新生儿胆红素水平分区图——“胆红素小时百分位值”

来源
高胆红素血症的管理-预测
American Academy of Pediatrics, 2004
Bhutani, VK; Johnson, L; Sivieri, EM. Predictive ability of a predischarge hourspecific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. PEDIATRICS. 1999; 103(1): 6-14
病因——直接胆红素增高
胆道闭锁 感染，如肝炎病毒、CMV、EB等 代谢性疾病 遗传性疾病 肝胆肿瘤 药物/毒素 内分泌 血管性疾病
新生儿高胆红素血症——小结
了解胆红素代谢途径 了解新生儿高胆红素血症的高危因素 掌握病理性黄疸的特点 熟悉病因及鉴别诊断
新生儿溶血病
HEMOLYTIC DISEASE OF NEWBORN
35周以上婴儿光疗指征
American Academy of PediatriAcsm: eMriacnaangAecmaednetmoyf hoyf pPeerdbiialitrruicbsin, e2m00ia4in the newborn infant 35 or more weeks of gestation, Pediatrics. 2004; 114:297-316
新生儿高胆红素血症
新生儿胆红素代谢特点
血红素加氧酶
胆红素生 成过多
肠肝循环 增加
白蛋白联结 能力不足
肝细胞代谢 不成熟
胆红素的水平变化
脐血
产生速度
清除速度

76/116例， BIL> 35mg/dl。 估计：1/700，>25mg/dl，
1/10000，> 30mg/dl， 完全可预防旳核黄疸仍在发生，必须高度警惕。
N Engl J Med 2023,354:1947-8 May 4, 2023
胆红素神经毒性作用旳旳监测措施
首次出现黄疸旳日龄和随即血清胆红素增 长旳速度 。
Rh溶血新生儿
胆红素（mg/dl） 19~24 25~29 30~40
胆红素脑病发生率 8% 33 % 73 %
胆红素旳浓度与胆红素脑病
胆红素15~20mg/dl，正常新生儿仅有短期旳微 小旳行为变化，极少有长久旳神经系统发育异 常。
胆红素20~25mg/dl，足月新生儿有不拟定旳微 小旳可逆旳感觉器官和行为异常旳先兆体现， 脑干听力诱发电位：振幅波旳增长及传导时间 延长，是可逆旳 。
胆红素在颅内沉积与脑血流量和血流速度 呈正比。
四种学说不能用某一种学说单一地解释 全部
相互关联 不同病理状态下可能有所侧重。
胆红素进入血脑屏障旳危险原因
游离胆红素水平 毛细血管内皮旳表面积和通透性 胆红素经过毛细血管床旳时间（游离） 胆红素与白蛋白旳分离率 脑血流量
Pediatrics 2023.feb 117（2）474-458
总共病例
111 20.7-59.5（354-1024） 38.1（652）
无后遗症核黄疸 7
25.6-36.0（438-615）
Pediatrics 2023.feb 117（2）474-458
29.3（501）
胆红素神经毒性作用旳影响原因
•胆红素旳浓度 胆红素与白 蛋白旳结合
高浓度胆红素 存在旳时间

随粪便排出
直接胆红素
1.
生理性黄疸
⒈生后2-5天出现;1周内达高峰；
⒉足月儿14天内消退，早产儿可延迟至3-4周; ⒊血清总胆红素足月儿<205.2μmol/L(12mg/dl)、
早产儿<257μmol/L(15mg/dl)为我国使用的上限值。
（国外标准：血清总胆红素足月儿< 220.59μmol/L 即 12.9mg/dl）
⒋结合胆红素<26μmol/L(1.5mg/dl)；
⒌一般情况良好。
病理性黄疸
任何下列情况均应考虑为病理性黄疸：
1. 2. 3. 4. 5. 黄疸出现过早（生后24小时内）。 重症黄疸，足月儿血清胆红素 >205.2μmol/L(12mg/dl)、早产儿〉256.5 μmol/L （15mg/dl）。 黄疸持续久（足月儿>2周；早产儿>4周）。 黄疸退而复出。 血清结合胆红素>26μmol/L(1.5mg/dl)。
新生儿溶血病
• 发病机理： • 血型： • 母O，子A或B。 • 母Rh阴性（d/d)，子Rh阳性(D/d)； • 母无E抗原，而胎儿有E抗原。 • ……
新生儿溶血病
• 临床表现： • 胎儿水肿 • 黄疸：出现早、进展快、程度重、不 易消退。 • 贫血 • 肝脾肿大 • 胆红素脑病
新生儿溶血病
新生儿溶血病的治疗
产前处理 产后治疗：光照疗法 换血疗法 药物疗法：白蛋白、 纠酸、防低血糖、其它。
胆红素脑病 （bilirubin encephalopathy）
定义： 指胆红素引起的脑组织病理性损害。
病理：大脑基底神经节，视丘下核被染黄， 受损害。另外还有大脑皮质、脑膜、脑 血管内膜均被波及。

乏可借鉴之处。
与 １９９４ 年指南比较，２００４ 年新指南中对出现 时间越早的高胆红素血症的光疗和换血水平作了 更加严格的限制，指标有所降低，而对出现晚的 高胆红素血症的光疗和换血指标则有所提高。如 １９９４ 年指南中对 ７２ Ｂ ＞ １ ７ ． ０ ｍ ｇ ／ Ｌ 应考虑光疗，而 在新指南中 ７２ 小时的光疗指标降到了 １８．０ ｍｇ／Ｌ， 而 １２０ 小时的光疗指标则提高到了 ２１．０ ｍｇ／Ｌ。 这一变化主要是基于黄疸高峰出现越早，提示体 内溶血速度越快，Ｔ Ｓ Ｂ 上升的速度也将越快，所 以应给予更及时的干预之一认识。
素血症的危险因素进行系统和全面评估、进行紧
核黄疸最初是一个病理学名词，用来形容脑
密随访和在有指征时及时有效的处理的重要性。 干神经核和小脑被胆红素浸染的情况。在临床上
对临床医师提出了以下建议：（１）促进和支持成功 核黄疸和急、慢性胆红素脑病常混为一谈。２ ０ ０ ４
的母乳喂养；（２）建立鉴定和评估新生儿高胆红素 年指南中为避免概念的混淆和保持文献分析时的
ｍｇ／Ｌ），早产儿≤ ２５５ μ ｍｏｌ／Ｌ（１５．０ ｍｇ／Ｌ）， 见，见表 １ 。
沿用北美曾使用的老的标准。近年来，国内外大
量的资料显示，割裂患儿出生时间和健康状态， ６ 出院前危险因素的评估和随访
单纯沿用胆红素≤（２０５～２５５）μ ｍｏｌ／Ｌ 作为新
大量研究表明，对黄疸危害认识不足，重视
度受许多因素影响，不仅有个体差异，也与种族、 险分区图，将新生儿胆红素水平分为高危、高中
地区、遗传、性别、喂养方式有关，故一直难以 危、低中危、低危 ４ 个区，见图 ２ ，其中＞ ９ ５ 百 制定一个为大家所普遍接受的生理性和病理性黄 分位为高危区，发生严重高胆红素血症和胆红素

三、新生儿黄疸
• 定义：又称新生儿高胆红素血症，指新生儿时 期发生的血清胆红素（大部分为未结合胆红素） 浓度过高，引起皮肤，粘膜、巩膜和组织等被 黄染的现象。
• 分类：生理性黄疸（与新生儿胆红素代谢特点有关） • 病理性黄疸
胆红素正常代谢示意图
胆红素正常代谢示意图
红细胞破坏 未结合胆红素
骨髓、肝组织
治疗原则
1. 2. 3. 4. 病因治疗 降低血清胆红素：蓝光疗法 换血疗法：指征 药物治疗 • 供给白蛋白 • 纠正酸中毒 • 肝酶诱导剂 5. 其它治疗
新生儿溶血性黄疸
换血疗法
• 指征：
① 产前以明确诊断，出生时脐血总胆红素 >4mg/dl，血红蛋白<120g/l，伴水肿、肝 脾大、心衰等。 ② 生后12小时内胆红素上升每小时>0.7mg/dl ③ 总胆红素达到20mg/dl ④ 已有胆红素脑病的早期表现者
＋白蛋白
肝 Y Z 蛋 白 结 合
＋ 葡 糖醛 酸转 移酶
排出
20％重吸收
胆汁
尿胆原
正常菌群还原
肠道
结合胆红素
胆红素代谢特点
新生儿胆红素代谢特点
1. 2. 胆红素生成较多 红细胞破坏过多：氧分压增高、寿命短 肝脏、骨髓红细胞前体多 连接的胆红素量少
新生儿体内白蛋白含量少，影响胆红素的连接 转运
• 3、做好蓝光疗法的护理 • 4、按医嘱用药：如苯巴比妥、尼可刹米， 可增加葡萄糖醛酸转移酶的生成和肝摄 取胆红素的能力；输入血浆和清蛋白， 增加非结合胆红素与清蛋白的联结，防 止发生胆红素脑病。 • 5、观察病情：可通过黄疸出现的部位、 范围、巩膜和大小便的颜色的变化来判 断。若出现胆红素脑病的早期表现立即 报告医生，并做好抢救准备。

<24h
光
换
疗
血
48 5 10
6 10
7 12
9 12
<48h
光
换
<72h
光
换
<96h
光换
<120h
光
换
≥120h
光
换
疗
血
疗
血
疗血
疗
血疗
血
5 10 6 12 7 12 8 15 8 15 6 12 7 15 9 15 10 18 10 18
7 12 9 15 10 15 12 18 12 18
8 15 10 18 12 20 13 20 14 20
高胆红素血症的治疗
高胆红素血症的治疗
光疗是最常用的有效又安全的方法。 换血疗法可以换出血液中的胆红素 (50%~60% )、抗体及致敏红细胞 (85%~90%) ，一般用于光疗失败或溶血 症时。另外还有一些药物可以起到辅助 治疗作用。
光疗
光疗指征： 胎龄35周以上的晚期早产儿和足月
儿可参照2004年美国儿科学会推荐的光 疗参考标准（图2）。
严重溶血，出生时脐血胆红素 >4.5mg/dl(76mmol/L),血红蛋白 <110g/L,伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。
已有急性胆红素脑病的临床表现者 不论胆红素水平是否达到换血标准都 应换血。
换血疗法
①血源的选择：Rh溶血病换血选择 Rh血型同母亲，ABO血型同患儿，紧急 情况下也可选择O型血。ABO溶血病如 母亲O型血，子为A型或B型，首选O型 红细胞和AB型血浆的混合血。紧急情况 下也可选择O型血或同型血。建议红细 胞与血浆比例为2～3:1。
光照强度低:有效光照强度810μW/cm2.nm，并会随着时间而 衰减，无法达到最佳光疗效果

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指征 血清总胆红素
一般患儿＞205μ mol/L (12mg/dl)
VLBW＞102μ mol/L (7mg/dl)
ELBW＞85μ mol/L (5mg/dl)
新生儿溶血病患儿 生后血清总胆红素＞85μ mol/L (5mg/dl)
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血浆白蛋白联结胆红素能力不足
联结的胆红素（UCB-白蛋白） 不溶于水，不能透过细胞 膜及血脑屏障，不能从肾 小球滤过
游离胆红素或称 未结合胆红素（UCB） 血循环中 +白蛋白
新生儿联结的胆红素量少 原因 早产儿胎龄越小→白蛋 白含量越低→联结胆 红素的量越少 刚出生新生儿常有酸中 毒，可减少胆红素与 白蛋白联结
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正常胆红素代谢特点
胆红素的来源；
胆红素在血循环中的运输；
肝细胞对胆红素的摄取、结 合和排泄； 胆红素的肠肝循环；
白蛋白 白蛋白
胆红素正常代谢示意图
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胆红素生成过多
成人每日生成胆红素3.8mg/kg
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粪便排出
肾

定义 胆红素代谢特点 生理性黄疸的特征 病理性黄疸发病原因和临床特点 中医病因病机 治疗 预防和调护
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生理性黄疸的特征
一般情况良好 足月儿生后2～3天出现，4～5天达高峰，5～ 7天消退；早产儿生后3～5天出现，5～7天达 高峰，7～9天消退。 每日血清胆红素升高﹤85umol/L； 血清胆红素足月儿﹤221umol/L；早产儿 ﹤257umol/L。
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病理性黄疸

26
新生儿溶血病
实验室 1.提示溶血指标： 〔1〕RBC、Hb降低 〔2〕Ret增高，>6％ 〔3〕有核RBC>10％ 〔4〕间胆增高 2.母子血型不同： 〔1〕母O，子A、B； 〔2〕母Rh阴性，子Rh阳性
27
新生儿溶血病
3.三项试验 〔1〕Rh溶血病 Coomb’s：直接阳性， 间接阳性（抗体存在类型） 〔2〕ABO溶血病 Coomb’s直接阳性 游离抗体 释放试验阳性
21
新生儿感染性黄疸
临床特点 1、黄疸加深，消退延迟 2、感染症状： 反应低下；肝脾肿大；严重者 休克、DIC 3、感染病灶：肺炎、脐炎、尿感、 脑膜炎等
22
新生儿感染性黄疸
诊断 1、胆红素增高： 早期（初生一周）以间胆为主， 后期可为双相 2、确定感染灶： 血培养、尿培养、CSF检查、胸片
23
低血糖、低体温、感染
38
新生儿胆红素脑病
临床表现 警告期 痉挛期 缓解期 后遗症期 预防和治疗
39
新生儿黄疸的治疗
1、促进正常胆红素代谢的过程 2、阻止肠肝循环 3、加速胆红素分解——光疗
4、机械除去血中胆红素——换血
5、中药治疗
40
新生儿黄疸
2012-11-10 山亭区人民医院儿科
1
2
3
黄疸的定义
• 黄疸是由于血清中胆红素升高致皮肤、粘
膜、巩膜发黄的表现。 • 成人：一般<17.1umol/L, >34.2umol/L时，临床可以出现黄 疸
4
黄疸的定义
• 新生儿： • 血中胆红素>85-110umol/L时可看到肉眼黄
胆红素每天上升＞85umol/L
黄疸持续时间长，＞2～4周，或进行性加

（1）光源可选择蓝光（波长425~475nm）、绿光（波长 510~530nm）或白光（波长550~600 nm）。
（2）光疗设备可采用光疗箱、荧光灯、LED灯和光纤毯。
（3）光疗方法有单面光疗和双面光疗。
光疗的效果与暴露的面积、光照的强度及持续时间有关。
光照强度以光照对象表面所受到的辐照度计算，标准光疗 光照强度为8~10µW/（cm2·nm），强光疗为30µW/ （cm2·nm）。胆红素水平接近换血标准时建议采用持续 强光疗。
TSB与白蛋白（Alb）比值（B/A）可作为高胆红素血症的 干预决策的参考。
（一）光疗
1、光疗指征： 光疗标准很难用单一的数值来界定，不同胎龄Байду номын сангаас不同日龄
的新生儿都应该有不同的光疗指征，另外还需考虑是否存 在胆红素脑病的高危因素。
出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年 美国儿科学会推荐的光疗参考标准（图2），或将TSB超 过Bhutani曲线（图1）95百分位数作为光疗干预标准。 在尚未具备密切监测胆红素水平的医疗机构可适当放宽光 疗标准。
3、呼出气一氧化碳（ETCOc）含量的测定：
血红素在形成胆红素的过程中会释放出CO。测定呼出气 中CO的含量可以反映胆红素生成的速度，因此在溶血症 患儿中可用以预测发生重度高胆红素血症的可能。
若没有条件测定ETCOc，检测血液中碳氧血红蛋白 （COHb）水平也可作为胆红素生成情况的参考。
三、高胆红素血症的干预：
四、新生儿重度高胆红素血症的预防
1、高危因素的评估： 每个新生儿出生后都应进行高胆红素血症高危因素
的评估，对于存在高危因素的新生儿，住院期间应 注意监测胆红素水平及其动态变化趋势，根据上述 建议进行干预，并适当延长住院时间。

五、治疗
☻ 病因治疗 ☻ 注意保暖和供给足够热量 ☻ 光疗：使间接胆红素氧化分解为一种水
溶性产物至胆汁排出 ☻ 药物
血浆25ml/次或白蛋白1g/kg.次 碳酸氢钠 纠正酸中毒。 ☻ 换血疗法
病理性
24小时内出现，退而复现 或进行性加重申 足月儿＞2周 早产儿＞4周
血清胆红素浓度
足：<205.2umol／L 早：<256.5umol／L
每日胆红素浓度上升 <85.5umol／L
足：>205.2umol／L 早：>256.5umol／L
>85.5umol／L
一般情况
良好
差
四、引起新生儿病理性黄疸的原因
始时间
度
红素
胆汁淤 无 积合征
先天性 无 胆道闭 锁
１周以 上
１～３ 周
轻至中 无至轻 度肿大 度肿大
中至重 轻至中 度肿大 度肿大
中度
逐渐加 重皮肤 黄绿色
直接胆 红素升 高为主
直接胆 红素升 高
黄疸可有轻 重变化，经 治疗后多数
痊愈
生后不久排 灰白色大便， 肝明显肿大 质硬，药物 治疗无效， 日久有肝硬 变
六、预期目标
血清胆红素逐步下降，体液保持平 衡，粘膜湿润、前囟平坦、体重、尿液 正常。
七、护理措施：
1、密切观察病情： ☻生命体征 Ｔ、Ｐ、Ｒ ☻黄疸的进展情况：皮肤、巩膜、大小便颜色。 ☻贫血的进展情况： ☻观察有无胆红素脑病的表现：
2、保证营养：鼓励并指导母乳喂养；母乳性黄疸应改为人工 喂养；吸吮困难者：管试或静脉补充营养。
抗“Ａ”或 抗“Ｂ”抗 体阳性
间接胆 红素升 高
Rh抗体阳性 （抗Ｄ最多 见）

<临床表现>
• 1、黄疸 24小时或第二天出现，2天内迅速加 重，黄疸出现愈早，进展愈快，病情 愈重。 • 2、贫血 • 3、肝脾肿大 • 4、胆红素脑病（核黄疸）
胆红素脑病（核黄疸）
• 是否发生取决于： • 血脑屏障的完整性 • 血中游离胆红素的浓度。
胆红素脑病（核黄疸）
本病临床分4期，第1～3期出现在新生儿 早期，第4期在新生儿期以后出现。 （一）警告期： 表现为嗜睡、吸吮反射 减弱和肌张力减退。大多数黄疸突然明显 加深。历时12～24小时。 （二）痉挛期： 轻者仅两眼凝视，阵发 性肌张力增高；重者两手握拳、前臂内旋， 角弓反张、有时尖声哭叫。持续约12～24 小时。
1、ABO血型不合
母血型 O A
B
胎儿血型 A or B B or AB
A or AB
ABO溶血病发生较低的原因：
1）胎儿红细胞抗原性较弱； 2）母亲血清中“抗A”或“抗B”抗体若为 IgM则不能通过胎盘，要有IgG部分才可通 过胎盘，并有发病的可能； 3）胎儿及胎盘组织中含有可溶性“A ”或 “B”物质（抗原），对来自母体抗“A” 或抗“B”抗体有一定的中和作用； 4）ABO血型不合溶血有的症状很轻易漏诊。
二、换血疗法
⑵换血指征： ①产前已经确诊为新生儿溶血病，出生时有贫血、 水肿、肝脾肿大及心力衰竭，脐血血红蛋白 < 120g/L。 ②脐血胆红素 > 59.84～68.4μ mol/L (3.5～ 4mg/dl),或生后6小时达102.6μ mol/L(6mg/dl)， 12小时达205.2μ mol/L (13mg/dl)； ③生后胆红素已达307.8～342μ mol/L(18～ 2 0 m g / d l ) 、 早 产 儿 胆 红 素 达 273.6μ mol/L(16mg/dl)者；