《中医内科学》教学课件-郁证

病案分析
邵某某，女，35岁，教师。无悲自哭，涕泪交流 ，举发无常，胸闷太息，每于情绪激动而加重。 证乃脏躁，治当和缓心气，解郁柔肝： 太子参、朱茯苓各15克，夜交藤、淮小麦各30克 ，合欢皮、石菖蒲、仙灵脾各12克，甘草3克，大 枣12枚。服12剂后云：已2个月未发。 （按）脏躁证用甘麦大枣汤为常法，加太子参、合 欢皮益气调肝，更为合辙。
“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。”
郁证之病名首见于《医学正传》
张景岳提出“因病而郁”和“因郁而病”以及 “郁由于心”等观点。
《景岳全书·郁证》按病因分为怒郁、思郁、忧郁 三种
明·赵献可在治疗上重视木郁，“以一法代五法”， 用逍遥散一方治其木郁，肝胆之气舒展则诸症自 解，一直为后世习用。
《临证指南医案·郁》指出治疗当分气血新久，并 指出郁证须配以精神护理。
1890年7月27日，不堪忍受心 理重压力的梵高拿着手枪走 进了一个农民的田庄, 他没 有将左轮手枪对准自己的头 部或心脏, 而是朝自己的腹 部开了一枪。然后他拖着沉 重的脚步回到了自己的房间。 当被人发现时, 已是两天后 的早晨了。他死了, 年仅37 岁。他临死前对提奥说: 苦 难永不会终结。
欧内斯特·米勒尔·海明威 1899-1961
➢⑴以由于不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛， 或易怒善哭，或咽中如有异物为主症。
➢⑵病史：患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、 恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且病情 的反复常与情志因素密切相关。
➢⑶各系统检查和实验室检查正常，除外器 质性病变。
病例：
某男, 47岁, 某公司老总。因“发作性双下肢无 力5年”, 伴情绪低落, 兴趣减退, 心烦、失眠、 1年多, 加重1个月于2005年1月25日收入院。患者 于1999年突发双下肢无力, 不能行走, 诊断不详, 治疗2月后恢复。此后患者每年均有发作性双下肢 无力, 持续1-6月, 3年内反复在各大医院神经内 科及骨科中医科住院18次, 作头颅和全脊髓MRI、 脑脊液检查,胸腹部CT、全身PET等检查均未见异 常, 诊断一直不明确。2004年1月出现情绪低落, 兴趣减退, 失眠,心烦易怒, 悲观厌世, 工作能力 下降, 予氟西汀20mg qd po,症状好转。
病案分析
一女许嫁后，夫经商二年不归，因不食，困卧如 痴，无他病，多向里床睡。朱诊之，肝脉弦出寸 口，曰：此思想气结也，药难独治，得喜可解， 不然令其怒，脾主思，过思则脾气结而不食，怒 属肝木，木能克土，怒则气升发，而冲开脾气矣 。令激之大怒而哭，至三时许，令慰解之，与药 一服，即索粥食矣。朱曰：思气虽解，必得喜， 则庶不再结。乃诈以夫有书，旦夕且归。后三月 ，夫果归而愈。 （《名医类案》）
“《实话实说》做的时间长了
以后，做伤了。一到那个地方 ，化上妆，镜头对着你，光一 亮，就开始心里不舒服，有一 种生理上的厌恶。我也一直在 跟心理医生沟通，心理医生跟 我开玩笑说，你要重返人间。 治病期间，我沮丧得没办法， 连活着都没兴趣，对所有的事 情丧失了信心。”
3.历史沿革：
《内经》“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁 泄之，水郁折之。”“愁忧者,气闭塞而不行” “疏其血气,令其条达,而致和平” 《金匮要略》中对妇人脏燥、梅核气、百合病的证 治作了专门论述，用甘麦大枣汤及半夏厚朴汤及 百合地黄汤分别治疗，至今仍为临床沿用。
第四军医大学第一附属医院心身科
病例：
2005年1月抑郁情绪又加重，不能工作，双下肢无 力加重, 不能行走, 失眠, 心急心烦, 易激惹。 查体: 意识清楚, 颅神经未见异常, 双下肢肌张 力降低, 肌力3-级, 四肢腱反射对称存在, 未引 出病理征；精神检查: 明显焦虑抑郁, 未引出幻 觉妄想等精神病性症状, 自知力存在。住院期间, 有关检查均阴性可排除外器质性疾病, 新斯的明 试验阴性, 诊断考虑躯体化障碍。给予口服抗焦 虑抑郁药疗, 心理治疗, 半年后情绪恢复良好, 能扶拐行走, 1年后患者重返岗位, 行走自如,随 访3年无复发。
虚火喉痹则以中青年男性发病较多，多因感冒、 长期研究及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物 感外，尚感咽干、灼热、咽痒。咽部症状与情绪 无关，但过度辛劳或感受外邪则易于加剧。
第四军医大学第一附属医院心身科
❖2.鉴别诊断：
➢①与虚火喉痹鉴别
郁证中的梅核气应注意与虚火喉痹鉴别。
梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病， 自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，严重 梗塞的感觉与情绪波动有关，在心情愉快、工作 繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注 意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。
（《朱良春用药经验集》）
《三因极一病证方论》：“郁不离乎七情”
《丹溪心法·六郁》提出“人身诸病，多生于郁” 的著名论点，首倡气、血、火、食、湿、痰六郁 之说，指出其中以气郁为先，并创立了六郁汤、 越鞠丸等有效方剂。
“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得 降，当变化者不得变化也。此为传化失常，六郁之病见 矣。”
郁证
普陀医院 中医内科 葛华迅
1.概念 是由于情志不舒，气机郁滞所引起
的一类病证。
2.临床表现 主要表现为心情抑郁，情绪
不宁，胁肋胀痛，或易怒善哭，以及咽中 如有异物梗阻，失眠等各种复杂症状。
现代医学疾病范围 相当于西医学的神经衰弱，癔病及焦虑症、 抑郁症、围绝经期综合征等
文森特·梵高 1853-1890
为了挣脱出焦虑与抑郁情 绪，海明威曾不断寻求女 人与烈酒的刺激， 他跟 许多女人有过关系，结过 许多次婚, 搬过很多次家。 饮酒从红葡萄酒到威士忌， 最后到伏特加，但是仍无 济于事。他像只被凶恶老 鹰穷追不舍的猎物, 被追 得走投无路、无处躲匿。 在1961 年夏日的一天, 他终于用子弹结束了自己 拼搏的一生。
三.病因病机：
• 1.郁怒不畅，肝气郁结 • 2.思虑劳倦，脾失健运 • 3.脏气素虚，耗伤心神

病机主要为气机郁滞，脏腑功能失调。
➢ 初起以气滞为主，气郁日久，引起血瘀、 化 火、痰结、食滞、湿停等病理变化，多属实证
➢ 日久伤血耗气，影响心、肝、脾、肾的功能， 由实转虚。
四.诊断和鉴别诊断：
❖1.诊断:根据临床症状，既往病史、除外器 质性病变。