中医门诊病历书写模板

中医内科门诊病历范文完整版本
患者信息
- 姓名：张三
- 性别：男
- 年龄：40岁
- 职业：教师
- 病历号：
主诉
患者主要感到腹部不适和消化不良，伴有食欲不振，大便溏泻，口苦纳差等症状。

现病史
患者经常感到腹部胀闷不适，大便频繁，并且伴随有食欲减退
和口苦纳差等不适症状，已有近一个月。

患者平时饮食偏好冷饮，
容易吃辣食物，工作压力较大。

既往史
患者无重大疾病史，但过去曾多次感到腹部不适和消化不良，
每次经历数天后症状自行缓解。

体格检查
患者一般情况良好，精神状态正常。

腹部轻压有轻微饱胀感，肝、脾、胆囊未见明显异常。

诊断
根据患者的主诉、现病史和体格检查结果，初步诊断为脾胃虚
寒型消化不良。

中医辨证分型
辨认为脾胃虚寒型消化不良，属于中医寒湿内蕴证类型。

中医治疗方案
1. 药物治疗：
- 温中健脾方：包括党参、白术、炙甘草等中药，可补脾养胃、温中健脾，改善消化功能。

- 寒湿泄下方：包括紫苏籽、木香等中药，可祛除湿寒，促进
胃肠道蠕动。

2. 饮食调理：
- 避免食用生冷、油腻、辛辣食物，多食用易消化、温补的食物，如温热粥类、煮熟的蔬菜等。

- 注意餐饮规律，避免过度劳累和精神紧张。

3. 生活调理：
- 适度运动，增强体质，改善脾胃功能。

- 注意保暖，谨防受凉。

随访计划
患者每周复诊一次，观察症状变化和体格反应。

以上仅供参考，请患者遵循医生的指导，并配合治疗和调理。

中医门诊病历书写实用模板姓名：XXX，性别女，年龄59岁，初诊于中医科，就诊时间为2017年8月23日上午9点。

主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛已有两周，易出汗、手脚发热已有五年，便秘、眼睛干燥已有一年。

现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。

望闻切诊：患者精神正常，形体消瘦。

舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。

脘部有压痛，肝区有触痛。

辅助检查：血常规：白细胞计数略高。

辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状，属于胃热内盛，肝胆不和所致。

易出汗、手脚发热、便秘、眼睛干燥等症状，属于阴虚火旺，肝肾不足所致。

诊断：中医诊断为胃热内盛，肝胆不和，阴虚火旺，肝肾不足。

治法：清热解毒，疏肝利胆，滋阴降火，补肝肾。

处方：黄连30克，黄芩20克，柴胡10克，白芍20克，生地黄30克，山药20克，丹参15克，当归15克，熟地黄20克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。

医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。

多喝水，保持口腔卫生。

忌烟酒，保持心情舒畅。

每日服药三次，每次服药后饮水。

医师：XXX复诊记录科别：中医科，就诊时间为2017年8月27日上午9点。

问诊：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在。

望闻切诊：患者精神状态良好，形体稍有恢复。

舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。

脘部轻微压痛，肝区无触痛。

辅助检查：血常规：白细胞计数正常。

辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在，说明肝肾阴虚火旺的症状仍未得到有效缓解。

诊断：中医诊断为肝肾阴虚火旺。

治法：滋阴降火，补肝肾。

处方：生地黄30克，山药20克，熟地黄20克，丹参15克，当归15克，黄芪15克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。

医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。

多喝水，保持口腔卫生。

忌烟酒，保持心情舒畅。

每日服药三次，每次服药后饮水。

医师：XXX刻下症：患者近1个月来，常感心悸不安，伴有头晕，气短，乏力等症状，加重时有胸闷，但无胸痛，无恶心呕吐，无发热，无出汗，无失眠，无口干口苦，无小便不畅等症状。

中医妇科门诊病历书写范文
病历姓名：李XX 性别：女年龄：38岁
门诊日期：2021年8月12日
主诉：月经不调、腹痛
现病史：患者近半年来月经周期不规律，时长不一，间歇腹痛。

每次经量中等，质地暗红色，不伴有明显血块。

腹痛部位在下腹部，呈持续性隐痛，疼痛程度可适度增加，无放射痛，无腹胀、乏力、纳差等不适症状。

既往史：否认药物过敏史、手术史等。

个人史：婚育史：已婚、生育两次，现无怀孕计划。

月经史：初潮14岁，周期不规律，一般为30-40天，经期5-7天，无
特殊异常。

曾有一次紧急避孕措施。

家族史：否认家族遗传性疾病史。

查体：神清，精神状态良好，一般情况可。

血压：
120/80mmHg，心率：76次/分钟。

妇科检查：外阴、阴道无
明显异常。

子宫大小正常，质地稍软，活动度尚可，无压痛。

双侧附件未扪及明显异常。

初步诊断：月经不调、功能性腹痛
辅助检查：B超检查示：子宫大小正常，内膜厚度不均匀。

诊疗计划：中医辨证分型：肝郁血瘀证。

治则：疏肝理气、活血祛瘀。

方药：调理月经方加减。

方剂：柴胡调理汤
处方：柴胡12g，白芍12g，川芎9g，赤芍9g，丹参9g，当归9g，香附9g，郁金9g，人参9g，山楂9g，柴胡9g。

用法：一副煎服，每日一剂。

饮食：忌辛辣、油腻食物，注意饮食规律。

生活建议：增加体育锻炼，保持良好的生活作息。

复诊日期：2021年8月25日，观察效果，调整治疗方案。

医生签名：。

一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。

现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。

2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。

刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。

现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。

大便偏干，小便正常。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌边红苔薄白，脉弦细。

胃脘部触痛。

辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。

诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。

进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。

医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。

二便正常。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌边红苔薄白，脉弦细。

胃脘部触痛不明显。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转。

但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。

诊断：同前。

治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。

处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

中医门诊病历范例
患者背景：男，15岁。

主诉：患者于本月上旬起突发耳鸣、鼻塞、头晕、头痛，发作数次，伴有乏力、胸胁痞闷，休息后好转，其中鼻塞现仍维持时间较长，右耳有渗出，就诊求医。

体格检查：血压118/73，心率73次/分，体温37.2℃，痰质量，口腔淡暗、舌质淡红、轻动脉络细密。

头颈色苔垂正常，目瞳清澈，无红肿，耳道膈闭可闻胆粉高音，ncs 双侧耳朵弱收缩、右耳多渗出液，部分无收缩；鼻内有肥厚的肉芽、多汁性浊物；鼻孔能正常呼吸，无阻塞症状。

诊断结果：双侧鼻炎，右耳进行性外耳炎。

中医辩证：辩证为气虚湿郁。

治疗方案：施以补益女人汤，外附桔梗石榴膏，口服丹参、温馨生服用药。

病情评价：经过一周治疗，患者鼻塞症状明显好转，耳渗减少，精神进一步改善。

防治指导：平时应该多准备热茶、保暖衣物，勤洗澡，多运动锻炼，注意保暖，减少受寒；多吃生津旺肾、补气养血的食物，合理搭配饮食；勤于用药，补血补虚。

防治失调导致的鼻。

中医门诊病历书写模板姓名：XXX性别：女年龄：59岁科别：中医科初诊时间：2017-8-23，9:00主诉：口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛2周，易出汗、手脚发热5年，便秘、眼干1年。

现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。

现症：患者于2天前因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。

现患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干。

望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。

脘部有压痛。

辅助检查：无辩证分析：患者因饮食不当，脾胃失调，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干等症状。

诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。

治法：健脾祛湿，清热解毒。

处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚。

用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。

医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。

医师：XXX××复诊记录科别：中医科复诊时间：2017-8-27，9:00主诉：病情无明显好转。

现病史：患者服用中药4剂后，口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。

望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。

脘部有压痛。

辅助检查：无辩证分析：患者脾胃虚弱，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。

诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。

治法：健脾祛湿，清热解毒。

处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚，草果3个。

用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。

医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。

医师：XXX××无辩证分析：患者突发心悸不安，胸闷气短，为心血不足所致。

加之劳累、精神紧张，导致气血运行不畅，心脏功能失调。

诊断：中医诊断：心悸心血不足西医诊断：无治法：益心血，调和气血处方：丹参15g黄芪15g当归12g白芍15g川芎10g熟地15g茯苓15g甘草6g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：避免过度劳累，保持心情舒畅。

1.刘某，女，46岁，主诉：尿频，尿急3天。

现病史：尿频、尿急，无尿痛，每日排尿次数最多达16次，小腹发凉，纳可，眠可，大便调。

舌脉：舌淡，苔薄白，脉沉。

诊断：尿频病，肾气不固证。

治以补益肾气，固摄缩尿。

处方如下：熟地、山药、山萸肉、黄芪各20g，浮小麦、煅牡蛎各30g，鸡内金15g，益智仁、桑螵蛸、炒白术、覆盆子、陈皮各10g，砂仁5g，3 剂，每日 1 剂，水煎 2 次，取汁400mL，每次200mL，每日早、晚2 次温服。

二诊：尿频症状无好转，原方加杜仲、续断、桑寄生各15g，3剂。

三诊：8月16日，尿频症状仍无好转，舌淡、苔薄白，脉沉。

改治以温通心阳为法，方用瓜蒌薤白桂枝汤加减，方药如下：瓜蒌、薤白、桂枝各10g，浮小麦、煅牡蛎各30g，豆蔻10g，木香3g，3 剂。

2.赵某，女，52岁，主诉：尿频、尿急5 天。

现病史：伴有尿频遇冷加重，夜尿频甚，畏寒，舌淡暗，苔白微腻，脉沉。

尿常规未见异常。

诊断：尿频，证属肾气不固证，治以补肾固摄为法，处方：山药、山茱萸、益智仁、鸡内金、炒白术、金樱子各15g，桑螵蛸、佛手、丹参10g，砂仁5g，黄芪30g，5 剂。

每日1 剂，水煎2 次，取汁400mL，每次200mL，每日早、晚2 次服。

二诊：尿频未见好转，舌淡暗，苔白微腻，脉沉。

在原方中加入瓜蒌、薤白、桂枝各10g，4 剂。

3.袁某，女，77 岁。

主诉：咳嗽咳痰半个月。

现病史：患者半月前因吹风受凉导致感冒，伴见咳嗽咯痰，色白稀，自行服用头孢呋辛酯片、氨溴索口服液后症状无明显好转。

门诊就诊时症见咳嗽，咯痰，痰色白而稀，量多，口干，活动时感胸闷气喘，胃纳不香，夜寐差，小便调，大便软烂，平素怕冷。

舌质淡、苔白微腻、边有齿痕，脉沉缓。

查体：咽喉部轻度充血。

两肺听诊呼吸音稍粗，未闻及啰音。

西医诊断：感冒后咳嗽。

中医诊断：咳嗽（寒饮伏肺）。

治宜散寒解表、温肺化饮。

予小青龙汤加减，具体方药如下：姜半夏、麻黄、杏仁、桂枝各10g，生姜6g，细辛3g，白芍15g，炙甘草5g。

中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。

下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。

病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。

现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。

体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。

中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。

方药：麻黄汤加减。

麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。

治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。

病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。

现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。

体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。

中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。

方药：理中汤加减。

干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。

治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。

病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。

现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。

体检：精神状态良好，未见明显异常。

中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。

方药：甘麦大枣汤加减。

酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。

治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。

中医门诊病历
患者姓名：王某某，性别：男，年龄：48岁，职业：司机
主诉：胸闷、气短1周。

病史：患者于1周前突然出现胸闷、气短症状，无明显诱因，前往普通门诊就诊，予以支气管扩张药物治疗后症状未缓解。

患者无其他显著疾病史。

体格检查：双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，心率97次/分，有轻度心律不齐，无明显黄疸，肝脾未触及，四肢无浮肿。

辅助检查：心电图示心房颤动，肺功能检查显示轻度限制性通气功能障碍，动脉血气分析示三项指标低于正常范围，B超心脏显示左房增大，左室收缩末期容积升高。

中医辩证：结合患者的主诉及临床表现，为“气滞血瘀型心力衰竭”。

治疗原则：活血化瘀，通络利水。

处方：当归血竭汤加味。

医嘱：饮食清淡、避免过度劳累，遵医嘱规律服药。

约定复查时间。

注意事项：对症治疗，慎用利尿剂，以免加重患者负担。

中医门诊病历书写_门诊病历书写大全门诊病历书写徐浦中医院内科2022-某-某主诉：主诉胸闷、气急10天现病史：患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。

病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid口服，无明显效果，今来我院就诊。

既往史：原有高血压病2年，不规则服药。

吸烟史10年。

无家族性遗传性疾病史。

体格检查：PE：一般情况，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS(-)。

初步诊断：频发性室早病毒性心肌炎冠心病高血压病(Ⅰ级，高危)处理：(1)BCG(提示：频发室性早搏)(2)胸部某线摄片(未发现明显异常)(3)心肌酶检查(正常范围)(4)慢心律片50mg某100#2#Tidpo(5)稳心颗粒10gⅹ20包10gBidpo(6)注意事项：休息，避免激动，防止感冒(7)随诊，建议休息三周签章：:某某某门诊病历书写范文徐浦中医院内科2022-某-某复诊：患者胸闷、心悸较前好转体格检查：PE：一般情况，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。

初步诊断：病毒性心肌炎频发室性早搏高血压病(Ⅰ级，高危)处理:(1)复查BCG(提示频发性室性早搏)(2)丹参片60#3#tid(3)继续服用慢心律片，1#tid(4)注意休息，随诊。

签章：:某某某门诊病历书写范文徐浦中医院内科2022-某-某主诉：停经38天现病史：lmp：09.10.16停经38天自测尿液妊娠试验(+)既往史：体健过敏史：未发现月经史：144-5/28-30量中等痛经(+)末次月经：09.10.16婚育史：已婚家族史：无特殊体健：外阴：已婚式阴道：畅，分泌物量中，乳白宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大宫体：前位，质中，举痛(-)双附件未及初步诊断：早孕处理：(1)B超(孕80天左右)(2)腹痛、出血随诊签章：签名:某某某。

入院记录姓名:出生地:性别:常住地址:年龄:单位:民族:入院时间:年月日时婚况:病史采集时间:年月日时职业:病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.1 / 366.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀,腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.2 / 36有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为:月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)3～6天、间隔天数28～30天生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性3 / 36疾病等病史应详细询问记录.不允许只写"无特殊记载".体格检查T:℃,P:次/分,R:次/分,B P:/m m H g,H:c m,W:k g.一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球4 / 36(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动).耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质,舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律,深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音,浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理5 / 36性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位,期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(c m)肋间左(c m)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9M C L=8-10(c m)（锁骨中线居正中线）听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征.触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇6 / 36脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(M u r p h y s i g n),库瓦西耶征(C o u r v o i s i e r s i g n).脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(c m)表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛,肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,T r a u b c s鼓音区.听:肠鸣音（4-5次/分钟）(正常,增强,减弱或消失),振水音,血7 / 36管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常[杵状指(趾),匙状甲],静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲(荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉,位置感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉).运动功能:随意运动,被动运动,不随意运动.神经反射:角膜反射,腹壁反射,提睾反射),肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射),巴彬斯基征(B a b i n s k i s i g n),奥本海姆征(O p p e n h e i m s i g n),戈登征(G o r d o n s i g n),查多克征(C h a d d o c k s i g n),贡达征(G o n d a s i g n),霍夫曼征(H o f f m a n n s i g n),肌阵挛(m y o c l o n u s,8 / 36髌阵挛,踝阵挛)]。

中医门诊病历模板
患者xxx，男性，30岁，因右腿疼痛到医院门诊影像检查，确诊为骨折。

患者未服用任何药物，病史及家族史无明显异常。

拟行复位固定手术，术前须进行内科、外科检查。

二、主要症状
患者自述右腿疼痛，3天前受伤，动作时出现疼痛，疼痛加剧，无其他症状，无恶心、呕吐、头痛、拉痛等。

三、体格检查
右腿外观有受伤痕迹，肢体肿胀、局部出现血肿，右腿肌肉紧张，活动度受限，皮肤无异常，外观表现为肿胀。

四、检验结果
X光片示：髋关节右侧有异常钙化，股骨右侧受挫有断裂线清晰可见。

五、诊断
髋关节股骨右侧骨折，复位固定调理。

六、治疗方案
1、病情评估及护理：进行内科、外科检查，评估术前营养状况及术后护理要求；
2、术前备用：预防感染，洗浴，肌肉预备，准备血液检查；
3、复位固定手术：操作环境消毒，复位骨折，安装固定器械，术后加固；
4、术后护理：要求合理饮食、休息，不得过度劳累，定期检查
体征，及时出具护理记录，注意换药等。

七、指导意见
1、病人术后要遵守医嘱，休息，注意营养，避免负重，不要拉扯受伤部位；
2、保持伤口清洁，及时更换敷料，每天定时服用抗感染镇痛药，术后准时进行护理；
3、合理用药，遵医嘱，千万不可自行使用药物；
4、定期复查，精心观察伤口状态，一旦出现感染征象及血流不畅，应及时就诊。

八、总结
xxx患者于xxx年xxx月xxx日至医院门诊，经检查确诊为髋关节股骨右侧骨折，行复位固定手术，术后应注意护理、定期复查，伤口应保持清洁，合理用药，积极配合治疗，以保证有效康复。

中医门诊病历书写规范姓名: 性别: 年龄:科别：＿年＿月＿日（一般信息按门诊通用病历要求填写）主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征)及持续时间.病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。

既往史:必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。

体格检查：（包括望、闻、切诊内容）与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。

舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。

脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。

实验室检查及特殊检查结果。

辨证分析:归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等,扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化.诊断:含中医病（症)名,证名及西医病名诊断。

可写疑似诊断,但门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。

治法：根据辨证写出指导用药的理法。

中医治疗：1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名或标示“自拟方”字样。

药：每行写四味药,药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g"可写“克”.药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。

2、中成药3、非药物疗法医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议等。

医师签名（盖章）：×××初诊记录范例姓名：刘××性别:女年龄：29岁科别:内科时间：1994年2月5日(初诊）主诉:尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史：患者诉4天前外出旅游回来,即出现尿频、尿急、尿痛，伴少腹胀、腰痛,公司医务室给予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳,遂来我院门诊就诊，现症见尿频、尿急、尿痛,腰酸痛，少腹胀，下肢乏力，口干多饮,纳差，大便稀.无畏寒、发热等症.望、闻、切诊：神志清楚，精神不振，面色红。

语言清晰,呼吸均匀.舌体大小适中,活动灵活,舌质红，舌苔薄黄而腻，舌底脉络未见迂曲，脉滑数。

既往史：既往体健,否认药物食物过敏史。

体格检查：T36.5°C，BP16/10kPa，心肺未见异常。

★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。

查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。

病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。

辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。

休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

长期酗酒病史。

舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。

辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。

诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。

病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。

中医外科门诊病历患者信息：姓名：王先生性别：男年龄：45岁联系电话：138****1234主诉：右膝关节疼痛、肿胀已两个月，活动受限。

现病史：患者两个月前无明显外伤史，但突然出现右膝关节疼痛、肿胀，伴随活动受限。

疼痛程度逐渐加重，尤其是在行走、上下楼梯时更为明显，伴有关节松动感。

患者未进行任何自我治疗。

既往史：患者无其他明显慢性疾病史，无手术史。

个人史：患者从事办公室工作多年，工作压力较大，饮食习惯尚可，无过度劳累史。

家族史：患者无明显遗传病史，无家族性疾病。

体格检查：患者一般情况可，神清，体温36.5℃，血压130/80mmHg。

右膝关节可见明显肿胀，触之有液体感，皮温正常，压痛明显。

活动受限，屈曲和伸展均有疼痛，右膝关节前方可听到杂音。

初步诊断：右膝关节滑膜炎治疗方案：中医外科治疗：采用中药熏洗、针灸、外敷等综合治疗方法，以活血化瘀、消肿止痛为主要治疗原则。

具体方案如下：1.中药熏洗：选用当归、川芎、红花等活血化瘀药物，熏洗患者右膝关节，每日2次，每次20分钟。

2.针灸疗法：采用局部针刺，选择足三里、阳陵泉等穴位，每周3次，每次15分钟。

3.外敷治疗：采用中药外敷贴敷患者右膝关节，选用桂枝、川芎、白芷等药物，每日更换1次。

随访计划：患者每周来门诊复诊一次，观察症状变化及疗效。

根据治疗效果，调整治疗方案。

预后评估：根据患者病情及治疗情况，预计经过一段时间的中医外科治疗，患者的右膝关节疼痛、肿胀将明显减轻，活动功能逐渐恢复。

注意事项：1.治疗期间避免剧烈运动，保持适当休息。

2.遵医嘱按时服药、定期复诊，密切观察治疗效果。

3.饮食宜清淡，避免辛辣刺激食物。

以上病历为真实案例，患者已同意在匿名情况下进行医学研究和学术交流。

中医门诊通用病历模板
就诊时间：年月日时分科别：
姓名：性别：年龄：家庭住址：联系电话：
就诊次数：初诊□ 复诊：□1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10主诉：
现病史：
1.发病日期：年月日时
2.寒热：
3.出汗：
4.头晕/头痛：
5.眼部：
6.鼻：
7.咽喉： 8.耳： 9.口唇：
10.纳： 11.饮： 12.呕吐： 13.呃逆：
14.咳/喘: 15.痰： 16.胸胁：
17.心跳： 18.胃： 19.腹部：
20.腰部： 21.四肢： 22.睡眠：
23.精神： 24.小便： 25.大便：
25.月经：
26.白带： 27.是否经常感冒：
舌像：
脉像：
其它检查：血压： mmHg
诊断：中医证候：西医病名：
处方：
用法用量：
不锈钢锅，盖着煎。

煎前用冷水浸泡3-6小时。

煎三次，每次加水量约高出药面一寸左右。

第一煎：水沸以后煎20分钟；
第二煎：水沸以后煎30分钟；
第三煎：水沸以后煎40分钟。

将三次煎出的药液混合后服.
3次/日，一次约一小饭碗，进餐30分钟以后服。

疗效跟踪：痊愈：□ 显效：□ 有效：□ 无效：□
中医门诊病历模板
姓名性别年龄生日职业婚姻民族体形
地址电话日期年月日时
一般情况：
寒热出汗饮食大便小便睡眠
体态呼吸心血压面色舌象脉象
病史：
体检：
诊断：并发症：次要病：
辨证：治则：
处方：
类别金额
诊疗费
中药费
***
治疗费
合计
调摄：
医师：。

中医门诊病历书写范文中医门诊病历姓名：XXX 性别：男年龄：30岁婚姻状况：已婚主诉：患者主诉右膝关节疼痛半年，活动受限，间歇性出现肿胀，痛感加重。

既往史：无既往史。

个人史：患者工作压力大，身体活动不足。

家族史：无相关家族史。

现病史：患者半年前开始出现右膝关节疼痛，初起时疼痛不明显，后逐渐加重，伴有活动时关节活动不灵活。

近期出现肿胀，肿胀时关节功能更加受限。

疼痛的性质为隐痛，夜间加重，行走时稍有缓解。

未尝试过其他治疗方法。

望诊：右膝关节稍有红肿，肿胀明显。

关节活动受限，活动时可听到关节摩擦感。

舌苔黄腻，脉沉细。

闻诊：无明显异常。

刺诊：右膝关节有轻微压痛感。

听诊：无明显异常。

辨证分析及诊断：根据患者主诉和中医辨证分析，结合其病史、个人史以及望、闻、刺、听诊结果，初步判断为寒湿侵袭，气滞血瘀所致的关节炎。

治法治则：温经散寒，活血化瘀。

处方：1、艾叶搽洗方：艾叶适量。

用法：取适量艾叶，研磨成细末，加入足够水搅拌均匀，用此水将患者关节搽洗。

次数：每日2次。

2、温热针刺：拔罐针灸适量。

用法：取符合患者体质的穴位进行拔罐针刺，每次约20分钟。

次数：每周3次。

3、活血化瘀中药汤剂治疗：-当归：10g-桃仁：10g-红花：10g-丹参：10g-八角茴香：6g-炙黄芪：10g-川芎：10g-柴胡：6g-香附：6g-甘草：3g用法：将上述中药材加入开水中煎煮，煎煮至剩下约100ml 药汤，分成2次服用，早晚各服一次。

治疗计划：1、艾叶搽洗方：每日2次，连续使用7天。

2、温热针刺：每周3次，连续治疗4周。

3、活血化瘀中药汤剂治疗：每天早晚各服一次，连续治疗4周。

预后评估：根据患者病情及治疗计划，预计治疗后症状得到明显缓解，关节功能恢复较好。

注意事项：1、饮食宜清淡，忌辛辣刺激食物。

2、避免受寒并注意保暖。

3、治疗期间避免过度劳累。

病程观察及复查：患者每周复诊一次，观察病情变化，调整治疗方案。

签名：中医医生日期：。

范例一主诉：咳嗽3天。

病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。

舌淡红苔白腻，脉浮紧。

诊断：咳嗽（风寒夹湿）治则：疏风散寒化湿止咳方：杏苏散加减药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10大火3碗水煎15分钟分3次温服范例二姓名王福周性别男年龄43岁1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。

患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。

半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。

腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。

今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。

脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。

体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。

检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。

辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。

素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。

处理：1.测血压、脉搏1/4h2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：①云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid②3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即③10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏）2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血范例三陈××男，14岁。

某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。

经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。

中医门诊病历模板
患者姓名：性别：年龄：职业：电话：
主诉，（患者主诉病情及就诊目的）。

现病史，（患者目前所患疾病的病程、症状表现及治疗情况）。

既往史，（包括手术史、外伤史、传染病史、输血史等）。

个人史，（患者的个人生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒等）。

家族史，（患者家族中是否有遗传性疾病或其他重大疾病史）。

体格检查，（患者的身体各系统的体格检查结果）。

辅助检查，（患者的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等）。

诊断，（中医诊断及西医诊断）。

治疗方案，（包括中药处方、针灸方案、推拿方案等）。

注意事项，（包括饮食、作息、心理护理等）。

随访计划，（患者的随访时间安排及注意事项）。

备注，（医生对患者病情的其他观察及建议）。

以上内容为中医门诊病历模板，医生在填写病历时应尽可能详细准确地记录患者的病情及诊疗过程，以便于日后的随访和治疗参考。

同时，医生在诊疗过程中应当严格遵守医疗纪律，保护患者隐私，确保病历的安全性和保密性。

希望医生们能够认真填写和保存好患者的病历，为患者的健康保驾护航。