据实际情况进行相应填写，以保障考试期间的健康管理和安全。
附件1山东省2022年下半年中小学教师资格考试注：疫情防控以山东省最新要求为准，考生每场考试进入考点入场检查时均须上交本表。
注意事项：（1）自觉接受体温测量。
考试当天，进入考点时须接受体温测量，如体温≥37.3℃将进行复测；如复测后仍≥37.3℃，须按照考点应急处置程序参加考试，请配合考点工作人员的安排。
（2）做好个人防护。
建议考生考前减少跨省、跨市的区域流动和人员聚集，省内考生考前14天不要离鲁，外省考生尽量在考前14天返鲁。
确需跨区域的考生，请随时关注当前所在地及考点所在地疫情防控最新要求，提前谋划，按照考点所在地属地疫情防控主管部门要求做好报备等准备工作，合理安排提前抵达考点所在地时间，以确保考试开始前完成疫情防控和健康管理措施，以免耽误考试。
考生抵达考点后，请按照考点工作人员指挥，有序排队入场和离场，与他人保持安全距离。
考生进入考点须全程规范佩戴口罩（一次性使用医用口罩或医用外科口罩）；进入考场就座后，非低风险地区和隔离考场的考生须全程规范佩戴口罩；其他考生可自主决定是否佩戴。
因疫情形势动态变化，疫情防控工作要求也将进行相应调整，以上考试相关疫情防控要求如有变化，以考试所在地疫情防控部门的最新规定为准，请考生及时了解并严格执行。
（3）遵守考试时间。
根据考试管理规定，迟到15分钟将不得进入考场参加考试。
请牢记各科目考试时间，合理规划安排，尽量提前到达考点，留足考点体温测量和入场检查时间。
为确保安全，考生到达考点后不得在考点周围逗留、聚集，应尽快有序入场。
（4）诚信守纪考试。
考生应严守考试纪律，杜绝考试作弊行为。
考试期间，请遵守考点统一发出的考试指令完成考试（考场内挂钟时间仅供参考）。
全部考场均实行全覆盖、全时段网上监控和录像，监控视频和后期的录像回放都将作为认定考试违规的依据。
试题、答题卡、草稿纸等均属于涉考材料，不允许以任何形式拍照传出或带离考场。
需要特别注意的是，考试过程中考生如携带手机等具有发送或者接收信息功能的设备，无论使用与否，均将认定为考试作弊。
山东考试教职工健康管理信息采集表个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 身份证号码：
- 出生日期：
- 所在单位：
- 职务：
- 电话号码：
健康状况
- 有无基本疾病史（如高血压、糖尿病等）：
- 近五年是否住院过：
- 近五年是否接受过手术：
- 近五年是否患过传染病：
- 目前是否患有呼吸系统疾病：
- 目前是否患有消化系统疾病：
- 目前是否患有心血管系统疾病：- 目前是否患有神经系统疾病：
- 目前是否患有泌尿生殖系统疾病：- 目前是否患有肝脏疾病：
- 目前是否患有肾脏疾病：
- 目前是否患有血液系统疾病：
- 目前是否患有内分泌系统疾病：- 目前是否患有免疫系统疾病：
- 目前是否患有肿瘤：
- 目前是否患有精神心理疾病：
- 目前是否患有眼科疾病：
- 目前是否患有耳鼻喉科疾病：
- 目前是否患有皮肤科疾病：
- 目前是否患有其他疾病：
生活惯
- 是否吸烟：
- 每日吸烟量（支）：
- 是否饮酒：
- 每周饮酒频率：
- 每次饮酒量：
- 是否有均衡饮食惯：
- 是否有规律运动惯：
其他注意事项
- 其他疾病或注意事项：
以上信息将被保密处理，仅用于健康管理目的。
