结直肠癌NCCN指南更新PPT课件

大肠癌流行病学
我国大肠癌发病率逐年上升，在肿瘤 中排名第四位，经济发达城市大肠癌发 病率已接近或等于欧美国家，排名上升 为第二位。
大肠癌是消化系统肿瘤中治疗效果最 好的。
结直肠癌流行病趋势
2002 年 WHO 死因统计：结直肠癌在 60 岁以上死亡原因中列在第十位 2002 年结直肠癌发病例数达到 620071 例，排在恶性肿瘤死因的第三 近年来发展中国家的结直肠癌发病率上升十分显著
A B
转移性结直肠癌的手术治疗
肝脏是结直肠癌最主要的转移部 位，结直肠癌有近一半会进展为肝转移。 外科手术是唯一可以使患者获得长期生 存的手段。
重视术后病理分期
病理报告应包括： 1. 肿瘤分化层度 2. 浸润深度 3. 检出淋巴结数目及阳性淋巴结数目 4. 远端、近端及环周切缘情况
大肠癌常用的 TNM 分期
T
N
TX 原发肿瘤无法估 NX
T0 未发现原发肿瘤 N0
Tis 原位
N1
T1 粘膜或粘膜下层
N2
T2 肌层或浆膜下
T3 浆膜外、肠腔周围组织
T4 邻近组织或器官
区域淋巴结情况不详 无淋巴结 1-3 个区域淋巴结转移
≥4 个区域淋巴结转移
M
MX 有无远处转移不详 M0 无远处转移
M1 有远处转移
大肠癌的 TNM 分期
Cancer incidence, mortality and survival by site for 14 regions of the world Colin D Mathers et al. Global Programme on Evidence for Health Policy Discussion Paper No. 13

对于辅助化疗，目 前没有任何证据显 示可以联合任何分 子靶向药物。
晚期结直肠癌的基本化疗药物
靶向药物 OX CPT-11
5-FU/CF Xeloda
晚期结直肠癌的基本化疗方案
XELOX
FOLFOX 6
OX
FOLFOXIRI 5-FU
CAP
× CAPIRI
CPT-11
FOLFIRI
新辅助治疗
在恶性肿瘤局部手术切除前给予的局部放疗和局部或 全身化疗
M分期修订
Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M Nhomakorabea 有远处转移
AJCC癌症分期手册（第六版）
M0 无远处转移 M1 有远处转移
M1a 单个器官或部位发生 转移（如肝、肺、卵巢、非 区域淋巴结，如髂外和髂总 淋巴结）
M1b 多个器官或部位发生 转移或腹膜转移
AJCC癌症分期手册（第七版）
手术与非手术措施的对比
治疗
手术切除（n=340）
局部化疗（n-123）
生
全身化疗（n=70）
存
无治疗（n=484）
概
率
诊断后年数
Stangl R et al. Lancet 1994;343:1405-10
现在的分期法仍然适用
期待2010年 NCCN指南做进
一步的讨论!
IVa IVb
任何 任何
任何 M1a（单个转移灶） 任何 M1b（多个转移灶）
果显示，两种手术方式有着相似的局部复发率 和OS
2010年第3届亚洲NCCN学术会议
腹腔镜手术地位得到确认
腹腔镜手术要由熟练掌握该技术的外科医生实施 术中应进行细致全面的腹腔探查 目前不推荐对中低位直肠肿瘤、肿瘤所致梗阻或

结直肠癌NCCN更新解析
只谈更新 求同存异
➢ NCCN 是美国国家综合癌症网络根据全球最新临床研究 结果而制定的临床实践指南，具有很高的权威性
更新要点
1
左、右半结肠之争
2 新辅助化疗方案中删除靶向药物
3
Watch-and-wait方案的推荐
4 阿司匹林作为“癌症二级预防”措施
5
PD-1单抗免疫治疗
少或不能获益
抗VGFR靶向治疗
试验
治疗方案
AVF2107 IFL+Bev
(Loupakis,
IFL
JNCI 2015)
左半结肠
PFS(m) OS(m)
11.1
24.2
8.0
18.0
右半结肠
PFS(m) OS(m)
8.7
15.9
5.4
13.6
试验
治疗方案
N016966 XELOX/F
(Loupakis, OLFOX+B
2 新辅助化疗方案中删除靶向药物
➢ 可切除肝/肺转移瘤的新辅助化 疗方案中删除靶向药物
新辅助化疗优点
• 缩小肿瘤、杀灭微小转移灶，减少术后复发，改 善生存；
• 检测药物敏感性，为后续治疗选择提供依据， • 利用新辅助治疗的时间，来观察肿瘤生物学行为
，避免不必要的过度手术。
• mCRC的肝/肺转移如果是初始可切除：
• 直到2016年，NCCN指南对于初始可切除mCRC的术前 新辅助治疗推荐均维持在同样的状态：两药化疗±Bev， FOLFOX/FOLFIRI±Cet （KRAS/RAS野生型）。
目前唯一前瞻性Ⅲ期RCT——NEW EPOC研究
• 术前三个月的FOLFOX +Cet对比FOLFOX新辅 助化疗，然后手术，术后再继续三个月与术前治 疗相同的化疗，研究期待Cet能更加进一步提高 疗效，但FOLFOX +Cet组PFS显著缩短。

发病人数 发病率 死亡/发病比
----------------------------------------------------------------
世界2002 1 02万 第三位
0.518
中国2002 17.7万 第四位
0.575
美国2002 14.8万 第三位
0.336
上海2006 6125
肝转移的划分
NCCN 2010 V2 肝转移
可切除 不可切除
潜在可切除 不可切除
潜在可切除肝转移
必须原发灶可治愈性切除 新辅助化疗每2月MDT评估 转移灶的分布是较好的 需用最好的化疗方案进行新辅助化疗
潜在可切除无明确标准
合并肝转移的原发灶处理
原发肿瘤与肝转移灶均可切除 分期切除 同期切除
原发灶可切除肝转移不可切除 化疗---原发灶切除？---化疗----肝切除？ 原发灶切---化疗---肝切除？
（鉴于肿瘤容易引起出血、梗阻、穿孔， 利于生存质量及后续治疗）
原发、转移灶均不可切除：姑息化疗
肝转移
强调新辅助化疗每2月评估一次 切除后的围手术期化疗6个月
分期与同期肝切除
分期或同期切除都是可选择的方式
影响因素： 原发灶的部位 肝转移灶切除难度 患者的年龄、身体状态 手术风险增加
同期切除时应先切除肝转移灶再切除原发灶
肿瘤治疗对结肠癌临床病理报告的 要求
细胞类型、分化程度 TNM情况 临床分期
淋巴结检测情况（阳性数/检测数） 肿瘤近端、远端及环切缘情况 血管、淋巴管、神经侵犯情况
3－1
NCCN 2010 V2 COL－A
结直肠癌切除后淋巴结检测数与淋巴结检测阳性率
淋巴结检测数越高淋巴结检测阳性率越高