闭经的诊治-讲义

闭经为常见的妇科症状，表现为无月经或月经停止。

在妇科内分泌范围内闭经是比较复杂和具有挑战性的疾病。

在许多情况下，闭经与全身多系统，甚至某些极特殊的器官系统密切相关，其中某些疾病会给病人带来严重的甚至是致命性的后果。

下面我们来学习闭经的诊治。

（一）定义1. 原发性闭经13岁无月经且无第二性征发育，15岁第二性征已发育，但月经还未来潮。

2. 继发性闭经指正常月经建立后停经6个月，或按原有月经周期计算停止3个以上者。

（二）分类1. 按H-P-O轴部位分类分为（1）下丘脑性闭经；（2）垂体性闭经；（3）卵巢性闭经；（4）子宫性闭经；（5）下生殖道发育异常性闭经。

2.按WHO分类分为3型。

（1）Ⅰ型：无内源性雌激素产生，FSH水平正常或低下，PRL正常，无下丘脑-垂体器质性病变的证据。

（2）Ⅱ型：有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常。

（3）Ⅲ型：FSH升高，提示卵巢功能衰竭。

（一）原发性闭经原发性闭经常见原因有性腺发育障碍、米勒管发育不全及下丘脑功能异常等。

其发病病因根据第二性征发育情况可以分为两种。

女性正常内分泌生理轴见图1。

图1 女性内分泌生理轴图1. 第二性征存在的病因（1）米勒管发育不全综合征：具有以下特征：①始基子宫或无子宫、无阴道；②染色体核型正常，Gn正常；③有排卵，外生殖器、输卵管、卵巢及女性第二性征正常。

（2）雄激素不敏感综合征：①染色体核型为46XY；②青春期乳房发育，乳头发育不良；③阴毛、腋毛稀少，阴道为盲端，较短浅，子宫及输卵管缺失。

（3）对抗性卵巢综合征：①卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡；②内源性Gn，特别是FSH升高；③卵巢对外源性Gn不敏感；④女性第二性征存在（4）生殖道闭锁：阴道横隔，无孔处女膜。

（5）真两性畸形：①极少见，同时存在男女性腺；②女性第二性征存在。

2. 第二性征缺乏的病因（1）低促性腺激素性腺功能减退（Kallmann’s syndrome）：①下丘脑分泌GnRH不足；②垂体分泌促性腺激不足；③嗅觉缺失综合征；④第二性征缺失。

（2）高促性腺激素性腺功能减退：①特纳（Turner’s）综合征；②46，XX单纯型生殖腺发育不全；③46，XY单纯型生殖腺发育不全——确定后手术切除条索状性腺。

（二）继发性闭经继发性闭经最常见为下丘脑性闭经，其他常见原因有多囊卵巢综合征、高泌乳素血症及卵巢早衰等。

其发病病因分为以下几种。

1. 下丘脑性闭经（1）中枢下丘脑闭经内分泌轴作用部位（图2）雌激素图2 下丘脑内分泌轴作用（2）主要病因①GnRH分泌异常（量缺乏）：造成分泌异常的原因有畸形、肿瘤、损伤等器质性伤害和原发性GnRH缺乏、神经性厌食、运动型闭经等功能性损伤，其主要表现为GnRH、FSH、LH、E2、P激素减少。

②H-P-O轴（内分泌轴）调节异常（失去脉冲）：H-P-O轴调节异常主要是由于精神、心理、情绪，内外环境变化，雄激素过多，雌激素过多和其他激素异常等功能性损伤引起，主要表现为GnRH、FSH、LH、E2等激素减少。

③其他：精神、神经因素；营养不良；药物抑制综合征；运动；颅咽管肿瘤。

2. 垂体性闭经主要病因：①原发性垂体促性腺激素缺乏。

②继发性垂体前叶功能低下：包括席汉氏综合症（Sheehan syndrone）、垂体瘤及垂体瘤术后或垂体损伤。

垂体瘤的特点为E2、FSH、LH激素均减少。

3. 卵巢性闭经主要病因：①卵巢功能早衰：其特点为激素E2减少、FSH增加、LH 增加。

②卵巢功能性肿瘤：其特点为T、E2激素增加。

③多囊卵巢综合征：其特点为激素T、LH、LH/FSH增加。

4. 子宫性闭经（1）主要病因：①Asherman 综合征；②子宫内膜炎；③子宫发育不全或缺乏；④子宫切除术后或宫腔内放射治疗后。

（3）检查诊断：①病史；②体检；③B超；④看卵巢功能是否正常：检查第二性征、BBT，进行激素测定。

5. 下生殖道发育异常闭经6. 其他内分泌功能异常甲减、甲亢、肾上腺皮质功能亢进等。

（三）小结1. 原发性闭经染色体检查很重要2. 继发性闭经性激素测定很重要3. 各型闭经激素特点（1）下丘脑性——功能失调：激素正常；量缺乏，所以激素低。

（2）垂体性——FSH下降、LH下降、E2下降或PRL 上升。

（3）卵巢性——依病因而不同。

（4）子宫性——激素正常。

（一）病史需要询问病人的月经史、婚育史、家族史、服药史、子宫手术史、可能诱因、伴随症状、出生体重和发育情况。

（二）体格检查智力、身高、体重、第二性征、发育畸形、皮肤色泽、毛发分布、甲状腺肿大、溢乳，原发性闭经性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失（三）辅助检查1. 妇科检查 妇科检查项：内、外生殖器发育情况、宫颈黏液。

2. 实验室辅助检查 激素测定、染色体核型检查。

3. 其他辅助检查 其他辅助检查主要有：超声检查、基础体温测定、宫腔镜检查、影像学检查。

（1）药物撤退试验①检查流程及主要检查指标见图3。

②主要用药及用药剂量、时间，见表1。

表1 用药剂量时间表药物 剂量用药时间 黄体酮针剂 20mg/次，1次/天，肌注 3～5天 醋酸甲羟孕酮 10mg/次， 1次/天，口服 8～10天 地屈孕酮 10mg/次， 1次/天，口服 10天 微粒化黄体酮20mg/次， 1次/天，口服10天③雌孕激素序贯试验：补加乐1～2mg ，qd 。

黄体酮试验有撤药性出血无撤药性出血雌孕激素序贯试验有撤药性出血 无撤药性出血子宫性闭经FSH 、LH 、T 、PRL 、E2、17-OHP 、SHBG 、Ins 、OGTT图3 药物撤退试验流程图（2）激素测定：主要测定这几种激素：FSH ，LH ，E 2，T ，PRL ，E 2，LH ，PTSH 。

（3）B 超检查，见图4。

（4）垂体兴奋试验：静脉推注50～100 ug 的LHRH ，观察每分钟LH 及FSH 激素的浓度变化（图5）。

（5）染色体检查：对鉴别性腺发育不全的病因和指导临床处理有指导意义。

所有依据高促性腺激素血症确定为卵巢早衰的30岁以下妇女必须进行染色体核型检查。

（6）影像学检查：①CT 或MRI ；②子宫输卵管造影；③宫腔镜、腹腔镜；④静脉肾盂造影。

图4 B 超检查图图5 垂体兴奋试验图（一）病因治疗针对闭经的治疗要关注具体病因，同时也要关注生殖健康的相关问题，如：1. 精神心理问题；2. 低雌激素血症引起的健康问题；3. 对有内源性雌激素的闭经患者的子宫内膜保护；4. 排卵功能障碍引起的不育问题。

（二）雌激素替代或/及孕激素治疗1. 适用人群：青春期幼稚患者及成人低雌激素血症。

2.用药原则（1）对青春期幼稚患者，以小剂量起始，达到预期身高后加量，待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。

（2）成人低雌激素血症则采用雌激素制剂促进和维持全身健康和性征发育；待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。

（3）青春期女孩建议选用天然或接近天然的雌激素和孕激素，有利于生殖轴功能的恢复。

（4）有雄激素过多体征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制剂。

（5）有内源性雌激素水平的闭经患者则应定期采用孕激素，促使子宫内膜定期撤退。

（6）对子宫内膜已发生严重增生病变的闭经患者，如不典型增生，应采用高效孕激素全周.期疗法，3月后诊断性刮宫，看病理结果决定下一步治疗。

3. 用药类型见表2。

表2 激素治疗闭经类型表闭经类型调经促排卵卵巢性E+P垂体性E+P HMG下丘脑性E+P，P CC ，HMG LHRH高PRL溴隐停溴隐停4. 序贯疗法和联合疗法（1）雌孕激素序贯疗法（2）雌孕激素联合疗法（3）孕激素后半周期治疗给予地屈孕酮20mg/天，10~14天，微粒化黄体酮300mg/天，10~14天，醋酸甲羟孕酮10~20mg/天，10~14天。

（4）孕激素全周期治疗：给予地屈孕酮20mg/天，20~28天，微粒化黄体酮300mg/天，20~28天，醋酸甲羟孕酮10~20mg/天，20~28天。

（三）针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗表3 针对疾病病例生理紊乱的内分泌治疗方案表病理情况治疗方案先天性肾上腺皮质增生症糖皮质激素Cushing’s综合征根据类型内科处理甲状腺功能减退治疗性甲状腺素补充高泌乳素血症多巴胺受体激动剂多囊卵巢综合征1.合并胰岛素抵抗控制体重，调整生活方式，胰岛素增敏剂2.高雄血症和痤疮：OC（四）诱发排卵1. 适用人群有生育要求的闭经患者。

2. 使用原则（1）对于FSH和PRL正常的闭经患者，首选氯米芬。

（2）对于FSH升高≥20U/L的闭经患者，由于其卵巢功能衰竭，不建议采用促排卵药物治疗。

（3）使用促性腺激素诱发排卵必须由有经验的医生在有B超和激素水平监测的条件下用药。

3. 溴隐亭的使用注意（1）如果闭经或月经紊乱，可用雌孕激素序贯疗法；（2）促排卵方案可用HMG，B超监测排卵；（3）如果发现妊娠，可以立即停药；（4）用药时注意副作用。

（五）手术治疗1. 生殖器畸形2. 宫腔镜3. 肿瘤切除（六）辅助生育治疗对于有生育要求，规范地诱发排卵6-9个周期后未成功妊娠，或合并输卵管问题的闭经患者或男方因素不孕者可采用辅助生殖技术治疗。

1. 任何闭经诊断前均应首先排除妊娠。

2. 原发性闭经常见原因有性腺发育障碍、米勒管发育不全及下丘脑功能异常等，诊断时要重视染色体核型分析。

3. 继发性闭经的常见原因有多囊卵巢综合征、高泌乳素血症及卵巢早衰等，以下丘脑性闭经最常见，诊断时重视性激素测定。

4. 针对病变环节及病因采取不同的治疗。

孟昱时供稿医博士编辑整理。