内经学术与中医临床(4)

从《内经》病机十九条看中医临床思维方法*张珺，沈津湛，吴元洁，王键（安徽中医药大学中医临床学院，合肥230001）摘要：中医临床思维的核心思想是病机的主体地位及其审证求因的构建过程，从临证的角度说，《内经》尤其是病机十九条是其集中的表现。

病机思维源于中医整体观的哲学思想的指导；其归纳的模式是直觉判断；运用的工具是意象思维，类象逻辑；方法是取类比象，司外揣内，以譬尽意；借助的是理性推导，注重的是病理联系，强调的是整体效应，谋求的是身心平衡———对立统一，重感觉，重表象，重时间中人的动态。

关键词：中医临床思维；《内经》；病机十九条中图分类号：R221文献标识码：A 文章编号：1673-9043（2014）02-0069-02*基金项目：2009年国家级教学团队建设项目（2009165）；2010年度国家精品课程建设项目（2010367）；2013年安徽中医药大学教学研究重点项目（20130901）。

作者简介：张珺（1980-），女，博士，讲师，研究方向为中医药治疗乳腺疾病。

中医的基本特色是什么？当然是其核心思想和思维方法。

中医临床思维的核心思想是病机的主体地位及其审证求因的构建过程。

何谓“审证求因”？其意首见《伤寒论》。

张仲景在太阳篇中言及桂枝汤证“坏病”时谓：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。

”张仲景要审的是“太阳坏病”的脉证，寻求的是此坏病的病因（机），然后随证治之即辨证施治[1]。

这一类表述已经牢牢地抓住了中医临床思维的实质，临证首抓主证，然后围绕主证展开思维。

1病机的中医内涵何谓病机？病机是疾病发生、发展与变化的机理、机要、机转，机为机要，指重要和机密的，从临证的角度说，病机是辨证论治的关键，是中医认识疾病的关键，是用审证求因的中医临床思维方法归纳出的，病机从分析临床证候群开始，是高度概括的临证抽象，它规范了相应治则、治法和方药，是理法方药的依据。

病机是中医临床思维的核心所在。

它不是着眼于局部的、微观的病理变化，而是从整体宏观角度把握疾病本质的要领，病机综合了病因、病性、病位、病势等诸要素。

《黄帝内经》临床医学理论的研究王福燕;陈好远;周安方【摘要】对近20年来关于《黄帝内经》临床医学理论的研究进行了综述，该书不仅构建了传统医学的理论体系，还蕴含着丰富的临床医学内容；其临床医学理论内涵非常丰富，包括临床医学指导思想、病因病机理论、临床诊察理论、临床辨证理论、临床论治理论等方面，值得进一步发掘，并使之发扬光大。

【期刊名称】《江汉大学学报（自然科学版）》【年(卷),期】2013(000)005【总页数】4页(P86-89)【关键词】《黄帝内经》;临床医学;理论研究【作者】王福燕;陈好远;周安方【作者单位】湖北中医药大学，湖北武汉 430065; 江汉大学医学院，湖北武汉430056;湖北中医药大学，湖北武汉 430065;湖北中医药大学，湖北武汉430065【正文语种】中文【中图分类】R242;R221临床医学是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后，进而提高临床治疗水平、促进人体健康的科学［1］。

《黄帝内经》（以下简称《内经》）作为中医主要的经典著作，千百年来为中国传统医学的发展作出了重大贡献，被尊崇为“医家之宗”［2］；该书不仅构建了传统医学的理论体系，还蕴含着丰富的临床医学内容，包括临床医学指导思想、病因病机理论、临床诊察理论、临床辨证理论、临床论治理论等方面。

随着《内经》研究的不断深入，其临床医学思想被越来越多的学者重视。

现就《内经》临床医学理论的研究概况综述如下。

1 《黄帝内经》临床医学理论的基本内容郭教礼等［3］认为《内经》不仅在阴阳五行、脏腑经络、病因病机、诊法治则及方药、腧穴等方面进行了比较全面的论述而且在内、外、妇科等方面总结和保存了许多临床医学思想。

张玉波［4］认为《内经》较为详细地描述了男性生理特点、阐述了男性病病因病机特点，提出了以“肾”为轴心的男性学说，记载了诸多男性病病名。

陈力［5］认为《内经》探讨了眼的解剖、生理、证候、病因病机及治疗等方面内容，是中医眼科之源。

《黄帝内经》—学术体系的特点（4）王洪图展开全文之前漏了第四课，今日补上现在我们学习第三节，《内经》学术体系的特点，首先谈的是独特的医学理论。

所谓独特的，那当然是有参照物，现在最大的参照物就是西医，用西医作为参照来看的。

虽然西医是后传入中国的，但是我们现在在研究《内经》的学术特点的时候，恐怕还是得考虑这点，这个方面的问题。

《内经》是按照自己的思维方式，建立研究的角度和研究的方法。

思维方式上面我们涉及到了，而形成了独特的人体观、疾病观，以及疾病的防治观。

我们还是按这样几个题目来谈这样几个问题。

人体观，也就是怎么看人体，把人体是怎么看待的。

其实简单地说，有两个点是突出的，一、是把天地人作为一个整体，把人放入到天地、自然、社会之间来看，这是一点。

第二个特点，就是认为人体是由气、气机的运动来维持生命的。

人体的气机正常运动是升降出入，气机的正常运动这就是正常人体。

气机的升降出入在运动着，这种运动规律是正常的，这就是正常的人体。

简单地说，就是这样两条。

一条是把人看成整体，把人和自然社会作为一体来看待，而人自己也是整体。

二条就是把人看成是运动变化的气，或者是气机，正常运动变化的气，这就是正常人体。

升降出入，所谓的阴平阳秘也好，所谓的其它的东西也好，都是在讲的正常运动。

阴平阳秘也不是平平静静地呆着，它也是在那运动着的，它不是呆立不动的。

所以对人体观，怎么样看待这个人，这是一个特点。

现代医学新的观点是，把生物、社会看成是一个。

其实《内经》那时候，把人看成生物是没问题的，又看成是社会的，又看成是自然的，生物的、自然的、社会的一直是作为一体来看待，不是孤立的一个人，这是人体观。

疾病观，疾病观的很重要的一个问题，就是所谓和谐，和谐观。

疾病观就是失于谐和了，失于和调了，那就是疾病，失调了那就是疾病。

正常的就是和调的，失调的就是病。

再具体讲，阴阳失调了就是病，阴阳和调了就是健康。

阴阳就包括气血，包括脏腑，包括很多的，都可以用阴阳来加以概括的。

内经选读篇目十四五48学时总学时：72学时理论：72学时学分：4.0课程类别：专业必修课适用专业：中西医临床医学院中西医临床专业先修课程：《中医基础理论》、《中医诊断学》、《中药学》、《方剂学》前言《内经》是我国现存最早的医学典籍，它所建立的理论体系，为中医学的理论和临床实践奠定了基础，成为中医的基础学科之一。

《内经》课是培养中医专门人才的重要课程。

为适应我国高等中医药教育事业的需要，以便更好地服务于社会主义现代化建设，本课程的教学必须注重思想性，以辩证唯物主义和历史唯物主义观点分析与阐述本学科的基本内容，使学生在学习中医药知识的同时，受到正确世界观和方法论的教育；加强教育的科学性，按本学科的界定范围及教学的规律和特点，使学生掌握本学科的有关知识、理论和思维方法；贯彻理论联系实际的原则，培养学生临床综合分析能力，造就适应时代发展要求的中医临床工作者。

《内经》是中西医临床专业本科教学的后期提高课。

前期应完成《中医基础理论》、《中医诊断学》、《方剂学》、《中药学》等课程的教学工作。

其教学目的在于使学生了解中医学术的渊源及《内经》的理论体系、学术思想，掌握《内经》的基本理论、重要原则，从而提高中医理论水平和运用理论分析与解决临床实际问题的能力。

采用的教材为《内经选读》（邢玉瑞主编，人民卫生出版社，2012年版）。

教学方法以课堂讲授为主，可配合运用多媒体手段。

根据内容需要，可以采用指导阅读和组织讨论、自学等方式。

要注重每一教学内容在课程中的地位及其与相关课程的联系；突出重点，讲清难点；密切联系临床实际；适当介绍本学科发展动态。

本课程为考试课。

采用综合考核的方法，即以课程结束后的一次闭卷考试为主，结合课堂提问、专题作业、平时测验、评定成绩。

教学内容和要求本课程分为《内经》概论、《内经》原文选读以及《内经》与医学相关专题研究三部分。

具体教学内容如下：上篇概论第一章《内经》的成书与流传【目的要求】1．熟悉《内经》的主要注家及其著作。

（完整版）中国医学史题库医学史第一章一、选择题1.人类发现并使用矿物质药的时间大约是（A）。

A原始社会末期 B奴隶社会 C封建社会 D母系社会 E奴隶社会前期2.在原始舞蹈基础上发展起来的医疗保健方法是（ D）。

A按摩 B武术 C体操 D导引 E气功3.“穴而处，下润湿伤民”出自（ C）。

A《老子》 B《左传》 C《墨子》 D《周易》 E《周礼》4.远古时期治疗方法（E ）的出现与火的使用有关。

A止血法 B按摩 C导引 D针刺 E热熨法二、填空题1．《皇帝内经》一书中记载，上古之时，人们从实际经验中总结出用“导引按跷”的方法，可见当时的舞蹈已经发展成为一种医疗保健方法了。

2．中国最古老的医疗用具是砭石。

3．早期的外治法有止血法、按摩法、热熨法。

4．矿物药的发现大约开始于原始社会末期。

5．针法是有意识地用一些石块来刺身体的某些部位，用来减轻疼痛；灸法是对身体的某些部位进行固定的温热刺激以治疗疾病的方法。

6. 火的使用为一些原始的治疗方法，如热熨法、灸治法的产生提供了前提条件。

7.先秦著作《山海经》记载“河罗之鱼……食之已痈”。

三、名词解释导引：导引是一种医疗保健形式，起源于原始社会时期，是由原始舞蹈演化而来的。

砭石：砭石是一种锐利的楔形石块，最早的医疗工具，可以用来刺病和排脓放血。

针法：针法是借助一定的工具对人体的某些部位进行针刺治疗疾病的方法。

灸法：灸法是通过对身体的某一部位进行固定的温热刺激，以达到减轻疼痛、治疗疾病的目的。

四、简答题和论述题1.简述火的使用对人类卫生保健的意义答：①火作为一种重要的生产力，促进了人类社会的发展进程；②使人类的饮食结构由“生食向熟食”转化；③改善了人类的生活和居住环境；④为某些原始治疗方法，如热熨法和灸治法的产生创造了条件。

第二章一、选择题1.（D）载“君子以思患而预防之”。

A《老子》 B《庄子》 C《礼记》 D《周易》 E《周礼》2. “掌合王之六食、六膳、百馐”职责的是（B）。

《内经》理论原则的临床应用思路●我们探讨内经理论的临床应用,必须首先解决对《黄帝内经》的认识问题。

这里提出几个问题，与大家共同讨论:●1 .《黄帝内经》的理论是否过时了？●2 . 为什么在中医学废存问题上总是将《黄帝内经》放在首当其冲的位置？●3 . 我们在临床诊疗、书写病历过程中，到底是用诊基、病理、生化这一套，还是以中医四诊八纲来指导？●4. 中医学中的《内经》像不像现代北京的四合院？如果深入思考一下，将发现这些都不是简单的是非题啊!我们该如何面对这类似是而非的问题?●一.《黄帝内经》理论的时效性●(一)．科学与技术的含义及其时效性●科学,是对客观事物规律的发现，是获得真理，把握规律的认识活动和结果。

●技术，一般是应对于人类社会需求的能力及其发明，是生产力中最活跃的因素。

●(二)．将中医学定为中国历史上的第五大发明合适吗？●主张中医作为人类非物质文化遗产申报可行吗？●(三)．《黄帝内经》反映出中医学的科学原理与技术含量的反差●二.内经代表了中医学的科学原理及其学术价值●（一）内经构建中医理论的科学体系1．认识人依存于大自然而生存、进化的自然规律，形成整体的、动态的医学观与逻辑思维方法。

2．在上述医学观指导下，构建了藏象经络、病因病机、诊法辨证、治则治法和养生防病的中医学理论体系。

3．内经理论及其思维方法，指导着临床医学的实践行为与发展历程，确立了原则性与灵活性结合，分析与综合融汇的辨证论治方法。

（二）中医学术体系，以及对待中医学的态度，也存在几点不可忽视的问题1．承载着这个科学内核的，却是古奥的语言文字，简朴的论述，以及立足于观察自然现象、生理现象、病理反应、治疗效应的论述。

2．中医学术所包含的技术体系，在许多领域未能与时俱进，缺乏创新性，也不容易利用其他科学技术的进步来提高自己。

3．在西方强势文化冲击下，科学一元论不但反映在西方，也反映在我们不同学科人员和成长于普通教育背景下的中医队伍。

4．市场经济的全球化，迅速地改变着人们的价值观。

《黄帝内经》是中医学的开山之作，包含了许多原创性的思想，是中医学术的根基。

因此，《黄帝内经》也被称为中医学原典。

《黄帝内经》与《道德经》《周易参同契》被认为是无人能彻底钻透、西方的科学和哲学水平至今也没有达到其学术境界的三部书［１］。

对《黄帝内经》进行深入的研究，逐次揭示其中跨越时空的智慧和奥秘，是非常有意义的一件事。

１《黄帝内经》研究与《黄帝内经》学术史研究近代以来，伴随着西学东渐，科学主义成为指导人们思想行为的准绳，甚至出现唯科学主义。

在这样的大背景下，中医学术本身首先被质疑，中医地位被排挤，中医影响逐渐被边缘化。

纵览近代百余年的中医历史，质疑与自救，徘徊与抗争，是贯穿其中的一条线索。

新中国成立以来，中医药事业在党和国家的扶持下，不断完善中医药事业发展政策和机制，形成了全面、协调发展的新局面。

在中医“过山车”式的发展进程中，中医原典《黄帝内经》一直处于这一进程的核心，一直是讨论和争论的焦点。

尽管人们文化生活模式和思维模式发生了巨大变迁，质疑者和捍卫者拿出的却还是同一“武器”———《黄帝内经》。

出现这样的情况，似乎跟《黄帝内经》没有多大的关系，主要是中国社会制度变化、历史变迁、人们生活方式和生存生活需求变化对医学以及医学文化的功能发生变化，而学术界自身观念与价值取向随着变化的结果。

当前，学术界对《黄帝内经》的研究，呈现出纷纭复杂的局面，学科不同、理论立场不同，对《黄帝内经》的认识就不同。

要对已有的研究成果作出评价并对这些成果加以利用，就要首先对学术史进行全面清理。

基于此，要研究《黄帝内经》，首先需要清理《黄帝内经》现有的研究成果。

而要清理现有的学术研究成果则必须把它们放在社会思想变迁和学术史发展脉络之中进行考察。

这是对《黄帝内经》学术史进行研究的初衷。

学术史是指“关于知识的变化与增长”，是“研究的研究”。

“学术史”就是关于学术研究的学术研究，即“研究过往学术发展的历程”［２］。

作为“研究的研究”，学术史研究注重其学术性与历史性的双重特点，不同的时代条件，学术受到了大量外部因素的影响，需要将内在学术驱动作为研究基点，突破泛政治及思想宣传史的谱系，建构真实的学术认知。