一般人口学资料问卷

尊敬的受访者：您好！为了全面了解我国人口出生率现状，为政府制定相关人口政策提供科学依据，我们特开展此次人口出生率调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真填写。

您的配合对我们至关重要，感谢您的支持与参与！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离婚（）丧偶4. 您的教育程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）本科（）研究生及以上二、生育意愿5. 您是否有生育意愿？（）有（）无（）不确定6. 如果您有生育意愿，以下因素对您的影响程度如何？（多选题）（）经济条件（）工作压力（）住房条件（）育儿成本（）社会支持（）个人职业发展（）其他（请注明）：________________________7. 您认为当前生育政策对您的生育意愿有何影响？（）鼓励生育（）无影响（）抑制生育（）其他（请注明）：________________________三、生育行为8. 您目前是否有孩子？（）否9. 您第一个孩子的出生年份是：（）______年10. 您第二个孩子的出生年份是：（）______年11. 您第三个孩子的出生年份是：（）______年12. 您是否愿意生育更多孩子？（）是（）否（）不确定13. 如果您愿意生育更多孩子，以下因素对您的影响程度如何？（多选题）（）经济条件（）工作压力（）住房条件（）育儿成本（）社会支持（）个人职业发展（）其他（请注明）：________________________四、社会支持14. 您认为以下哪些因素对提高生育率有积极作用？（多选题）（）完善生育政策（）提高育儿补贴（）增加托幼机构（）优化工作环境（）加强社会宣传（）其他（请注明）：________________________15. 您对当前政府生育政策的满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意五、其他16. 您认为以下哪些因素对提高生育率有负面影响？（多选题）（）房价过高（）生活成本过高（）就业压力（）教育资源不足（）其他（请注明）：________________________17. 您对提高生育率的建议：________________________________________________________再次感谢您参与本次调查！请您在填写完毕后，将问卷提交给我们。

冠心病患者生活质量现状及影响因素分析作者：李海燕，张倩，王云龙来源：《护理实践与研究》 2016年第19期李海燕张倩王云龙作者单位：100029北京市首都医科大学附属北京安贞医院李海燕：女，本科，主管护师基金项目：国家自然科学基金项目资助（81100126）摘要目的：探讨冠心病患者生活质量现状及其影响因素, 为相关部门采取措施提高冠心病患者生活质量提供科学依据。

方法:采用“中国心血管病人生活质量评定问卷”（CQQC），对2014年12月~2015年12月我院心血管内科收治住院纳入标准的284例冠心病患者用笔试问卷和访谈形式相结合的方式评估冠心病患者生活质量以及影响生活质量的因素，并进行统计学分析。

结果:经过笔试问卷调查发现，冠心病患者生活质量问卷得分为（78.62±28.31）分，处于中低等水平；通过访谈形式调查，冠心病患者生活质量影响因素分析，单因素分析，初筛出与CHD患者QOL有关联的因素分别为：患者年龄、性别、文化程度、婚姻状况、医疗费用来源、康复运动、治疗手段、病程；多因素Logistic回归分析结果采用多因素Logistic回归法对影响CHD患者QOL的因素进行分析，结果表明康复运动和病程是影响CHD患者QOL的危险因素。

结论:冠心病患者生活质量处于中下水平，而且影响冠心病患者生活质量的因素是多方面的，包括患者年龄、性别、文化程度、婚姻状况、医疗费用来源、康复运动、治疗手段、病程等，而康复运动和病程是影响CHD患者QOL的重要危险因素。

只有加强对冠心病患者生活质量影响因素的科学认识，才能采取切实可行的预防和干预措施，从而不断提高冠心病患者生活质量。

关键词：冠心病；生活质量；影响因素doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.029随着疾病谱的变化，心血管疾病死亡占城乡居民总死亡原因的首位［1］。

冠心病( coronary heart disease，CHD) 是成人死亡的主要原因［2-3］。

上海市某三甲医院医患信任现状调查及分析目的调查医患信任的现状，分析影响医患信任的因素。

方法对上海市某三甲医院住院和门诊患者进行方便抽样、编号，进行问卷调查，发放医患信任量表200份，回收问卷后对数据进行统计分析。

结果医患信任量表平均分值（37.67±13.55），低于Carol Bova应用该英文版量表在美国的调查结果。

结论我国医患信任处于较低水平，需要社会、医院等多方努力来重建医患信任。

标签：医患信任；医患信任量表改革开放30年，随着社会结构的改变，人们的道德观念和价值取向发生了巨大的变化，随之产生了整个社会的信任危机。

这种变化体现在医疗行业，则表现为医疗服务体制改革后，医患信任度明显下降，医院暴力事件的频发。

医患信任的缺失不仅危害了患者的健康利益，影响正常的医疗秩序，降低医务人员的社会声誉，也极大地影响了社会稳定与团结。

笔者对上海市某医院的患者进行了医患信任的研究，调查如下。

1资料与方法1.1一般资料采用方便抽样的方法，抽取上海市某三甲医院的门诊、住院患者，有效样本量控制不低于200例。

纳入标准：神智清醒，年龄18～80岁；排除标准：身体状况极差，听力、智力或表达力差，无法进行沟通、回答问题的患者。

1.2方法主要采用问卷调查法，通过纸质问卷作答。

1.2.1问卷内容1.2.1.1一般资料问卷，包括：患者基本人口学资料：性别、年龄、教育程度、居住地。

1.2.1.2医患信任量表Carol Bova制定的醫患信任量表[1]（HCR trust scale）。

Carol Bova等人在2006年编制了此量表，用于测量不同疾病的患者对各类医务人员的信任程度。

包括15个条目，分为人际联系、尊重性沟通、专业合作（Interpersonal Connection，Respecfal Communication，Professtional Partnering）3个维度。

各维度及问卷总分越高，表示被试对医务人员的信任越高。

实验2-人口学信息下面需要您根据自己的真实情况填写，包括人口学信息以及问卷测量。

您的性别 [单选题] *○男○女您的年龄 [填空题] *_________________________________您的年级 [单选题] *○大一○大二○大三○大四○研究生及以上您的视力或者矫正视力是否正常 [单选题] *○正常○不正常您是否有精神疾病史及药物使用史？ [单选题] *○有○无您是左利手还是右利手？ [单选题] *○左利手○右利手在每一道题目中，设想你身处于这样的情境里，请根据你的真实想法和感受回答下面两个方面的问题：1）你在多大程度上关心或在意，别人的回应？(1 =“非常不担心”，6 =“非常担心”) 2）你预期那些人会怎么回答？(1 =“非常不可能”，6 =“非常可能”)你向你的同班同学借用他/她的电脑。

[矩阵量表题] *你让你的男朋友/女朋友和你搬到一起住。

[矩阵量表题] *在遇到困难时，你向学校老师寻求帮助。

[矩阵量表题] *你想和一个你不是很了解的异性约会。

[矩阵量表题] *你的男朋友/女朋友计划今晚和朋友出去，但是你想让他/她今晚和你在一起，你告诉了他/她。

[矩阵量表题] *你向父母要钱买他们认为不必要的东西。

[矩阵量表题] *课后，你告诉你的老师你还有些问题没有听明白，你问他能不能帮你再讲解一次。

[矩阵量表题] *在你做了某事严重地冒犯了你的好朋友之后，你和他/她说话。

[矩阵量表题] *你请你们班的某个同学去吃饭或者唱歌。

[矩阵量表题] *毕业之后，你没有找到工作，你问父母是否同意你在家待一段时间。

[矩阵量表题] *你邀请你的朋友与你一起去旅游。

[矩阵量表题] *在一次激烈的争吵之后，你打电话给你的男朋友/女朋友说你很想见他/她。

[矩阵量表题] *你问一个朋友，你能不能借他/她的一些东西。

[矩阵量表题] *你邀请你的父母参加一个对你很重要的的场合。

[矩阵量表题] *你让你的朋友帮你一个忙。

1 一般资料包括人口学资料个人成长史精神状态身体考试焦虑症的案例分析报告李春雷内蒙古科技大学学生工作部摘要: 详细介绍了一例考试焦虑症的咨询过程，包括个人一般资料、主述和个人陈述、咨询师观察、评估与诊断、咨询目标的制定、咨询方案的制定、咨询过程以及咨询效果评估八个部分。

来访者为大二女生，考试焦虑症状已影响其正常的学习与生活。

采用理性情绪行为疗法和音乐治疗进行咨询后，来访者修正了非理性观念，考试焦虑症状基本消除，较好达到咨询的预期目标。

焦虑症;理性情绪行为疗法; 音乐治疗关键词: 考试1 一般资料来访者刘某，女性，19 岁，未婚，大二学生，独生女，家庭经济状况良好。

父亲工作较忙，母亲是某市一名教师，对她要求很严。

自幼身体较弱，无严重疾病史。

性格较内向，不爱说话，专注于学习较少参加活动，与家长、老师、同学的交流也较少。

从小成绩优良，上大学后学习虽很努力但只能维持中游水平，上学期甚至出现考试不及格的情况，因此每逢考试都会紧张、焦虑。

在较重要的考试之前会出现胸闷、失眠甚至感冒、胃痛等生理反应，影响正常水平的发挥。

尤其最近一周，因为担心12 月的大学四级英语考试，情绪低落，身体虚弱，经常失眠，学习和生活受到极大干扰，心里非常苦恼。

心理测验结果:EPC艾森克人格成人问卷测验结果：标准分E:35分;P:59分;N:62分。

焦虑自评量表SAS测验结果:T分85,超过标准分35分。

抑郁自评量表SDS测验结果:T分57分，超过标准分4分。

2 主诉和个人陈述2.1 主诉进入大学后，每逢重要考试前，都会精神焦虑，伴随身体不适。

考试时心慌、出汗、思维混乱，影响正常考试发挥。

2.2 个人陈述每逢考试的前几天我就已经不能像平常一样专心看书，总是害怕考试那天到来，晚上总是睡不着。

有时还会有感冒或胃痛的症状，甚至还想找理由不参加考试。

到了考试当天的早上醒来就感到心发闷，不想吃东西。

走在去考场的路上时心里异常紧张，手脚发凉，心跳加快。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国人口的基本情况，为政府制定相关政策和规划提供科学依据，我们特此开展此次人口调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶4. 教育程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上5. 职业：（1）农民（2）工人（3）干部（4）教师（5）医务人员（6）企事业单位员工（7）自由职业者（8）其他6. 家庭月收入：（1）2000元以下（2）2000-4000元（3）4000-6000元（4）6000-8000元（5）8000元以上二、人口流动与迁移7. 您所在地区的人口流动情况：（1）人口流出（2）人口流入（3）人口稳定8. 您迁移的原因：（1）就业（2）教育（3）家庭（4）其他9. 您迁移的距离：（1）省内（2）省外（3）跨国10. 您在迁移过程中遇到的困难：（1）经济压力（2）就业问题（3）子女教育（4）住房问题（5）其他三、生育观念与政策11. 您是否了解我国的人口和计划生育政策？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）不了解12. 您对以下计划生育政策的看法：（1）独生子女政策（2）二孩政策（3）三孩政策13. 您是否支持以下计划生育政策？（1）非常支持（2）比较支持（3）中立（4）不太支持（5）不支持14. 您认为我国人口和计划生育政策对您的生活有哪些影响？（1）正面影响（2）负面影响（3）无影响四、住房情况15. 您目前的住房类型：（1）自有住房（2）租赁住房（3）其他16. 您的住房面积：（1）50平方米以下（2）50-100平方米（3）100-150平方米（4）150平方米以上17. 您对目前住房的满意度：（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意五、社会保障与公共服务18. 您是否参加了以下社会保障：（1）养老保险（2）医疗保险（3）失业保险（4）工伤保险（5）其他19. 您对以下公共服务的满意度：（1）教育（2）医疗（3）就业（4）住房（5）交通（6）其他六、其他20. 您对我国人口问题的看法和建议：感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！您的意见对我们制定相关政策具有重要意义。

社会人口学调查表尊敬的受访者：您好！我们正在进行一项社会人口学调查，旨在了解社会群体的人口结构和相关特征。

您的参与对于我们的研究非常重要。

请您耐心填写以下问题，所有信息将被保密并仅用于统计分析之目的。

1. 基本信息：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________出生日期：__________________籍贯/国籍：________________2. 教育程度：[ ] 小学及以下[ ] 初中[ ] 高中/中专[ ] 大专/本科[ ] 硕士及以上3. 婚姻状况：[ ] 未婚[ ] 已婚[ ] 离异[ ] 丧偶4. 就业情况：[ ] 在职（全职）[ ] 在职（兼职）[ ] 自由职业者[ ] 失业[ ] 退休[ ] 学生5. 家庭状况：a. 家庭人口数量：_________b. 家庭成员关系：______________________________c. 家庭收入水平：[ ] 低于平均水平[ ] 平均水平[ ] 高于平均水平6. 居住地：现居住城市/地区：____________________________居住时间：__________年7. 健康状况：[ ] 良好[ ] 一般[ ] 慢性疾病（请注明）：_______________________ [ ] 残疾（请注明）：___________________________8. 兴趣爱好：[ ] 体育运动[ ] 文学艺术[ ] 科技创新[ ] 社交娱乐[ ] 其他（请注明）：__________________________以上问题仅用于统计分析之用，所有信息将被保密并合法使用。

感谢您的参与！如果您还有其他任何想要告知或补充的事项，请在下方提供。

此致，调查人员签名：___________日期：__________________---------------------------------------提示：根据实际情况，在填写调查表时可以增加或修改问题，并确保问题的准确性和完整性。

1调查问卷亲爱的同学： 你好！感谢你参与此次问卷调查。

本次调查是为了探索心理健康教育与青少年成长的规律，你的回答对于科学研究具有重要的价值。

调查问卷中每部分的填写方式不同，请你仔细阅读每部分之前的指导语，并按照相应要求填写。

本次调查为匿名式调查，你所提供的所有个人信息将会严格保密，所收集的数据只用于研究，答案没有对错之分，请你如实填写，不要漏答。

^0^义务教育阶段学校心理环境的调查研究课题组基本信息1、你的年级：2、你的班级：3、你的年龄： （周）岁5、你的性别（请勾选）： A 男 ；B 女6、你是不是独生子女（请勾选）：A 是 ；B 否（请填写兄弟姐妹个数）7、你所居住的地区是（请勾选）：A 城市 ；B 城镇 ；C 农村8、你是否住校（请勾选）：A 是 ；B 否9、你所在的班级是否开设了心理健康教育课程（请勾选）：A 是 ；B 否10、你所在的班级是否开展了心理健康教育活动（请勾选）：A 是 ；B 否 如若开展，开展了哪些类型的活动？ （将序号填入空中）① 个别的心理辅导与咨询；② 团体心理辅导与咨询；③ 利用国旗下讲话、校园广播站等方式普及心理健康教育理念；④ 专题心理讲座如若开展，活动开展的频率是： （将序号填入空中）① 每周一次或多次；② 每月一次；③ 每学期一次；④ 每年一次11、请你与你所在学校的同学比较，评价自己的地位在下面尺度上处于何种位置。

并在相应数字上划圈。

1分代表你的地位处于学校同学的低端，没有人尊敬你，没有人愿意和你在一起，各方面成绩都很差。

10分代表你的地位处于学校同学的顶端，受大多数人尊敬，有很好的成绩，有很高威望。

1 2 4 3 5 6 7 8 9 10 编号。

一般人口学资料调查表的设计
亲爱的患者，您们好!此问卷仅用于课题研究，请您按照您的真实情况来填写。

谢谢您的配合!
您的姓名：
您的性别：
男女
年龄
住院号
请输入您的手机号码：
1、文化程度
小学及以下初中高中或中专大专及以下
2、婚姻状态
未婚已婚离异再婚丧偶
3、孕史
未孕生育
4、职业状态
无业农民个体公职人员其他
5、居住地
市区城镇农村
6、家庭人均月收入(元)
1000元以下1000~3000元3000~5000元5000元以上
7、医疗付费方式
医保新农合自费其他
8、主要照顾者
父母配偶兄弟姐妹子女
9、对疾病了解程度
基本了解了解一点根本不了解
10、对子宫切除的接受程度
完全不能接受有点可以接受基本接受完全接受
11、您是否担心疾病的预后？
不担心比较担心很担心
13、疾病类型：。

编号：
人口学问卷
您好!谢谢参与此问卷调查，请您根据自己情况如实填答，问卷不用署名，本问卷仅做学术研究，不会对您造成不利影响，谢谢您的合作!
专业：年龄：
请您在下列符合自己目前实际情况的选项上打“√”，均为单选。

性别：1.男 2.女
年级：1.大一 2.大二 3.大三 4.大四
我在大学所学专业类型：1.文科类 2.理工类
我所学专业的志愿选择属于：1.自主选择 2.父母和他人意愿 3.调剂专业
从就业需求看专业前景属于：1.热门专业 2.一般专业 3.冷门专业
本校这个专业的学习条件：1.较好 2.中等 3.较差
编号：
人口学问卷
您好!谢谢参与此问卷调查，请您根据自己情况如实填答，问卷不用署名，本问卷仅做学术研究，不会对您造成不利影响，谢谢您的合作!
专业：年龄：
请您在下列符合自己目前实际情况的选项上打“√”，均为单选。

性别：1.男 2.女
年级：1.大一 2.大二 3.大三 4.大四
我在大学所学专业类型：1.文科类 2.理工类
我所学专业的志愿选择属于：1.自主选择 2.父母和他人意愿 3.调剂专业
从就业需求看专业前景属于：1.热门专业 2.一般专业 3.冷门专业
本校这个专业的学习条件：1.较好 2.中等 3.较差。

社会学：人口统计学考试题1、问答题人口老化和老年型人口是同一概念吗？正确答案：老年型人口是指某一时点上的人口年龄结构类型，是一个静态的时点概念；人口老化则是指一个人口总体的年龄结构在一段时期内不断向老年型转化（江南博哥）的过程，是一个动态的时期概念。

人口老化的结果是人口逐渐变成老年型的人口类型。

2、单选人口资源是指（）A、人口总数B、就业人口C、求业人口D、劳动适龄人口正确答案：D3、填空题从生命表的结构看，生命表由7个基本元素组成：年龄；尚存人数；（）；平均生存人数；（）；平均生存人年数累计；平均预期寿命。

正确答案：表上死亡人数；死亡概率4、填空题按人口迁移的（）划分，可分为自愿性迁移和强制性迁移。

正确答案：意愿5、填空题（）是一种最基础的人口调查方法，同时它也是经历了时间的检验、不断发展而延续下来的最重要的人口调查方法。

正确答案：人口经常性登记6、问答题计划生育优质服务评估的内容、要实现的3个目标以及要确保的3项投入保障措施分别是什么？正确答案：（1）评估的内容包括4个方面，即目标、效果、活动、投入保障。

（2）计划生育优质服务要实现的3个目标是：①实现计划生育“两个转变”；②稳定低生育水平；③满足群众要求。

（3）开展计划生育优质服务要确保的3项投入保障措施包括：①人员、机构、设施；②经费投入；③领导责任。

7、填空题总和（）是各个分年龄组生育率相加之和。

正确答案：生育率8、名词解释人力资源社会构成正确答案：是根据人力资源的社会经济特征来划分的，它反映人力资源的社会属性的各种质的规定性，是按照一定的经济特征或者社会特征来划分和组合人力资源结构比例关系。

9、填空题按时期长短划分可以将人口预测分为长期人口预测、（）和短期人口预测3种。

正确答案：中期人口预测10、填空题一定时期一定地区的人口流动状况，可以通过人口（）、（）、构成和流动特点等指标来进行描述和分析。

正确答案：流动数量；流向11、填空题按我国现行的教育层次，可分为小学、初中、高中、大学和研究生5个层次分别进行计算，即小学就学率、初中就学率、高中就学率、大学和（）。

一般人口学资料人口学是研究人口数量、分布、结构、变动以及与社会经济发展之间相互关系的科学。

通过对人口学资料的分析，我们可以了解人口的基本情况和趋势，为社会发展提供科学依据。

人口数量是人口学研究的基本内容之一。

根据最新的人口普查数据，我国总人口已经突破14亿，居世界第一。

而且，我国人口数量还在不断增长，每年增加数百万人。

人口数量的变动对于国家的经济、社会和环境都会产生一定的影响。

人口分布是指人口在空间上的分布情况。

根据统计数据，我国人口主要分布在东部沿海地区和一些大城市。

这是由于经济发展和资源分配的不均衡所导致的。

人口分布的不均衡对于国家的区域发展和资源配置都提出了新的挑战。

人口结构是指人口按年龄、性别、民族、职业等方面的分布情况。

根据最新的人口统计数据，我国人口结构呈现出老龄化的趋势，老年人口比例逐渐增加，而青年人口比例则逐渐下降。

这对于社会保障、教育、医疗等方面提出了新的需求和挑战。

人口变动是指人口数量和结构随时间的变化。

人口变动主要包括出生率、死亡率和迁移率等指标。

根据最新的数据，我国的出生率逐渐下降，死亡率逐渐增加，迁移率也在发生一定的变化。

人口变动对于社会经济的发展和政策的制定都具有重要的影响。

人口与社会经济发展是相互作用的。

人口的数量、结构和分布会影响到社会经济的发展，而社会经济的发展也会对人口产生影响。

例如，人口的增长会带来劳动力的增加和市场的扩大，从而推动经济的发展。

而经济的发展也会改变人们的生活方式和生育行为，进而影响人口的数量和结构。

人口学资料的分析对于制定科学合理的人口政策和规划具有重要意义。

通过对人口的数量、结构和变动的研究，我们可以了解人口的需求和问题，为政府制定人口政策和规划提供科学依据。

例如，在老龄化社会的背景下，政府可以采取措施提高生育率和延长劳动年龄，以应对人口结构的变化和社会保障的需求。

人口学资料的研究对于了解人口的基本情况和趋势，为社会经济发展提供科学依据具有重要意义。

一、基本信息1. 姓名：（可选填）2. 性别：A. 男B. 女C. 其他3. 年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上4. 婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶5. 民族：（可选填，如：汉族、回族、藏族等）6. 教育程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专/技校D. 大专E. 本科F. 硕士及以上7. 行业：（可选填，如：制造业、服务业、教育、医疗等）8. 职业：（可选填，如：工人、教师、医生、公务员等）二、家庭及住房情况9. 家庭成员总数：10. 家庭住房类型：A. 自有住房B. 租房C. 其他（请说明）11. 住房面积：A. 50平方米以下B. 50-100平方米C. 101-150平方米D. 151-200平方米E. 200平方米以上12. 住房所在区域：A. 城市中心B. 城市周边C. 乡镇D. 乡村13. 住房是否具备以下设施：A. 热水器B. 空调C. 洗衣机D. 冰箱E. 洗浴间F. 其他（请说明）三、经济状况14. 家庭月收入范围：A. 3000元以下B. 3000-5000元C. 5001-8000元D. 8001-12000元E. 12001-20000元F. 20001元以上15. 家庭主要收入来源：A. 工资收入B. 自营收入C. 租金收入D. 养老金E. 其他（请说明）16. 家庭消费支出主要方向：A. 食品B. 衣物C. 居住D. 教育培训E. 医疗保健F. 交通通讯G. 其他（请说明）四、健康状况17. 您目前的健康状况如何？A. 健康良好B. 健康一般C. 健康状况较差D. 身体残疾18. 您是否患有以下疾病？A. 高血压B. 糖尿病C. 心脏病D. 肺病E. 肿瘤F. 其他（请说明）19. 您是否定期参加体育锻炼？A. 是B. 否20. 您是否购买过医疗保险？A. 是B. 否五、社会参与及价值观21. 您是否参加过以下社会活动？A. 志愿者活动B. 社区活动C. 党团活动D. 其他（请说明）22. 您对我国当前的社会。

一般资料调查表1.您的姓名：__________ [填空题] *2.您的性别： 1.男 2.女 [单选题]○选项1○选项23.您的年龄：__________岁 [填空题] *4.您的文化程度：①小学及以下②初中③高中/中专④大专及以上 [单选题]○选项1○选项2○选项3○选项45.您的职业：①农民②公务员/事业单位③企业职工④离/退休⑤无业⑥其他 [单选题]○选项1○选项2○选项3○选项4○选项56.您的居住地：①城市②城镇/县城③农村 [单选题]○选项1○选项2○选项37.植港期间主要照顾者：①配偶②自我照顾③父母、兄妹或子女④保姆/护工⑤其他，具体为 [单选题]○选项1○选项2○选项3○选项4○选项5○选项6 _________________8.您的付费方式：①医疗保险②社保③自费 [单选题]○选项1○选项2○选项39.置港天数：①小于30天②30-60天③60-90天④大于90天 [单选题]○选项1○选项2○选项310.您的输液港类型：①手臂港②胸壁港 [单选题]○选项1○选项211.您带港期间主要的工作状态：①在家工作②带病在家休息③在单位上班④退休[单选题]○选项1○选项2○选项3○选项412.您的疾病诊断为： [填空题] *_________________________________13.是否有合并症：Ⅰ：2 型糖尿病；Ⅱ高血压；Ⅲ心脏病；ⅣCOPD；Ⅴ：痛风；Ⅵ其他 [多选题] *□选项一：否□选项二：是 _________________1.您是否有过其他中心静脉置管史：①CVC_______次，植入部位_______②PICC_______次，植入部位③TCVC_______次，置入部位④TIAP_______次，植入部位_______。

[填空题] *2.您是否接受过输液港健康教育？①否②是，在以下哪几个阶段接受的？Ⅰ输液港使用指标Ⅱ置港前准备Ⅲ置港中配合Ⅳ置港后自我管理Ⅴ静脉输液港维护 [单选题]○选项1○选项2 _________________3.您从以下哪些途径查阅管路信息： [多选题]□①输液港植入登记本□②纸质或电子病历□③咨询医护人员□④移动医疗APP□⑤其他，具体为 _________________4.您的输液港植入登记本对您的管路信息是否记录完整？ [单选题]○①是○②否5.您出院后是否遵循28天维护间隔定期维护输液港？①是②否，次未按时维护，延迟天 [单选题]○选项1○选项2 _________________6.您是否已出现输液港并发症：①否②是，具体为Ⅰ中心静脉导管相关血流感染(CRBSI)Ⅱ血栓Ⅲ导管堵塞Ⅳ导管异位Ⅴ导管断裂Ⅵ其他，具体为 [单选题]○选项1○选项2 _________________7.您治疗间歇期维护≥3次的场所： [多选题]□①原发病治疗病区□②静脉输液治疗门诊□③居住地就近有中心静脉管路维护资质的医院□④社区、卫生院、诊所□⑤其他，具体为 _________________8.您希望出院后通过哪些方式对您的输液港进行随访： [多选题]□①电话随访□②静脉治疗专科门诊维护时随访□③输液港APP进行随访□④家庭访视□⑤社区随访□⑥其他 _________________9.您希望出院后通过哪些方式获取输液港相关知识或指导： [多选题] □①开展输液港专题活动：讲座、专题报道等□②网站或浏览器□③医疗APP软件□④输液港植入病友交流会□⑤线上咨询医务人员□⑥健康指导手册□⑦视频或直播□⑧返院咨询或社区咨询□⑨其他形式的护理服务 _________________10.您是否愿意使用移动医疗APP参与输液港全程管理：①是②否 [单选题]○选项1○选项2 _________________11.你希望提供输液港全程管理的人员有哪些： [多选题]□①输液港植入医师□②静疗专科护士□③病房维护/管理/护理护士□④静脉治疗门诊护士□⑤放射科□⑥检验科□⑦介入科□⑧其他，具体为 _________________1.您对智能手机操作熟练程度： [单选题]○①完全不熟练○②入门○③比较熟练○④非常熟练2.您是否使用过或正在使用移动医疗APP进行健康/疾病管理？①使用过②从未使用过(使用过回答第3、4、5题，未使用过回答第6题) [单选题]○选项1○选项23.对使用过医疗类 APP 的效果评价： [单选题]○①有帮助，帮助很大○②有帮助，但不明显○③无帮助4.您使用移动医疗APP的频率： [单选题]○①每天使用○②经常使用○③偶尔使用5.您愿意使用APP进行输液港全程管理的原因？ [多选题] □①功能性强□②方便输液港、管路自我管理□③便于获得管路的相关知识□④医护人员或朋友家人的推荐□⑤可在线咨询，节省诊疗时间和经济成本□⑥安全可靠□⑦可随时记录并查询健康情况□⑧下载使用免费6.您不愿意或不经常使用APP的原因？ [多选题]□①没有需要的功能□②软件操作太复杂，运行起来不流畅□③对相关人员或信息可信度、专业度怀疑□④不能保证移动医疗服务质量□⑤在线服务不及时，应答慢，效率低□⑥传统的就医习惯很难改变□⑦不安全，担心个人信息泄露□⑧软件宣传力度不够，不了解□⑨现有的技术法律法规、运行机制不成熟□⑩网上诊疗缺乏科学性和严谨性，担心上当受骗□⑪其他 _________________7.如果条件成熟，您是否愿意下载APP进行全程管理吗①否②是，您最希望的平台类型是Ⅰ应用程序(APP) Ⅱ公众号Ⅲ小程序Ⅳ网页或链接Ⅴ其他，具体为[单选题]○选项1○选项2 _________________8.如果使用移动医疗APP进行输液港全程管理，您希望它包含哪些内容？ [多选题]□①导管的基本知识□②导管相关性并发症处理的指导□③带管的自我管理知识□④带港期间日常生活指导□⑤导管的维护知识□⑥导管应急处理指导□⑦带管期间功能锻炼知识□⑧心理调适技巧□⑨其他，具体为 _________________9.您希望使用移动医疗APP进行输液港全程管理，具有什么功能？ [多选题] *□①提醒功能(维护提醒、检查提醒) □②记录功能(记录植港时间，置管长□③在线咨询(与专业医务人员在线问□④在线随访功能度)答)□⑤病友交流□⑥搜索功能(对APP内容进行搜索)□⑦问卷自测(监测自己对输液港知识掌握情况)□⑧其他，具体为_________________。

一般资料调查表请您仔细阅读下面每句话，根据您的情况在适当的选项前的数字序号打“√”，或者在“----”填上内容。

1．您的性别 [单选题] *○男○女2.您的年龄（岁） [填空题] *_________________________________3.您的家庭常住地 [单选题] *○城镇○农村4.您的婚姻状况 [单选题] *○已婚○未婚○离异/分居○其他5.您的文化程度 [单选题] *○文盲○小学○初中○高中○大学及以上6.您目前的工作状态 [单选题] *○在职○离退休○待业7.您的家庭人均月收入 [单选题] *○＜2000元○2000~4000元○4000元以上8.您的医保类型 [单选题] *○城镇居民医保○新农合○职工医保9.是否合有慢性疾病 [单选题] *○无○高血压○糖尿病○冠心病如有其他慢性疾病请填写 [填空题]_________________________________ 11.造口术后时间 [单选题] *○＜1年○1~＜3年○3~5年○＞5年12.造口种类 [单选题] *○结肠造口○回肠造口○尿路造口13.造口类型 [单选题] *○临时性造口○永久性造口14.造口位置是否合适 [单选题] *○是○否15.术后造口并发症 [单选题] *○无○造口出血○造口缺血/坏死○造口皮肤黏膜分离○造口回缩○造口狭窄○造口脱垂○造口肉芽肿○造口撕裂如有其他术后造口并发症请填写 [填空题] _________________________________ 17.造口自理程度 [单选题] *○完全自理○大部分自理，但仍需要他人协助○基本依靠他人○完全需要他人帮助18.目前来院复诊情况 [单选题] *○定期复诊○造口有问题才来复诊19.您与医护人员的交流频率 [单选题] *○从不○很少○一般○经常20.您有无参加造口联谊会或阳光讲坛 [单选题] *○经常○有时○偶尔○从未21.购买造口用品费用主要来源 [单选题] *○公费○医疗保险○自费造口接受度问卷[矩阵量表题] *请您仔细阅读下面每个条目，然后在您认同的等级的方框内打“√”标题[矩阵量表题] *标题[矩阵量表题] *。

突发公共卫生事件应急问卷调查第一部分一般人口学资料调查表所在的科室 [单选题] *○A、急/重症科○B、内科○C、外科○D、门诊○E、妇产儿○F、其他最高学历 [单选题] *○A、中专○B、大专○C、本科○D、研究生及以上职称 [单选题] *○A、护士○B、护师○C、主管护师○D、副主任护师及以上工作年限 [单选题] *○A、<5年○B、5-10年○C、11-15年○D、16-20年○E、>20年您是否参加过突发公共卫生事件应急培训 [单选题] *○A、是○B、否您是否经历过突发公共卫生事件救援活动 [单选题] *○A、是○B、否您是否参加过突发公共卫生事件应急演练 [单选题] *○A、是○B、否第二部分护士突发公共卫生事件应急能力量表评价标准分5级做得很好5分，做得好4分，做得一般3分，做得差2分，做得很差1分我能判断常见的突发公共卫生事件 [单选题] *○A、1，做得很差○B、2，做得差○C、3，做得一般○D、4，做得好○E、5，做得很好我能够掌握突发公共卫生事件的概念及相关的法律、法规、条例 [单选题] *○A、1，做得很差○B、2，做得差○C、3，做得一般○D、4，做得好○E、5，做得很好我能掌握突发公共卫生事件上报知识和登记流程 [单选题] *○A、1，做得很差○B、2，做得差○C、3，做得一般○D、4，做得好○E、5，做得很好我能够掌握突发公共卫生事件现场救护知识 [单选题] *○A、1，做得很差○B、2，做得差○C、3，做得一般○D、4，做得好○E、5，做得很好我能掌握本单位制定的突发公共卫生事件应急预案 [单选题] *○A、1，做得很差○B、2，做得差○C、3，做得一般○D、4，做得好○E、5，做得很好我能够掌握现场救护技术(心肺复苏、包扎等) [单选题] *○A、1，做得很差○B、2，做得差○C、3，做得一般○D、4，做得好○E、5，做得很好我能够掌握个人安全防护技术 [单选题] *○A、1，做得很差○B、2，做得差○C、3，做得一般○D、4，做得好○E、5，做得很好我能根据患者病情的状况进行正确的分诊、安置、转运 [单选题] *○A、1，做得很差○B、2，做得差○C、3，做得一般○E、5，做得很好我会使用心电监护、吸引器、简易呼吸器、除颤仪等急救设备 [单选题] *○A、1，做得很差○B、2，做得差○C、3，做得一般○D、4，做得好○E、5，做得很好我能快速、准确、及时地记录患者的病情变化和采取护理措施 [单选题] *○A、1，做得很差○B、2，做得差○C、3，做得一般○D、4，做得好○E、5，做得很好我能够掌握常见传染病的预防隔离措施 [单选题] *○A、1，做得很差○B、2，做得差○C、3，做得一般○D、4，做得好○E、5，做得很好我能够掌握沟通技巧，建立良好的人际关系 [单选题] *○B、2，做得差○C、3，做得一般○D、4，做得好○E、5，做得很好我能够协助开展预防接种和预防性服药 [单选题] *○A、1，做得很差○B、2，做得差○C、3，做得一般○D、4，做得好○E、5，做得很好我能对传染病患者、疑似患者进行有效的护理 [单选题] *○A、1，做得很差○B、2，做得差○C、3，做得一般○D、4，做得好○E、5，做得很好我能很好地协助开展疫区疫点的消毒处理 [单选题] *○A、1，做得很差○B、2，做得差○C、3，做得一般○D、4，做得好我能够识别突发公共卫生事件时患者与社区居民心理或情绪方面的需求 [单选题] *○A、1，做得很差○B、2，做得差○C、3，做得一般○D、4，做得好○E、5，做得很好我有能力给患者和社区居民提供所需的心理护理和干预 [单选题] *○A、1，做得很差○B、2，做得差○C、3，做得一般○D、4，做得好○E、5，做得很好我有能力对灾民开展突发公共卫生事件的健康教育 [单选题] *○A、1，做得很差○B、2，做得差○C、3，做得一般○D、4，做得好○E、5，做得很好第三部分护士突发公共卫生事件应急知识量表评价标准分5级完全不知道1分，不熟悉2分，一般了解3分，熟悉4分，很熟悉5分地震伤员分类救护知识 [单选题] *○A、1，完全不知道○B、2，不熟悉○C、3，一般了解○D、4，熟悉○E、5，很熟悉创伤量化评分法 [单选题] *○A、1，完全不知道○B、2，不熟悉○C、3，一般了解○D、4，熟悉○E、5，很熟悉火灾烧伤病员分类救护 [单选题] *○A、1，完全不知道○B、2，不熟悉○C、3，一般了解○D、4，熟悉○E、5，很熟悉呼吸道烧伤病员的救护 [单选题] *○A、1，完全不知道○B、2，不熟悉○C、3，一般了解○D、4，熟悉○E、5，很熟悉水灾病员的特点 [单选题] *○A、1，完全不知道○B、2，不熟悉○C、3，一般了解○D、4，熟悉○E、5，很熟悉地震灾区救护时，庶自我防护技术 [单选题] *○A、1，完全不知道○B、2，不熟悉○C、3，一般了解○D、4，熟悉○E、5，很熟悉火灾救灾现场防护 [单选题] *○A、1，完全不知道○B、2，不熟悉○C、3，一般了解○D、4，熟悉○E、5，很熟悉水灾救灾现场防护 [单选题] *○A、1，完全不知道○B、2，不熟悉○C、3，一般了解○D、4，熟悉○E、5，很熟悉最近全国爆发的流行性传染病 [单选题] *○A、1，完全不知道○B、2，不熟悉○C、3，一般了解○D、4，熟悉○E、5，很熟悉发热门诊的相关知识 [单选题] *○A、1，完全不知道○B、2，不熟悉○C、3，一般了解○D、4，熟悉○E、5很熟悉新冠肺炎的诊断标准 [单选题] *○A、1，完全不知道○B、2，不熟悉○C、3，一般了解○D、4，熟悉○E、5，很熟悉传染病的分类管理 [单选题] *○A、1，完全不知道○B、2，不熟悉○C、3，一般了解○D、4，熟悉○E、5，很熟悉传染病的报告制度 [单选题] *○A、1，完全不知道○B、2，不熟悉○C、3，一般了解○D、4，熟悉○E、5，很熟悉呼吸道传染病数护时的自我防护技术 [单选题] *○A、1，完全不知道○B、2，不熟悉○C、3，一般了解○D、4，熟悉○E、5，很熟悉消化道传染病敷护时的自我防护技术 [单选题] *○A、1，完全不知道○B、2，不熟悉○C、3，一般了解○D、4，熟悉○E、5，很熟悉食物中毒识别和救护 [单选题] *○A、1，完全不知道○B、2，不熟悉○C、3，一般了解○D、4，熟悉○E、5，很熟悉重大伤亡交通事故现场，伤员评估和救护 [单选题] *○A、1，完全不知道○B、2，不熟悉○C、3，一般了解○D、4，熟悉○E、5，很熟悉放射性事故的识别和救护 [单选题] *○A、1，完全不知道○B、2，不熟悉○C、3，一般了解○D、4，熟悉○E、5，很熟悉突发公共卫生事件预警颜色判断和控制措施 [单选题] *○A、1，完全不知道○B、2，不熟悉○C、3，一般了解○D、4，熟悉○E、5，很熟悉传染病爆发时，必须采取的紧急措施 [单选题] *○A、1，完全不知道○B、2，不熟悉○C、3，一般了解○D、4，熟悉○E、5，很熟悉护士执业注册有效期和申请标准 [单选题] *○A、1，完全不知道○B、2，不熟悉○C、3，一般了解○D、4，熟悉○E、5，很熟悉第四部分护士突发公共卫生事件应急态度量表评价标准分5级完全不同意1分，不同意2分，不确定3分，同意4分，完全同意5分我对突发公共卫生事件感到很恐惧 [单选题] *○A、1，完全不同意○B、2，不同意○C、3，不确定○D、4，同意○E、5，完全同意我对突发公共卫生事件比较了解 [单选题] *○A、1，完全不同意○B、2，不同意○C、3，不确定○D、4，同意○E、5，完全同意我感意了解突发公共卫生事件的相关知识 [单选题] *○A、1，完全不同意○B、2，不同意○C、3，不确定○D、4，同意○E、5，完全同意有必要开展突发公共卫生事件相关课程及培训 [单选题] *○B、2，不同意○C、3，不确定○D、4，同意○E、5，完全同意有必要开展突发公共卫生事件应急演练 [单选题] *○A、1，完全不同意○B、2，不同意○C、3，不确定○D、4，同意○E、5，完全同意我会关注当地传染病的流行情况 [单选题] *○A、1，完全不同意○B、2，不同意○C、3，不确定○D、4，同意○E、5，完全同意我会关注突发公共卫生事件的发展 [单选题] *○A、1，完全不同意○B、2，不同意○C、3，不确定○D、4，同意家里有必要配备灭火器 [单选题] *○A、1，完全不同意○B、2，不同意○C、3，不确定○D、4，同意○E、5，完全同意掌握突发公共卫生事件应急知识很重要 [单选题] *○A、1，完全不同意○B、2，不同意○C、3，不确定○D、4，同意○E、5，完全同意我愿意参加突发公共卫生事件救援工作 [单选题] *○A、1，完全不同意○B、2，不同意○C、3，不确定○D、4，同意○E、5，完全同意。

2024艾滋病基本知识知晓率调查问卷
（学生青年）
一、一般人口学信息
1、性别：①男②女
2、年龄：岁
3、民族：族
4、文化程度：
①小学及以下②初中③高中/中专④大学⑤研究生
5、居住地：①城镇②农村
二、艾滋病基本知识知晓率(红色是答案)
1．通过外表可以判断一个人是否感染了艾滋病吗？
①可以②不可以③不知道
2．日常生活和学习接触会感染艾滋病吗？
①会②不会③不知道
3．坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗？
①可以②不可以③不知道
4．艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗？
①是②否③不知道
5．目前我国青年学生中艾滋病流行呈快速增长趋势，主要传播方式为男性同性性行为，其次为异性性行为，是吗？
①是②否③不知道
6．发生高危行为后（共用针具吸毒/不安全性行为等），应主动寻求艾滋病检测与咨询吗？
①是②否③不知道
7．使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K粉等）会增加感染艾滋病的风险吗？
①会②不会③不知道
8．艾滋病病毒感染者的结婚/就业/入学等权益受我国法律保护吗？
①是②否③不知道。