A互助事故询问笔录 -互助保险

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互助事故询问笔录
被询问人姓名: 性别:年龄:身份证号:
文化程度:工作单位:职业:
联系电话:家庭住址:
兹将询问内容记录如下:依照《保险法》和互助条款的规定,我们就本案件的有关事项进行调查询问,希望您能理解和配合,回答情况要属实,因为任何虚假的证词都可能导致互助平台依照法律和保险条款的规定行使拒赔权,或诉讼法律。

问:你好!我们是深圳市优智聚信息咨询有限公司的调查员,受有限公司的委托,对201 年月日时分(姓名)出险事故依法进行询问,依据相关法律规定,作为证人,你有如实作证的义务,你应当如实反映情况、提供真实的证据并协助调查,你有权拒绝回答与事故无关的问题。

有权核对询问笔录,对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。

你应当在确认无误的笔录上签名或者盖章。

如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私,我们将予以保密。

你如果提供虚假的证言将承担相应的法律责任。

以上内容你是是否已经听清楚?
答:我听清楚上述内容,我将如实回答你们的提问。

问:你本次事故的治疗的详细经过?从发病到治疗的全流程情况?
答:
问:你本次事故的出院诊断?有无手术?手术名称?身体的哪些部位遗留有手术疤痕?有无放疗化疗治疗?
答:
问:你参加社会保险、商业保险、互助保险的记录及理赔记录?
答:
问:你的家庭成员情况及联系方式?
答:
问:你的工作单位名称?地址电话?职业?工作内容?入职时间?月收入?年收入?答:
问:你本次事故有那些人知晓?或事故见证人?见证人的姓名及电话?
答:
问:你的生活轨迹?哪里出生、主要生活城市?
答:
问:本次互助事故有什么要求?
答:
问:你对本次互助事故调查及公示情况有何要求或者建议?
答:
问:你对互助组织有何意见和建议?
答:
问:您还有其他需要补充的吗?
答:
以上笔录经我仔细查看,确认与我所陈述一致!。