危重患者护理风险评估单完整版

危重患者风险评估记录单
注：1.本表单适用于病危/病重患者的风险评估。

2.危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时内完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成。

3.危重患者常规每24小时进行风险评估1次。

4.评估后在“评分”栏内填写评估得分，若患者无任何风险得分则填写“0”。

对存在风险患者采取相应护理措施，并在“措施”栏内填写对应序号。

评估依据
（1）7项评估总分为7-28分，分值越少，发生压疮的风险越大。

（2）评估总分19-21分提示低度风险；17-18分提示中度风险。

评分＜17分的高度风险患者经专家组评定确认后可上报“难免压疮”。

跌倒/坠床风险评估：
评分总分1-2分提示低度风险；3-5分提示中度风险；＞5分提示高度风险。

评估总分1-2分提示低度风险；3-4分提示中度风险；＞4分提示高度风险。

深静脉血栓风险评估
评分1分提示低度风险；2-3分提示中度风险；4分提示高度风险；≥5分提示超高度风险
泌尿系感染风险评估：风险。

海晏县危重患者风险评估表残阳渐逝，血红冲天。

半是夕阳余光，半是狰狞血雨。

是的，血，到处都是冷腥的鲜血。

整个皇宫之内，血流成河，白玉理石全被洗涮成黑红之色，到处是断壁残肢，尸横一片，到处是厮杀后的痕迹。

“为什么？”百里冰左手紧捂着胸口，瞪大着眼睛看着对面十米敌对方处，挥手点兵之人。

那是她的未婚夫，她倾尽一生所爱之人。

亦是绝杀她百里一族，将她迫入绝境之人。

她不懂，为何倾尽所有的爱，换来的是百里一族的灭顶之灾。

台下之人仍是一身儒雅白衣，清俊的脸上，就连平日里对她宠溺的笑容都没有变过。

冷逸辰就这样含笑相对，却不肯多说只字片语。

权利？利益？她虽是寒月帝国唯一的继承人，可是她早已与身为寒月帝国帝皇的外公达成协议，她与冷逸辰成婚后，冷逸辰为帝，她为后，她会做好他的贤内助，她从来不是他成功之路上的绊脚石，他为何要如此对她？冷逸辰仍是气定神闲的坐在不远处，手中的白羽扇仍旧轻摇着，完全不惧百里冰眼中的怒意，只是仿佛没有听到她的问话般，仍一派温和之笑，却坚定的吐出一个字，“杀！”百里冰怒上心头。

手中剑气如虹，眼看便要破势而出，却听到远处传来震天动地，撕心裂肺的愤然吼声,“冷逸辰，我百里一族与你不死不休！”“噗！”百里冰同一时刻，一口鲜血狂喷而出，心脏之处传来剧痛。

她突的单腿倒下。

是皇帝外公的声音。

百里冰痛苦的闭上眼睛。

果然，冷逸辰在派人围杀她的同时，也对她的皇帝外公与其他族人动手了，看来百里一族今日恐怕难逃灭族之祸了。

她看着惜日对她呵护倍至的爱人，指甲恨得深入掌心，却感觉不到半丝痛意。

血阳残光，打在百里冰的脸上，映红了她的眼，也血洗了她的心。

“冷逸辰，你借我生辰之名，将我百里一族全部聚此，竟是为了灭我全族。

你可知欺我百里者，杀无赦。

”明明落在下风，却仍是气度非凡，那轩昂之姿，百分不输男儿。

百里冰冷面肃目，冷冷怒视着冷逸辰。

天色瞬间黯然，黑云密布，邪风四起，所有天地剑气从四面八方汇集于百里冰身上，她的剑力更胜之前。

冷逸辰前密密麻麻的高手执剑相护，可他仍然感觉到了百里冰身上所散发的凛冽剑气。

危重患者风险评估记录单床号：姓名：性别：年龄：住院号：注：Array 1、本表单适用于病危/病重患者的风险评估;2、危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成;3、危重患者常规每日进行风险评估1次;4、评估后在“评分”栏内填写评估得分,若患者无任何风险得分则填写“0”;对存在风险患者采取相应护理措施,并在“措施”栏内填写对应序号;同时对于评估存在高度风险的患者床头牌内放置相应的警示牌;危重患者风险评估依据一、深静脉血栓风险评估二、误吸/窒息风险评估三、非计划性拔管风险评估四、泌尿系感染风险评估深静脉血栓风险评估：1分提示低度风险,2分提示中度风险,3—4分提示高度分险,5分或以上提示超高度风险;二、误吸/窒息风险评估：1—2分提示低度风险,3—4分提示中度风险,>4分提示高度风险;三、导管滑脱风险评估：<8分提示低度风险,8—12分为中度风险,>12分为高度风险;I类管道：此类管道如稍护理不当,即可直接危及患者生命,迅速造成患者死亡;如气管插管、气管切开套管、脑室引流管、胸腔引流管等;II类管道：此类管道如护理不当,可危及患者生命,造成患者死亡;如各类造瘘管、三腔双囊管、T管、Y管等腹内引流管;III类管道：此类管道如护理不当,不会直接危及患者生命,造成患者死亡等严重结果;如尿管、伤口引流管、胃管等,特殊情况除外,如食道手术留置胃管;四、泌尿系感染风险评估：1—2分提示低度风险,3—4分提示中度风险,>4分提示高度风险;。

危重患者风险评估及防范措施表姓名性别年龄项风险评估情目1.意识：□清楚□模糊□嗜睡□昏睡□昏迷2.瞳孔: □正常□异常3.生命征：□平稳□不稳定4.呼吸道：□通畅□梗阻□其它5.胃肠道：□出血□梗阻□其它观6.出入量：□正常□异常7.抽血检查情况：□正常□异常8.各种导管：□有□无9.皮肤情况：□压疮□伤口□其他10.其它风险心 1.心理状态：□焦虑□恐惧□悲伤□愤怒□理抑郁2.家庭社会支持系统：□有□无3.治疗依从性：□差□好4.其它1.检查或转运时病情监护：□有□无2.脱管：□有□无3.压疮：□有□无病4.坠床：□有□无人服 5.烫伤：□有□无6.用药反响：□有□无7.使用约束带风险：□有□无8.输血反响：□有□无9.其它风险1.满足患者及家属需求：□有□没有务2.护患信息交流：□通畅□不顺畅3.有效性沟通：□语言通畅□语言不通度4.专业技术：□熟练□不熟练与护 5.其它通技巧1.护理记录：□真实□准确□客观□完整理2.抢救后及时补记录：□有□无文3.病例丧失：□有□无件其它4.书写质量床号 住院号 诊断 护理 措 施 评估 执行时间 护士 1.□观察神志面色四肢末梢温度与体温，采取适宜的体位。

2.□观察瞳孔大小对光反射，眼睛不能闭合者防止角膜溃疡。

3.□监测血压脉搏呼吸心率心律每 15～ 30分钟测一次。

4.□保持呼吸道通畅，防止窒息，必要时吸痰，测氧饱和度。

5.□观察有无呕血及便血或剧烈呕吐，保持口腔清洁。

6.□监测中心静脉压，观察尿量及排便，保持会阴部清洁。

7.□根据医嘱准确抽取血标本，及时送检，有异常报告医生。

8.□妥善固定导管，保持通畅，观察引流液颜色性状与量。

9.□观察有无皮肤是否完整及伤口情况，查有无压疮。

10.其它措施1.□严格交接班，经常巡视病房，及时掌握患者的心态做好心理疏导，安抚患者情绪。

2.□评估可用的家庭社会支持系统，有家属陪伴。

3.□做好心理护理，使患者配合治疗，提高治疗依从性。

危重患者风险评估及防范措施表床号：姓名：性别：年龄：科别：诊断：住院号：内容项目风险评估防范措施□猝死□加强看护，亲近观察病情变化。

□出血□护理记录真实、正确、客观、完满、及时病情□昏迷□加强意识、曈孔和生命体征监测，及时正确执行医嘱。

变化□脑疝□老例抢救设备圆满□其他□老例抢救药品圆满□害怕□帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。

□气愤□多陪伴病人，多与病人接触讲话，同情、关心病人，心理□焦躁认识其心理动向及情绪颠簸的原因。

因素□悲伤□创建沉寂酣畅的休息环境，防范强光、噪音等不良刺□其他激，尽量防范精神搅乱，除掉有害刺激因素。

□合理安排探视，使其充分享受亲情。

□口腔炎□协助病人漱口，口腔护理每天两次护理□肺部感□保持环境卫生，准时翻身拍背。

并发症染□会阴干净每天二次，导尿病人尿道口安妥碘消毒每天□泌尿系两次感染□床单元平展干燥，翻身拍背每两小时一次□压疮□□其他□跌倒□床头警示，穿防滑鞋，行动有陪伴，用助行工具患者□烫伤□床头警识，温水袋外裹毛巾，水温不高出50℃，加强安全□坠床看护。

□ 导管滑□床头警识，加床栏，必要时用保护性拘束，加强看护。

脱□稳当固定导管，搬动病人时注意导管地址，加强看护。

□误吸□床头抬高 30°-45 °，从健侧喂食，增加食品粘稠度。

□静脉炎□严格执行无菌操作，遵守操作规程。

□自伤□加强看护，各班认真交接。

□其他□意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷Glasgow 评分 __________难过评分 ______分 0 ：无痛； 1～3：轻度难过； 4～ 6：中度难过； 7～10：重度难过压疮危险度评分 ______分， 9 分以下极易发生压疮， 12 分以下高度危险， 13-14 分中度危险，15-18 分轻度危险。

采用预防措施：□使用气垫床□q2h 翻身□局部减压□换药□保持床单位干净干燥□营养支持□清创□保持皮肤干净干燥跌倒坠床危险度评分 ______分，总分≥ 3 分属高度危险，采用护理措施：□使用床栏□加强巡视□悬挂防跌倒表记□使用拘束带□起床时有人搀扶□安全教育□其他肌力评估 _____级评估时间：年月日时分病人 / 家属 ______________责任护士_____________护士长_____________ Glasgow 昏迷评分：睁眼反应语言反应计运动反应计分分计分自动睁眼回答正确5遵嘱活动46呼唤睁眼回答错误4刺痛定位35刺痛睁眼横三竖四3躲避刺痛24无反应只能发声2刺痛肢曲13不能够发声1刺痛肢伸2不能活动1肌力评分：0 级完满瘫痪，不能够做任何自由运动1 级仅有肌肉略微缩短，可能只能被波及2 级肢体能在床上平行搬动，不能够抗衡重力3 级肢体能够战胜重力，能抬离床面，但不能够抗衡阻力4 级肢体能做抗衡中等外界阻力的运动5 级肢体肌力正常，运动自如难过评分：0：无痛； 1～3：轻度难过； 4～ 6：中度难过； 7～10：重度难过跌倒坠床危险度评分：项病情计分得分目年龄＞75 岁或＜ 10 岁1意识认知异常1感觉视觉、听力异常1精神躁动、躁狂4重度抑郁、忧愁4行动需要协助（人或物）1药物使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药物1等）既往史有跌倒、坠床史1实际分值压疮评分：评分内容评分依据1 分2 分3 分4 分皮肤的感觉完满丧失严重丧失轻度丧失未受损害程度皮肤的润湿长远润湿十分润湿有时润湿很少发生情况身体的活动卧床不起限制于床上有时步行经常步行程度改变体位的完满不能够严重受限轻度受限不受限能力平时摄食状恶劣不足合适正常况摩擦力和剪有有潜藏危险无切力。