胸部损伤(胸部外伤)
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【医学课件】胸部损伤
胸部损伤
第一节 概论
胸部的骨性胸廓支撑保护胸内脏器， 参与呼吸功能。 钝性暴力作用下:
胸骨或肋骨骨折可破坏骨性胸廓的完整性; 心、肺发生碰撞、挤压、旋转和扭曲，造成组 织广泛挫伤; 继发于挫伤的组织水肿可能导致器官功能障碍 或衰竭。
一侧胸腔积气或积液会导致纵隔移 位，使健侧肺受压，影响呼吸功能， 并影响腔静脉回流。 损伤后可发生致命性大出血。 上腔静脉无静脉瓣，骤升的胸内压 会使上腔静脉压力急剧升高，导致 上半身毛细血管扩张和破裂。 膈肌破裂腹内脏器疝入胸腔。
临床表现： 出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇 发绀、颈静脉怒张。可见伴有气体进 出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为 胸部吸吮伤口。 气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音， 呼吸音消失，严重者伴有休克。 胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气， 肺萎陷，纵隔移向健侧。
老年人肋骨骨质疏松，恶性肿瘤转移灶的肋 骨，也容易发生病理性骨折。
临床表现：
局部疼痛； 呼吸功能改变：呼吸变浅、咳嗽无力； 呼吸道分泌物增多、潴留； 继发肺不张和肺部感染。 胸壁可有畸形； 局部明显压痛，间接压痛征（+），骨摩 擦音， 产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血：骨折 断端刺破胸膜、肋间血管和肺组织， 迟发性血胸或血气胸：伤后晚期骨折断端 移位发生的损伤所致
穿透性胸部损伤多由火器或锐器 暴力致伤，损伤范围直接与伤道 有关，器官组织裂伤所致的进行 性出血是伤情进展快、病人死亡 的主要原因。
紧急处理 ；快速致命性胸伤 1、院前急救处理：
基本生命支持 严重胸部损伤的紧急处理。 原则为：维持呼吸通畅、给氧，控制 外出血、补充血容量，镇痛、固定长骨 骨折、保护脊柱，并迅速转运。
气胸带
液气胸
液体
液气胸
闭合性气胸的治疗：
第一节 概论
胸部的骨性胸廓支撑保护胸内脏器， 参与呼吸功能。 钝性暴力作用下:
胸骨或肋骨骨折可破坏骨性胸廓的完整性; 心、肺发生碰撞、挤压、旋转和扭曲，造成组 织广泛挫伤; 继发于挫伤的组织水肿可能导致器官功能障碍 或衰竭。
一侧胸腔积气或积液会导致纵隔移 位，使健侧肺受压，影响呼吸功能， 并影响腔静脉回流。 损伤后可发生致命性大出血。 上腔静脉无静脉瓣，骤升的胸内压 会使上腔静脉压力急剧升高，导致 上半身毛细血管扩张和破裂。 膈肌破裂腹内脏器疝入胸腔。
临床表现： 出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇 发绀、颈静脉怒张。可见伴有气体进 出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为 胸部吸吮伤口。 气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音， 呼吸音消失，严重者伴有休克。 胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气， 肺萎陷，纵隔移向健侧。
老年人肋骨骨质疏松，恶性肿瘤转移灶的肋 骨，也容易发生病理性骨折。
临床表现：
局部疼痛； 呼吸功能改变：呼吸变浅、咳嗽无力； 呼吸道分泌物增多、潴留； 继发肺不张和肺部感染。 胸壁可有畸形； 局部明显压痛，间接压痛征（+），骨摩 擦音， 产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血：骨折 断端刺破胸膜、肋间血管和肺组织， 迟发性血胸或血气胸：伤后晚期骨折断端 移位发生的损伤所致
穿透性胸部损伤多由火器或锐器 暴力致伤，损伤范围直接与伤道 有关，器官组织裂伤所致的进行 性出血是伤情进展快、病人死亡 的主要原因。
紧急处理 ；快速致命性胸伤 1、院前急救处理：
基本生命支持 严重胸部损伤的紧急处理。 原则为：维持呼吸通畅、给氧，控制 外出血、补充血容量，镇痛、固定长骨 骨折、保护脊柱，并迅速转运。
气胸带
液气胸
液体
液气胸
闭合性气胸的治疗：
急诊外科学-胸部外伤
3 胸腔镜手术
通过胸腔镜进行胸腔内损 伤修复。
相关案例和实际操作技巧
会诊
多学科会诊是治疗胸部外伤的重 要步骤。
胸腔引流
CP R
通过置入胸腔引流管来排除积液。
心肺复苏是处理重型胸部外伤的 关键措施。
确保患者气道通畅，
止血是处理胸部外伤的关键步骤。
3
固定肋骨骨折
通过胸带等方法固定断裂的肋骨。
胸部外伤的并发症和预后评估
气胸 呼吸衰竭
胸腔积液 多发性器官功能障碍
心包填塞 死亡
胸部外伤的治疗方法和手术介入要点
1 药物治疗
如止痛药、抗生素等。
2 血管介入手术
通过导管插入血管进行止 血。
挤压伤
如车祸、跌落等导致胸部受到 挤压。
破裂伤
如肺部破裂、大血管断裂等。
胸部外伤的临床表现和诊断方法
呼吸困难
胸部外伤常导致呼吸困难等气道紧急情况。
X线检查
X线可用于胸部外伤的初步诊断。
胸痛
尖锐胸痛是胸部外伤的常见症状。
CT扫描
CT扫描可提供更详细的胸部损伤信息。
胸部外伤的急救和处理原则
1
保护气道
急诊外科学-胸部外伤
急诊外科学是研究各种外科急诊疾病的学科，我们将在本次讲座中探讨胸部 外伤的定义、分类、病因以及临床表现和诊断方法。
胸部外伤的分类
1 封闭性胸部外伤
如肋骨骨折、气胸等。
3 多器官创伤
胸部外伤伴随其他器官损伤。
2 开放性胸部外伤
如枪击伤、刀伤等。
常见胸部外伤类型和病因
刺伤
如尖锐物体穿透胸膛引起的伤 害。
胸部外伤
开放性气胸 （open pneumothorax） 临床表现
• 伤侧叩鼓音，呼吸音消失 • 气管，纵隔向健侧移位 • 胸片肺压缩，纵隔移位，液气胸
开放性气胸 （open pneumothorax） 临床表现
• 临床表现 • X线胸片 骨折的具体表现 合并的 气胸（pneumothorax） 胸腔积液 （血胸）
肋 骨 骨 折
肋骨骨折CT成像图
肋骨骨折伴发液气胸
肋骨骨折伴发液气胸
肋骨骨折伴发液气胸
皮下气肿
肋骨骨折 治疗
• 闭合性单肋骨骨折
• 止痛，肋间神经封闭
• 固定，半环式5-7厘米胶布固定 • 鼓励咳嗽，咯痰，服祛痰药，预防肺感染
• 肺受压萎陷，纵隔向健侧移位，使健侧肺 膨胀不全
• 健侧胸腔压力随呼吸周期递减，引起纵隔 扑动(mediastinal flutter)和残气对流，低氧 血症（hypoxemia）
开放性气胸 （open pneumothorax） 病理生理
• 纵隔扑动使静脉回流受阻，心排量减少， 又可刺激纵隔及肺门神经丛，引起或加重 休克（胸膜肺休克）
肋骨骨折胶布固定
闭合性多根多处肋骨骨折处理
• 保持呼吸道通畅，吸痰，气管插管，气管切开 • 止痛，抗休克，防感染 • 尽快消除反常呼吸 加压包扎固定 巾钳牵引（tractive fixation of ribs）固定 （2-3KG，2周） 开胸手术内固定 呼吸机辅助，持续气道内正压通气(PEEP)
互联网资源
2.心脏外科医生在线
第三节 气胸（pneumothorax） • 概念：胸膜腔内积气为气胸
• 空气来源：胸膜、支气管或肺破裂
第三节 气胸 （pneumothorax）
胸部损伤
胸部损伤
泰山医学院附院胸心外科
第一节
一.胸外伤历史
概论
(history of chest trauma)
埃及文稿、古希腊希波克拉 底都有记载，20世纪的战争促使 胸外伤的治疗全面发展
二.流行病学
1.国外胸外伤流行病学 美国：每年15万人死于创伤， 其中胸伤占25% 。其他26个国 家：胸伤死亡人数52人/10万人
较大肺破裂口与胸膜腔相通, 裂口形成活瓣，气体越积越多， 形成高压，使肺压缩，纵隔移位。 高压气体向组织间扩散
临床表现 1.显著呼吸困难，端坐呼吸、发
绀、烦躁不安，甚至昏迷 2.胸廓饱满、皮下气肿、呼吸音 消失 3.胸片、胸穿协助诊断
治疗
1.急救处理：插针排气 2.正规处理：引流、 开胸、 VATS手术
冠脉搭桥手术
谢 谢！
⑴裂口大于气管内径时，空气进 入量多，裂口处有“嘶嘶”声， 呼吸困难、紫绀、休克 ⑵胸片：肺压缩、纵隔移位、血 气胸
4.治疗
⑴急救处理：封闭伤口，变开放性 气胸为闭合性气胸，同时胸穿或 引流 ⑵进一步处理：吸氧、抗休克、抗 炎。清创缝合、引流，必要时开 胸手术
三.张力性气胸
（High Pressure Pneumothorax）
二、心脏破裂 (cardiac rupture）
原因：锐器伤、少数心肌挫伤后 1-2周继发破裂 心脏压塞征:心 包腔积血使心脏舒缩功能障碍， 终使循环衰竭
Beck三联征 ①静脉压升高 ②动脉压降低 ③心音遥远、脉搏弱 治疗：立即手术
三.室间隔穿孔
(penetration of ventricular septun)
少量气胸：肺压缩＜30%，密 切观察 中-大量气胸：胸穿或引流
二.开放性气胸（Open
泰山医学院附院胸心外科
第一节
一.胸外伤历史
概论
(history of chest trauma)
埃及文稿、古希腊希波克拉 底都有记载，20世纪的战争促使 胸外伤的治疗全面发展
二.流行病学
1.国外胸外伤流行病学 美国：每年15万人死于创伤， 其中胸伤占25% 。其他26个国 家：胸伤死亡人数52人/10万人
较大肺破裂口与胸膜腔相通, 裂口形成活瓣，气体越积越多， 形成高压，使肺压缩，纵隔移位。 高压气体向组织间扩散
临床表现 1.显著呼吸困难，端坐呼吸、发
绀、烦躁不安，甚至昏迷 2.胸廓饱满、皮下气肿、呼吸音 消失 3.胸片、胸穿协助诊断
治疗
1.急救处理：插针排气 2.正规处理：引流、 开胸、 VATS手术
冠脉搭桥手术
谢 谢！
⑴裂口大于气管内径时，空气进 入量多，裂口处有“嘶嘶”声， 呼吸困难、紫绀、休克 ⑵胸片：肺压缩、纵隔移位、血 气胸
4.治疗
⑴急救处理：封闭伤口，变开放性 气胸为闭合性气胸，同时胸穿或 引流 ⑵进一步处理：吸氧、抗休克、抗 炎。清创缝合、引流，必要时开 胸手术
三.张力性气胸
（High Pressure Pneumothorax）
二、心脏破裂 (cardiac rupture）
原因：锐器伤、少数心肌挫伤后 1-2周继发破裂 心脏压塞征:心 包腔积血使心脏舒缩功能障碍， 终使循环衰竭
Beck三联征 ①静脉压升高 ②动脉压降低 ③心音遥远、脉搏弱 治疗：立即手术
三.室间隔穿孔
(penetration of ventricular septun)
少量气胸：肺压缩＜30%，密 切观察 中-大量气胸：胸穿或引流
二.开放性气胸（Open
常见创伤疾病救护(胸部外伤)
常见创伤疾病救护——胸部创伤胸部外伤包括肋骨骨折、外伤性气胸、外伤性血胸三类。
肋骨骨折在人体单侧的12根肋骨中，第4根至第7根最易折断，肋骨一旦骨折，往往会刺穿内脏、膈肌和大血管，造成严重的后果。
单纯肋骨骨折时，可采用多条胸带固定胸廓；多根肋骨双骨折造成胸壁软化时，可使用厚层敷料垫放在软化的胸壁上加压包扎；胸膜被刺穿时，应做胸膜腔闭式引流术。
外伤性气胸由于外力作用，使气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为外伤性气胸。
闭合性气胸多见于闭合性胸部损伤，空气进入胸膜腔后伤口闭合，从而产生肺压缩，又根据肺压缩程度的增高，依次出现疼痛、胸闷、呼吸困难、皮下气肿、伤侧呼吸音减弱或消失等症状。
中量及大量气胸时，需行胸腔闭式引流术；紧急时可行胸腔穿刺术。
开放性气胸时，由于胸膜腔经伤口与外界大气相通，伤侧肺叶受压萎陷，纵膈摆动，静脉回流受阻，心排血量下降。
伤员常表现为呼吸困难、脉搏细速，血压下降；且随着呼吸，可听到伤口处的气流声。
对于开放性气胸，应使用无菌纱布、棉垫压塞伤口外加胶布固定后再进行加压包扎，变开放性气胸为闭合性气胸，然后进行穿刺减压术或胸腔闭式引流术。
外伤性血胸血胸又称胸膜腔积血，外伤性血胸是指钝性胸部创伤引起的胸腔内积血。
血胸容易合并感染形成脓胸，如果积血凝块，可以严重限制肺的呼吸运动。
胸部外伤时，以500ml和1500ml为鉴别点，可以将血胸分为少量血胸、中量血胸和大量血胸。
少量血胸时，伤员无明显的失血症状；中量血胸时，伤员出现面色苍白，伴有呼吸困难和血压下降；大量血胸时，伤员会出现严重的呼吸和循环紊乱；如有活动性出血会引起伤员休克。
在现场救护血胸伤员时，分三种情况：1）针对单纯性血胸，可以进行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术，清除积血，恢复肺的正常呼吸运动；2）胸腔少量出血，症状轻微时，可以在包扎伤口后转送医院；3）如伤员胸腔大量活动性出血，则必须在输液抗休克治疗的同时，立刻转送医院。
胸外伤健康教育
胸外伤健康教育胸外伤健康教育胸部是人体重要的器官之一，也容易受到外伤的影响。
胸外伤指的是对胸部的外力作用，可能导致胸部各种组织和器官的损伤。
本文将针对胸外伤进行健康教育，提供相关知识和预防措施，以确保大家的胸部健康。
一、胸外伤的定义及分类⒈胸外伤的定义：指胸部受到外力作用所导致的结构和功能的改变。
⒉胸外伤的分类：a) 开放性胸外伤：包括胸部刺伤和枪伤等。
b) 闭合性胸外伤：包括胸部压挤伤和挤压伤等。
二、胸外伤的症状和体征⒈胸痛：是最常见的症状之一，可能会出现剧烈的刺痛或压迫感。
⒉呼吸困难：由于胸部组织和器官的损伤导致，可能会感到呼吸急促或气喘。
⒊咳血：由于肋骨骨折或肺部出血导致。
⒋皮肤变化：可能会出现淤血、皮下气肿或皮肤破损。
三、胸外伤的紧急处理⒈确保安全：将患者移至安全的地方，避免二次伤害。
⒉呼叫急救：立即拨打急救方式，寻求专业医护人员的帮助。
⒊给予急救人工呼吸：如患者出现呼吸困难或呼吸停止，开始进行人工呼吸。
⒋使用止血措施：对于开放性胸外伤，可使用干净的纱布或压力敷料进行止血。
四、胸外伤的诊断与治疗⒈医学影像学检查：包括X射线、CT扫描等，用于判断胸部损伤的程度和范围。
⒉休息和疼痛管理：患者需要充分休息，同时使用合适的疼痛管理方法，如非处方药物。
⒊外伤性气胸的处理：对于肺部损伤导致的气胸，可能需要穿刺抽气或胸腔引流。
⒋手术治疗：对于严重的胸外伤，可能需要进行手术，如肋骨修复、心脏修补等。
五、胸外伤的预防措施⒈注意安全：避免参与高风险活动，如激烈运动、高空作业等。
⒉使用安全设备：在运动和工作中使用适当的安全设备，如护具、安全带等。
⒊避免暴力冲突：避免涉及暴力行为和冲突，以预防胸外伤的发生。
⒋健康生活方式：保持良好的饮食习惯、规律的运动和充足的睡眠，以增强身体健康。
附件：本文档包含以下附件供参考：⒈胸外伤急救流程图⒉胸外伤预防宣传海报法律名词及注释：⒈急救：紧急救治伤病患者的行为和方法，包括对病人的紧急抢救、处理和转运。
胸部损伤
4、呼吸、循环衰竭与低氧血症：多根 多处肋骨骨折，因折断的肋骨前、后端都失 去支持，局部胸壁软化，产生反常呼吸运动 （连枷胸）。连枷胸的反常呼吸运动可使伤 侧肺受到塌隐陷胸壁的压迫，呼吸时两侧胸 腔压力的不均衡造成纵隔扑动，影响肺通气， 导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时右发 生呼吸和循环衰竭。连枷胸常伴有广泛肺挫 伤、挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥 散障碍，出现低氧血症。（图27-2）
胸部损伤中，肋骨 骨折较为常见，在同等 条件下，老年人肋骨骨 质疏松，脆性较大，容 易发生骨折；儿童的肋 骨富有弹性，不易骨折； 已有恶性肿瘤转移的肋 骨，也容易发病理性折。
◆易发部位：
1、第1~3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保 护，不易发生骨折。一旦骨折说明致伤暴力巨大，
常合并锁骨骨折、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神 经损伤。
2、第4~7肋骨骨长而薄，最易折断。 3、第8~10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相 连，第11~12肋前端游离，弹性较大，均不易 骨折。若发生骨折，应警惕腹内脏器和膈肌损伤。
◆肋骨骨折的病因：
一种因直接暴力撞击胸 部，使受力处的肋骨向内弯 曲而折断，骨折断端向内移 位，可刺破胸膜、肺、肋间 血管而产生气胸或血胸等并 发症。 另一种胸部受前后挤压 的间接暴力，可使肋骨腋段 向外过度弯曲而折断。骨折 可发生在单根或多根，在一 处或多处折断。
急诊开胸手术指证：
⑴穿透性胸外伤重度休克者。 ⑵穿透性胸外伤濒死，且高度怀疑存在急 性心脏压塞者。 ★手术方式：气管插管全身麻醉下，经前 外侧开胸切口进行。 ★手术抢救成功的关键是：迅速缓解心脏 压塞；控制出血；快速补充血容量和及时回 收胸腔或心包积血。
第二节 肋骨骨折
肋骨向内或向外弯曲折断。
6、治疗
胸部外伤
42
43
44
闭合性气胸治疗
小量气胸且患者无明显症状勿需特殊 治疗、鼓励吸氧
胸膜腔每日可自行吸收约1.5%气体,故15%气胸可在 10 天左右吸收。
大量气胸需行胸膜腔穿刺，抽尽积气 行胸膜腔引流术，促使肺及早膨胀 应用抗生素预防感染
45
46
47
48
开放性气胸
open pneumothorax
61
张力性气胸 tension pneumothrax
特点为气管、支气管或肺损伤处形成活 瓣，气体随吸气进入胸膜腔并积累增多， 胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气 胸 肺大泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支 气管破裂
62
63
64
65
张力性气胸病理生理
积气逐渐增多-肺严重萎陷-纵膈移向健 侧-健侧肺受压，腔静脉回流障碍-呼吸 和循环功能障碍 较高的胸内压使气体经支气管、气管周 围疏松结缔组织或胸壁膜裂伤处进入纵 膈或胸壁软组织，形成纵膈气肿或皮 下气肿Βιβλιοθήκη 第二十七章 胸部损伤1
胸部解剖、生理
胸膜腔：密闭而且负压 呼气时 -3∼-5cmH2O， 吸气时-8∼-10cmH2O ，差约为5cm 负压产生的原因：取 决于肺的回收力，弹 性回收力 1/3，表面 张力 2/3
2
第一节
概论
3
概念：
胸部创伤－－机械性致伤因子所造成的 胸部组织及器官的损伤，也就是动力作 用所致的组织连续性破坏和功能障碍。
8
紧急开胸手术
9
开胸探查指征
1、胸膜腔内进行性出血 2、心脏大血管损伤 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤 4、食管破裂 5、胸腹联合伤 6、胸壁大块缺损 7、胸内存留较大的异物
43
44
闭合性气胸治疗
小量气胸且患者无明显症状勿需特殊 治疗、鼓励吸氧
胸膜腔每日可自行吸收约1.5%气体,故15%气胸可在 10 天左右吸收。
大量气胸需行胸膜腔穿刺，抽尽积气 行胸膜腔引流术，促使肺及早膨胀 应用抗生素预防感染
45
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开放性气胸
open pneumothorax
61
张力性气胸 tension pneumothrax
特点为气管、支气管或肺损伤处形成活 瓣，气体随吸气进入胸膜腔并积累增多， 胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气 胸 肺大泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支 气管破裂
62
63
64
65
张力性气胸病理生理
积气逐渐增多-肺严重萎陷-纵膈移向健 侧-健侧肺受压，腔静脉回流障碍-呼吸 和循环功能障碍 较高的胸内压使气体经支气管、气管周 围疏松结缔组织或胸壁膜裂伤处进入纵 膈或胸壁软组织，形成纵膈气肿或皮 下气肿Βιβλιοθήκη 第二十七章 胸部损伤1
胸部解剖、生理
胸膜腔：密闭而且负压 呼气时 -3∼-5cmH2O， 吸气时-8∼-10cmH2O ，差约为5cm 负压产生的原因：取 决于肺的回收力，弹 性回收力 1/3，表面 张力 2/3
2
第一节
概论
3
概念：
胸部创伤－－机械性致伤因子所造成的 胸部组织及器官的损伤，也就是动力作 用所致的组织连续性破坏和功能障碍。
8
紧急开胸手术
9
开胸探查指征
1、胸膜腔内进行性出血 2、心脏大血管损伤 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤 4、食管破裂 5、胸腹联合伤 6、胸壁大块缺损 7、胸内存留较大的异物
简述胸部外伤剖胸探查指征
简述胸部外伤剖胸探查指征
胸部外伤是指胸部遭受外力暴力，可引起胸骨、肋骨、肺部、心脏等多个组织结构的损伤。
胸部外伤剖胸探查是一种用剖开胸壁进行手术探查的方法，旨在发现或修复胸部损伤。
胸部外伤剖胸探查的指征包括：
1. 严重的胸腔积液或气胸：胸腔积液或气胸可能导致肺内动脉压力升高，对心血管系统造成影响，因此需要进行探查。
2. 胸外伤后心肺 resuscitation 无效：若胸外伤后经过心肺复苏措施进行治疗无效，则需要进行剖胸探查，以发现其他伤害。
3. 重度肺挫伤或肺破裂：肺部受损后出现重度出血、呼吸困难等情况，需要进行手术探查。
4. 心包积血或心包撕裂：心包积血或撕裂可能导致心脏功能受损，需要剖胸探查进行修复。
5. 胸骨、肋骨或横膈骨折伴肋膜脏层破裂：胸骨、肋骨或横膈骨折伴有肋膜脏层破裂时，需要进行手术修复。
总之，胸部外伤剖胸探查的指征不同，需要根据具体情况进行判断和选择，以减少患者的伤害和并发症的发生。
胸外伤PPT课件
2
3
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2、治疗方法：非手术治疗方法
1.镇痛，抗感染
2.保持呼吸道通畅。胸穿、闭式 引流，封闭伤口3.抗休克等治疗2、治疗方法：手术治疗方法
适应症：
•持续出血 •大量漏气 •心脏压塞 •胸腹联合伤 •存有异物
3、重症胸外伤的治疗
1.保持呼吸道通畅，积极处理肺损伤，如胸部外伤患者，气 管内出现血性泡沫痰，早期出现呼吸困难，X线片显示有 片状阴影，应考虑为肺挫伤，对此类患者要早期大剂量短 程给予激素治疗。 2. 抗休克，对易引起MODS的休克应积极治疗和纠正，血容 量的补充要迅速、充足且恰当。 3. 使用心电监护仪对患者生命体征进行密切监护，维护心脏 泵血功能。如有心跳呼吸停止时立即行心肺复苏。 4. 迅速控制胸内出血和解除气胸，对胸外伤后合并有血气胸 的患者，明确诊断时要及时施行胸腔闭式引流术。
举例：患者女性，50岁
• 与人争执后被镰刀砍伤，刀口于左乳房外上侧。患者胸闷、 气短，左侧呼吸音减弱。 • 伤后1小时X线检查；(不详） • 伤后10小时转入我院，患者胸痛明显，胸闷、气短加重。 • 查体：患者一般状况可，生命体征正常，胸壁切口已缝合 ，气管略右偏，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗。 • 复查胸片：入院后置左侧胸腔闭式引流，有黄褐色胸液引 出，约400ml，有臭味，色浑浊。 • 伤后24时余复查胸片 • 左胸液气平面-------左侧液气胸 • 胃泡进入左胸-------膈肌破裂 • 胸腔闭式引流,有黄褐色,臭味,浑浊液体------大肠破裂者为 镰刀所伤，进入体内后伤道较难判断。
举例：患者女性，50岁（续）
• 根据三张胸片动态观察，胃泡影由第四前肋平面上升至第三前 肋平面，判定有膈肌损伤并膈疝形成，胸引液有臭味考虑有脓 胸形成，颜色黄褐色考虑有胃损伤，遂经胃管注入美兰，不久 后胸引显色，证实有胃壁损伤，行碘油造影。 • 确定诊断后于伤后30小时余急诊行开胸探查术，于第六肋间 进胸后发现胸腔内为胃内容物（凉菜！....！），清理干净后 所见，胃疝入胸腔，胃壁有破损，胃粘膜外翻。修补胃壁后将 胃还纳腹腔，膈肌损伤。 • 处理： 1.探查腹腔污染不严重，未行冲洗，干纱布蘸净积液后于膈 下放置烟卷引流，自腹壁戳孔引出。 2.关闭膈肌，彻底冲洗胸腔，洁而灭、甲硝唑浸泡消毒后第7 肋间放置闭式引流，关胸。
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4.9%
高坠 > 90%
10.7%
•能量高、面积大、损害重。
减速
•多发伤观点：胸伤为一成分 火器
钝器
1.0%
6.9%
锐器 21.2%
其它 1.7% 1.0%
目录
胸部损伤 常见伤因示例
目录
胸部损伤
分类2：按伤道分类
• 开放伤 vs. 闭合伤 – 开放伤：胸膜腔借胸壁与外界交通 – 类比：开放性骨折
目录
胸部损伤
胸伤急救
1. 有无威胁生命的问题存在？如有——
• 抢救程序ABC • 心肺复苏CPR & 急诊室剖胸术 ERT
2. 有无病情不稳定，诊察思路（流程图） 3. 救治初定、后续处理（穿刺引流手术）
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胸部损伤
急救思路- 总图 胸部损伤的急诊室处理
五年制书
P. 334
胸伤急诊室处理思路
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• 血气胸：= 血胸 + 气胸
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胸部损伤
器官病理3：胸内脏器伤
• 肺损伤 肺挫裂伤( 肺实质）照片图 支气管裂伤（肺间质）示意图
• 心脏损伤-挫/裂伤 （昔称血心包）
心外壁损伤（心脏破裂）
• 分期（时间进程）：Байду номын сангаас
亚临床期 sub clinical 临床期（分型）
失血休克型 心包填塞型 濒死期
心内结构损伤
• 乳头肌/腱索断裂、室间隔穿孔
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胸部损伤
器官病理4：胸伤合并多发伤
• 膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝） • 膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。其中
• 胸腹多发伤 / 胸腹联合伤—定义问题、出血问题 • 头胸多发伤——呼吸困难问题 • 胸伤伴长骨折——早期接骨避免肺脂肪栓
附注：概念纠正：多发伤与复合伤 • 多发伤：一定伤因:多个区域损伤。胸腹多发伤 • 复合伤：不同伤因:多种性质损伤。烧冲复合伤
• 因此，有无骨性胸廓受损？ – 是判断是否发生ARDS的重要标志 – 治疗存在争论，需临床 / 研究中更深探讨
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胸部损伤
连枷胸
• 钝性胸伤中，多肋多段/胸骨折， 连枷胸，死亡率>10%
• 特征——胸壁浮动 + 反常呼吸： – 呼吸困难的重要原因 – 早期不明显。疼痛肌痉挛， – 易延诊1~10天，延误率20%
胸部损伤
胸伤各论
胸壁损伤——肋骨折 & 连枷胸 胸腔损伤——气胸 & 胸腔出血 胸脏器伤——心脏穿入伤 胸多发伤——膈损伤和胸腹联合伤
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胸部损伤 肋骨折、胸骨折、连枷胸
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胸部损伤
肋骨骨折（rib fracture）
肋骨折好发部位 - 结构力学 12条肋骨分为真、假、浮肋
1 ~ 3肋粗短深藏。暴力骨折常 累及锁、肩胛、颈、腋血 管神经、胸内脏器
2. 某些情况，骨折需要复位固定 – 手术时，内固定可先行复位 – 非手术，外固定某些需要复位
• 锁骨折（方法如图） • 胸骨折（方法如图） • 心前区内陷性肋骨折
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胸部损伤
连枷胸—肺挫伤—呼吸窘迫征
• 连枷胸、肺挫伤、急性呼吸窘迫综合征ARDS 密切相关 • 前二者是发生ARDS的重要原因
• 骨性胸廓受损程度与肺挫伤程度正相关
– 间接受力—远处外突骨折 – 直接受力—局部内陷骨折
• 肋间血管、肺刺伤。血、气胸
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胸部损伤 肋骨骨折类型
1. 单肋骨折 – 单肋单处（单纯/简单肋骨折）
• 如无并发症，无须处理
– 单肋多处（少见）
2. 多肋骨折 – 多肋单处（多发性肋骨折） – 多肋多处（连枷胸）
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胸部损伤
连枷胸壁、连枷胸骨
• 病生和治疗存在争议
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胸部损伤
胸壁浮动生理和治疗上的争议
1. 多数学者：连枷胸不存在“摆动气” ，呼吸窘迫与缺氧的 原因不是摆动气流而是肺挫伤 ≠开放性气胸“摆动气”不存在
2. 争议双方： 呼吸困难由肺挫伤引起，是呼吸窘迫与低氧血症的原因 临床部分呼吸窘迫-低氧血症，与肺挫伤程度不一致， 而与反常呼吸程度一致
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胸部损伤 治疗（Treatment）
• 基本处理 –止痛、固定（ 方法 2类 6种 ） • 如无并发症，肋骨折无需固定
• 特殊处理 –肋骨折并发症：对症处理（略）
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胸部损伤
肋骨外固定：压迫法和牵引法
• 压迫固定法 – 平卧固定 – 叠瓦状胶布固定 – 多头带全胸壁加压 – 局部加压包扎
• 牵引固定法 – 滑轮支架（卧床） – 胸壁支架（可活动）
则
如
– 气胸血胸、通气↓、肺受压
有 并 发
• 胸壁浮动 — – 反常呼吸、通气↓、纵膈摆动
• 肋间血管失血 – 血胸、通气↓、肺受压
须 相 关 处
症 • 腹内脏器(肝脾)、失血性休克
理
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胸部损伤 诊断（Diagnosis）
• 确切的胸痛
• 确切的压痛 – 固定痛点、胸廓挤压试验、骨擦音
• 胸X-ray（CXR） – 价值：阳性即有确诊价值 – 例外：阴性可无排除价值 – 肋软骨、肋弓、心后
– 胸骨折：
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胸部损伤
器官病理2：胸膜腔损伤
• 气胸 – 定义：气体漏入密闭胸膜腔 • 脏层-壁层胸膜分离 • 负压减少/消除/逆转 – 计量：~ 30% ~60% ~
上野
壁层胸膜 1,胸膜顶
2,肋胸膜 肺门平面 3,纵隔胸膜
4,膈胸膜
– 分类：单纯-开放-张力
肋膈角-膈顶
• 血胸 – 定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上） – 计量：~400cc ~1500cc ~ – 时间进程：早期(单纯/活动性)-后期(凝固性)-晚期(机化)
4 ~ 7肋细长固定无缓冲易折。 累及肋间血管、肺
8~12肋前端可以缓冲不易折。 折则常伴胸脏器伤、膈伤
胸骨不易折。折则常伴心挫伤
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胸部损伤
肋骨骨折（rib fracture）
• 材料力学 tissue & injury – 胶质钙质—年龄—绿枝骨折 – 病变损害—肿瘤、结核侵蚀
• 应力-应变 strength & injury （受力方式）
3. 从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领） • 不会遗漏、逻辑清楚、身临其境
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胸部损伤
按损伤部位对诊断内容条理化
胸
壁
损
部伤
位
胸 腔
分损
类伤
胸 器 官 伤
软组织损伤 骨性胸廓伤
挫伤 裂伤
肋骨折 胸骨折
• 原因分类 • 伤道分类 • 部位分类
气胸 血胸
肺脏损伤 心脏损伤 其他器官
闭合性、开放性、张力性 小量中量大量；单纯性 / 进行性
胸壁损伤
1. 胸伤
胸膜腔损伤
胸部脏器损伤
2. 每个器官的损伤，其基本病理，进一步细分： – 骨折 Fracture—— 左右何肋、单根/多根、单处/多处 – 挫伤 Contusion — 胸壁软组织、肺、心肌挫伤 – 裂伤 rupture —— 皮肤软组织挫/裂伤、肺裂伤、支气管断裂、 心脏破裂或乳头肌-腱索断裂、膈破裂 – 穿孔 perforation / rupture — 室间隔穿孔
治疗结果 ？
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胸部损伤
胸伤的分类
•按病因分类 •按伤道分类 •按部位分类
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胸部损伤
胸伤分类1：按病因分类
• 常见原因
– 锐器stab、钝器blunt、火器fire-arm /gang-shot、机器machine
– 爆震Explosive /blasting、碾压Crush、跌倒tumble、高坠falldown
胸伤原因 – 交通事故 Traffic、其它… … … …
• 原因分类
（华西研究发现）
跌倒
– 钝伤 blunt
车祸
•交通事故 47% • 碾压、跌倒 、高坠、交通事故
– 穿入伤 penetrating
45.4%
– –
• 锐器、钝器
••治 工安业事外伤件 2198% % 冲复••击合（伤致特爆伤点co震物：m伤不表p机1.o）接面5器u%in触无mdp人/，轻a体c例伤t，：挤，由烧压深媒-部冲5质组%复传织合递重伤，伤如如气广浪泛/肺震出波血等冲—击AR人D体S
胸部损伤
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胸部损伤
胸伤总论
•分类 •病生 •急救
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胸部损伤
问题
• 致伤原因？ 1. 生命体征是否稳定？
– 有无威胁生命的问题需紧急处理？
• 循环还是呼吸问题？
– 如何急救处理？ 2. 胸壁、胸膜腔、胸内脏、腹部有何损伤？
– 如何梳理思路？组织这些诊断？ – 从而合理、系统地安排治疗？ • 涉及到——
胸部损伤
急救思路 ： 生命体征，稳定与否？
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胸部损伤 思路 ：不稳定 (血压)
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胸部损伤 思路：不稳定 (呼吸)
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胸部损伤 治疗措施（进一步专科治疗）
前述的急救为暂时保存生命赢得时间 下一步，关键治疗包括： • 胸穿 （展开、跳过） • 引流 （展开、跳过） • 手术 （展开、跳过）
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胸部损伤
病理生理变化
• 基本改变
1. 胸壁软化
2. 负压变化（单/双侧）
• 原因: 胸壁软化/开放 胸腔气液
• 表现: 负压减低(负压) 负压消失(零压) 负压逆转(正压)
3. 肺部变化
4. 心脏变化
• 病生要点
1. 胸壁浮动
2. 肺部压缩 3. 纵隔扑动 4. 残气对流 5. 静脉回流
– 心包填塞（阻流） – 创伤性窒息（逆流）