一般人口学资料问卷

尊敬的受访者：您好！为了全面了解我国人口出生率现状，为政府制定相关人口政策提供科学依据，我们特开展此次人口出生率调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真填写。

您的配合对我们至关重要，感谢您的支持与参与！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离婚（）丧偶4. 您的教育程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）本科（）研究生及以上二、生育意愿5. 您是否有生育意愿？（）有（）无（）不确定6. 如果您有生育意愿，以下因素对您的影响程度如何？（多选题）（）经济条件（）工作压力（）住房条件（）育儿成本（）社会支持（）个人职业发展（）其他（请注明）：________________________7. 您认为当前生育政策对您的生育意愿有何影响？（）鼓励生育（）无影响（）抑制生育（）其他（请注明）：________________________三、生育行为8. 您目前是否有孩子？（）否9. 您第一个孩子的出生年份是：（）______年10. 您第二个孩子的出生年份是：（）______年11. 您第三个孩子的出生年份是：（）______年12. 您是否愿意生育更多孩子？（）是（）否（）不确定13. 如果您愿意生育更多孩子，以下因素对您的影响程度如何？（多选题）（）经济条件（）工作压力（）住房条件（）育儿成本（）社会支持（）个人职业发展（）其他（请注明）：________________________四、社会支持14. 您认为以下哪些因素对提高生育率有积极作用？（多选题）（）完善生育政策（）提高育儿补贴（）增加托幼机构（）优化工作环境（）加强社会宣传（）其他（请注明）：________________________15. 您对当前政府生育政策的满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意五、其他16. 您认为以下哪些因素对提高生育率有负面影响？（多选题）（）房价过高（）生活成本过高（）就业压力（）教育资源不足（）其他（请注明）：________________________17. 您对提高生育率的建议：________________________________________________________再次感谢您参与本次调查！请您在填写完毕后，将问卷提交给我们。

冠心病患者生活质量现状及影响因素分析作者：李海燕，张倩，王云龙来源：《护理实践与研究》 2016年第19期李海燕张倩王云龙作者单位：100029北京市首都医科大学附属北京安贞医院李海燕：女，本科，主管护师基金项目：国家自然科学基金项目资助（81100126）摘要目的：探讨冠心病患者生活质量现状及其影响因素, 为相关部门采取措施提高冠心病患者生活质量提供科学依据。

方法:采用“中国心血管病人生活质量评定问卷”（CQQC），对2014年12月~2015年12月我院心血管内科收治住院纳入标准的284例冠心病患者用笔试问卷和访谈形式相结合的方式评估冠心病患者生活质量以及影响生活质量的因素，并进行统计学分析。

结果:经过笔试问卷调查发现，冠心病患者生活质量问卷得分为（78.62±28.31）分，处于中低等水平；通过访谈形式调查，冠心病患者生活质量影响因素分析，单因素分析，初筛出与CHD患者QOL有关联的因素分别为：患者年龄、性别、文化程度、婚姻状况、医疗费用来源、康复运动、治疗手段、病程；多因素Logistic回归分析结果采用多因素Logistic回归法对影响CHD患者QOL的因素进行分析，结果表明康复运动和病程是影响CHD患者QOL的危险因素。

结论:冠心病患者生活质量处于中下水平，而且影响冠心病患者生活质量的因素是多方面的，包括患者年龄、性别、文化程度、婚姻状况、医疗费用来源、康复运动、治疗手段、病程等，而康复运动和病程是影响CHD患者QOL的重要危险因素。

只有加强对冠心病患者生活质量影响因素的科学认识，才能采取切实可行的预防和干预措施，从而不断提高冠心病患者生活质量。

关键词：冠心病；生活质量；影响因素doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.029随着疾病谱的变化，心血管疾病死亡占城乡居民总死亡原因的首位［1］。

冠心病( coronary heart disease，CHD) 是成人死亡的主要原因［2-3］。

上海市某三甲医院医患信任现状调查及分析目的调查医患信任的现状，分析影响医患信任的因素。

方法对上海市某三甲医院住院和门诊患者进行方便抽样、编号，进行问卷调查，发放医患信任量表200份，回收问卷后对数据进行统计分析。

结果医患信任量表平均分值（37.67±13.55），低于Carol Bova应用该英文版量表在美国的调查结果。

结论我国医患信任处于较低水平，需要社会、医院等多方努力来重建医患信任。

标签：医患信任；医患信任量表改革开放30年，随着社会结构的改变，人们的道德观念和价值取向发生了巨大的变化，随之产生了整个社会的信任危机。

这种变化体现在医疗行业，则表现为医疗服务体制改革后，医患信任度明显下降，医院暴力事件的频发。

医患信任的缺失不仅危害了患者的健康利益，影响正常的医疗秩序，降低医务人员的社会声誉，也极大地影响了社会稳定与团结。

笔者对上海市某医院的患者进行了医患信任的研究，调查如下。

1资料与方法1.1一般资料采用方便抽样的方法，抽取上海市某三甲医院的门诊、住院患者，有效样本量控制不低于200例。

纳入标准：神智清醒，年龄18～80岁；排除标准：身体状况极差，听力、智力或表达力差，无法进行沟通、回答问题的患者。

1.2方法主要采用问卷调查法，通过纸质问卷作答。

1.2.1问卷内容1.2.1.1一般资料问卷，包括：患者基本人口学资料：性别、年龄、教育程度、居住地。

1.2.1.2医患信任量表Carol Bova制定的醫患信任量表[1]（HCR trust scale）。

Carol Bova等人在2006年编制了此量表，用于测量不同疾病的患者对各类医务人员的信任程度。

包括15个条目，分为人际联系、尊重性沟通、专业合作（Interpersonal Connection，Respecfal Communication，Professtional Partnering）3个维度。

各维度及问卷总分越高，表示被试对医务人员的信任越高。

实验2-人口学信息下面需要您根据自己的真实情况填写，包括人口学信息以及问卷测量。

您的性别 [单选题] *○男○女您的年龄 [填空题] *_________________________________您的年级 [单选题] *○大一○大二○大三○大四○研究生及以上您的视力或者矫正视力是否正常 [单选题] *○正常○不正常您是否有精神疾病史及药物使用史？ [单选题] *○有○无您是左利手还是右利手？ [单选题] *○左利手○右利手在每一道题目中，设想你身处于这样的情境里，请根据你的真实想法和感受回答下面两个方面的问题：1）你在多大程度上关心或在意，别人的回应？(1 =“非常不担心”，6 =“非常担心”) 2）你预期那些人会怎么回答？(1 =“非常不可能”，6 =“非常可能”)你向你的同班同学借用他/她的电脑。

[矩阵量表题] *你让你的男朋友/女朋友和你搬到一起住。

[矩阵量表题] *在遇到困难时，你向学校老师寻求帮助。

[矩阵量表题] *你想和一个你不是很了解的异性约会。

[矩阵量表题] *你的男朋友/女朋友计划今晚和朋友出去，但是你想让他/她今晚和你在一起，你告诉了他/她。

[矩阵量表题] *你向父母要钱买他们认为不必要的东西。

[矩阵量表题] *课后，你告诉你的老师你还有些问题没有听明白，你问他能不能帮你再讲解一次。

[矩阵量表题] *在你做了某事严重地冒犯了你的好朋友之后，你和他/她说话。

[矩阵量表题] *你请你们班的某个同学去吃饭或者唱歌。

[矩阵量表题] *毕业之后，你没有找到工作，你问父母是否同意你在家待一段时间。

[矩阵量表题] *你邀请你的朋友与你一起去旅游。

[矩阵量表题] *在一次激烈的争吵之后，你打电话给你的男朋友/女朋友说你很想见他/她。

[矩阵量表题] *你问一个朋友，你能不能借他/她的一些东西。

[矩阵量表题] *你邀请你的父母参加一个对你很重要的的场合。

[矩阵量表题] *你让你的朋友帮你一个忙。

1 一般资料包括人口学资料个人成长史精神状态身体考试焦虑症的案例分析报告李春雷内蒙古科技大学学生工作部摘要: 详细介绍了一例考试焦虑症的咨询过程，包括个人一般资料、主述和个人陈述、咨询师观察、评估与诊断、咨询目标的制定、咨询方案的制定、咨询过程以及咨询效果评估八个部分。

来访者为大二女生，考试焦虑症状已影响其正常的学习与生活。

采用理性情绪行为疗法和音乐治疗进行咨询后，来访者修正了非理性观念，考试焦虑症状基本消除，较好达到咨询的预期目标。

焦虑症;理性情绪行为疗法; 音乐治疗关键词: 考试1 一般资料来访者刘某，女性，19 岁，未婚，大二学生，独生女，家庭经济状况良好。

父亲工作较忙，母亲是某市一名教师，对她要求很严。

自幼身体较弱，无严重疾病史。

性格较内向，不爱说话，专注于学习较少参加活动，与家长、老师、同学的交流也较少。

从小成绩优良，上大学后学习虽很努力但只能维持中游水平，上学期甚至出现考试不及格的情况，因此每逢考试都会紧张、焦虑。

在较重要的考试之前会出现胸闷、失眠甚至感冒、胃痛等生理反应，影响正常水平的发挥。

尤其最近一周，因为担心12 月的大学四级英语考试，情绪低落，身体虚弱，经常失眠，学习和生活受到极大干扰，心里非常苦恼。

心理测验结果:EPC艾森克人格成人问卷测验结果：标准分E:35分;P:59分;N:62分。

焦虑自评量表SAS测验结果:T分85,超过标准分35分。

抑郁自评量表SDS测验结果:T分57分，超过标准分4分。

2 主诉和个人陈述2.1 主诉进入大学后，每逢重要考试前，都会精神焦虑，伴随身体不适。

考试时心慌、出汗、思维混乱，影响正常考试发挥。

2.2 个人陈述每逢考试的前几天我就已经不能像平常一样专心看书，总是害怕考试那天到来，晚上总是睡不着。

有时还会有感冒或胃痛的症状，甚至还想找理由不参加考试。

到了考试当天的早上醒来就感到心发闷，不想吃东西。

走在去考场的路上时心里异常紧张，手脚发凉，心跳加快。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国人口的基本情况，为政府制定相关政策和规划提供科学依据，我们特此开展此次人口调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶4. 教育程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上5. 职业：（1）农民（2）工人（3）干部（4）教师（5）医务人员（6）企事业单位员工（7）自由职业者（8）其他6. 家庭月收入：（1）2000元以下（2）2000-4000元（3）4000-6000元（4）6000-8000元（5）8000元以上二、人口流动与迁移7. 您所在地区的人口流动情况：（1）人口流出（2）人口流入（3）人口稳定8. 您迁移的原因：（1）就业（2）教育（3）家庭（4）其他9. 您迁移的距离：（1）省内（2）省外（3）跨国10. 您在迁移过程中遇到的困难：（1）经济压力（2）就业问题（3）子女教育（4）住房问题（5）其他三、生育观念与政策11. 您是否了解我国的人口和计划生育政策？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）不了解12. 您对以下计划生育政策的看法：（1）独生子女政策（2）二孩政策（3）三孩政策13. 您是否支持以下计划生育政策？（1）非常支持（2）比较支持（3）中立（4）不太支持（5）不支持14. 您认为我国人口和计划生育政策对您的生活有哪些影响？（1）正面影响（2）负面影响（3）无影响四、住房情况15. 您目前的住房类型：（1）自有住房（2）租赁住房（3）其他16. 您的住房面积：（1）50平方米以下（2）50-100平方米（3）100-150平方米（4）150平方米以上17. 您对目前住房的满意度：（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意五、社会保障与公共服务18. 您是否参加了以下社会保障：（1）养老保险（2）医疗保险（3）失业保险（4）工伤保险（5）其他19. 您对以下公共服务的满意度：（1）教育（2）医疗（3）就业（4）住房（5）交通（6）其他六、其他20. 您对我国人口问题的看法和建议：感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！您的意见对我们制定相关政策具有重要意义。

社会人口学调查表尊敬的受访者：您好！我们正在进行一项社会人口学调查，旨在了解社会群体的人口结构和相关特征。

您的参与对于我们的研究非常重要。

请您耐心填写以下问题，所有信息将被保密并仅用于统计分析之目的。

1. 基本信息：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________出生日期：__________________籍贯/国籍：________________2. 教育程度：[ ] 小学及以下[ ] 初中[ ] 高中/中专[ ] 大专/本科[ ] 硕士及以上3. 婚姻状况：[ ] 未婚[ ] 已婚[ ] 离异[ ] 丧偶4. 就业情况：[ ] 在职（全职）[ ] 在职（兼职）[ ] 自由职业者[ ] 失业[ ] 退休[ ] 学生5. 家庭状况：a. 家庭人口数量：_________b. 家庭成员关系：______________________________c. 家庭收入水平：[ ] 低于平均水平[ ] 平均水平[ ] 高于平均水平6. 居住地：现居住城市/地区：____________________________居住时间：__________年7. 健康状况：[ ] 良好[ ] 一般[ ] 慢性疾病（请注明）：_______________________ [ ] 残疾（请注明）：___________________________8. 兴趣爱好：[ ] 体育运动[ ] 文学艺术[ ] 科技创新[ ] 社交娱乐[ ] 其他（请注明）：__________________________以上问题仅用于统计分析之用，所有信息将被保密并合法使用。

感谢您的参与！如果您还有其他任何想要告知或补充的事项，请在下方提供。

此致，调查人员签名：___________日期：__________________---------------------------------------提示：根据实际情况，在填写调查表时可以增加或修改问题，并确保问题的准确性和完整性。

1调查问卷亲爱的同学： 你好！感谢你参与此次问卷调查。

本次调查是为了探索心理健康教育与青少年成长的规律，你的回答对于科学研究具有重要的价值。

调查问卷中每部分的填写方式不同，请你仔细阅读每部分之前的指导语，并按照相应要求填写。

本次调查为匿名式调查，你所提供的所有个人信息将会严格保密，所收集的数据只用于研究，答案没有对错之分，请你如实填写，不要漏答。

^0^义务教育阶段学校心理环境的调查研究课题组基本信息1、你的年级：2、你的班级：3、你的年龄： （周）岁5、你的性别（请勾选）： A 男 ；B 女6、你是不是独生子女（请勾选）：A 是 ；B 否（请填写兄弟姐妹个数）7、你所居住的地区是（请勾选）：A 城市 ；B 城镇 ；C 农村8、你是否住校（请勾选）：A 是 ；B 否9、你所在的班级是否开设了心理健康教育课程（请勾选）：A 是 ；B 否10、你所在的班级是否开展了心理健康教育活动（请勾选）：A 是 ；B 否 如若开展，开展了哪些类型的活动？ （将序号填入空中）① 个别的心理辅导与咨询；② 团体心理辅导与咨询；③ 利用国旗下讲话、校园广播站等方式普及心理健康教育理念；④ 专题心理讲座如若开展，活动开展的频率是： （将序号填入空中）① 每周一次或多次；② 每月一次；③ 每学期一次；④ 每年一次11、请你与你所在学校的同学比较，评价自己的地位在下面尺度上处于何种位置。

并在相应数字上划圈。

1分代表你的地位处于学校同学的低端，没有人尊敬你，没有人愿意和你在一起，各方面成绩都很差。

10分代表你的地位处于学校同学的顶端，受大多数人尊敬，有很好的成绩，有很高威望。

1 2 4 3 5 6 7 8 9 10 编号。

一般人口学资料调查表的设计
亲爱的患者，您们好!此问卷仅用于课题研究，请您按照您的真实情况来填写。

谢谢您的配合!
您的姓名：
您的性别：
男女
年龄
住院号
请输入您的手机号码：
1、文化程度
小学及以下初中高中或中专大专及以下
2、婚姻状态
未婚已婚离异再婚丧偶
3、孕史
未孕生育
4、职业状态
无业农民个体公职人员其他
5、居住地
市区城镇农村
6、家庭人均月收入(元)
1000元以下1000~3000元3000~5000元5000元以上
7、医疗付费方式
医保新农合自费其他
8、主要照顾者
父母配偶兄弟姐妹子女
9、对疾病了解程度
基本了解了解一点根本不了解
10、对子宫切除的接受程度
完全不能接受有点可以接受基本接受完全接受
11、您是否担心疾病的预后？
不担心比较担心很担心
13、疾病类型：。

编号：
人口学问卷
您好!谢谢参与此问卷调查，请您根据自己情况如实填答，问卷不用署名，本问卷仅做学术研究，不会对您造成不利影响，谢谢您的合作!
专业：年龄：
请您在下列符合自己目前实际情况的选项上打“√”，均为单选。

性别：1.男 2.女
年级：1.大一 2.大二 3.大三 4.大四
我在大学所学专业类型：1.文科类 2.理工类
我所学专业的志愿选择属于：1.自主选择 2.父母和他人意愿 3.调剂专业
从就业需求看专业前景属于：1.热门专业 2.一般专业 3.冷门专业
本校这个专业的学习条件：1.较好 2.中等 3.较差
编号：
人口学问卷
您好!谢谢参与此问卷调查，请您根据自己情况如实填答，问卷不用署名，本问卷仅做学术研究，不会对您造成不利影响，谢谢您的合作!
专业：年龄：
请您在下列符合自己目前实际情况的选项上打“√”，均为单选。

性别：1.男 2.女
年级：1.大一 2.大二 3.大三 4.大四
我在大学所学专业类型：1.文科类 2.理工类
我所学专业的志愿选择属于：1.自主选择 2.父母和他人意愿 3.调剂专业
从就业需求看专业前景属于：1.热门专业 2.一般专业 3.冷门专业
本校这个专业的学习条件：1.较好 2.中等 3.较差。