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鼻咽癌分期系统的演变2011-01-12 09:08 稿源：福建省抗癌协会福建省抗癌协会、福建省肿瘤医院潘建基教授一个理想的分期系统除具备权威性、稳定性及先进性外，还应对临床医师和研究者同时具有实用性，易于被广泛接受使用。
TNM分期是目前世界范围内通用的恶性肿瘤分期系统，用于评估肿瘤侵犯的范围，是恶性肿瘤最主要的预后指标。
数十年来，基于循征医学的鼻咽癌分期系统不断发展。
西方国家及香港等地区经历了从何氏分期到目前使用的UICC/AJCC分期第七版，国内则经过了从1959年的天津分期到2008分期的更新。
目前，国际上使用的鼻咽癌分期系统是UICC和美国抗癌协会(AJCC)提出的分期标准。
以往，欧洲多使用UICC分期，美国则使用AJCC分期标准，两者分期方法的差异微小。
1988年，应美国的建议，统一了这两个机构的分期系统，形成了鼻咽癌UICC/AJCC分期第四版，二者的融合促进了欧美国家使用相同的分期标准进行学术交流。
由于鼻咽癌好发于我国及东南亚国家，欧美国家为低发区，高发区与低发区鼻咽癌存在着具有不同病理学特点,故而我国内地一直使用自己的分期,而香港及东南亚国家多使用香港何鸿超先生提出的何氏分期。
UICC/AJCC分期第四版将根据鼻咽腔内的肿块累及的鼻咽壁分为T1,T2，未注意到咽旁间隙的意义。
此外，N分期标准与其它头颈部鳞癌相同，未考虑鼻咽癌有别于其它头颈部鳞癌的独特的生物学特征。
当时的研究发现，何氏分期优于UICC/AJCC分期。
1997年，AJCC回顾分析了以往文献，认识到咽旁侵犯、颅神经受损、颅内侵犯等因素对预后的影响意义后，采纳了部分何氏分期的要点，重新制定了新的鼻咽癌AJCC分期标准，即AJCC分期第五版。
自此以后，香港地区及东南亚国家也逐渐接受了AJCC分期标准，停止了何氏分期的使用。
来自鼻咽癌高发区、低发区甚至儿童鼻咽癌的研究资料均表明，AJCC分期第五版较以往的第四版分期及何氏分期在病例分布、预测预后方面具有优越性。
鼻咽癌分期研究潘建基【摘要】目前,世界范围内广为使用的鼻咽癌分期系统主要有两个,国内采用2008分期标准,西方国家及香港等地区使用UICC/AJCC分期第七版.本文通过回顾最近的鼻咽癌分期相关文献,总结两种分期系统修订的背景和意义,并分析当前鼻咽癌分期的研究状况,以便进一步探讨分期发展的方向.%Staging at diagnosis is the single most important prognostic factor of nasopharyngeal cancer (NFC). Currently, 2 different NPC stage classifications are in use in different regions of the world. The Chinese 2008 staging system has been widely used in Mainland China, and the 7th edition of the International Union Against Cancer (UICC)/ American Joint Committee on Cancer (AJCC) staging system is more popular in west countries and Hong Kong, China. This review summarized the background and significance of these 2 staging systems by reviewing related studies of recent years. The current state on stage study of NPC is also analyzed to explore the direction of future development.【期刊名称】《中国癌症杂志》【年(卷),期】2011(012)012【总页数】5页(P901-905)【关键词】鼻咽肿瘤;肿瘤分期;磁共振成像;放射治疗【作者】潘建基【作者单位】福建医科大学教学医院;福建省肿瘤医院放疗科,福建福州350014【正文语种】中文【中图分类】R739.63肿瘤分期是影响包括鼻咽癌在内的头颈部肿瘤预后的主要因素之一。
鼻咽癌总结之二：靶区勾画篇（2）1.1 CTV定义1.11 国内北派、南派少部分：无CTV1、CTV2，只有一个CTV，其范围相当于CTV2范围，剂量为60Gy。
1.12 中肿极大部分：区分肿瘤侵犯高危区域和低危区域分为CTV1(60Gy)、CTV2(54Gy)。
1.2 CTV 的勾画1.21 北美、国内北派、中肿少部分：无论GTV大小、侵犯范围情况，根据鼻咽癌侵犯危及解剖概率，包全所有危及解剖，特别是颅底诸孔、翼腭窝。
1.22 中肿大部分：以GTV为基准，根据肿瘤对数与距离呈反比的观点，界定距离肿瘤1.6-2.0cm区域为危及区域即CTV。
2. CTV1、CTV2界定事项：2.1 CTV1为GTV上下外扩6mm，两侧外扩6-10mm，前缘扩7-10mm，后缘扩3-5mm。
CTV2的扩法与CTV1类似，但可略小。
CTV1与GTV需间隔一定距离，而CTV2与CTV1可以紧贴，特别是极贴近脑干这样的一级危及器官。
如果斜坡骨质无受侵，CTV1紧贴皮质，CTV2包一半髓质，如斜坡皮质受侵，CTV1包一半髓质CTV2包皮质后缘。
CTV1和CTV2前界在鼻腔、鼻中隔处不按GTV轮廊内凹而应向鼻腔方向外凸；到鼻底处近口咽部，即硬腭下缘处应适当往GTV方向回缩，减少口腔粘膜反应。
如果两侧无侵犯翼内肌、翼外肌，CTV2两侧缘至卵圆孔外缘。
CTV1和CTV2到蝶窦部位应整体向前方移，即减少后缘增加前缘，从矢状位看呈倾斜向前势。
2.2 从乳突尖出现平面，二腹肌出现，即Ⅱ区淋巴结出现开始勾画颈部淋巴引流区。
CTV2双侧均向后伸展包括胸锁乳突肌下间隙；2.3 双侧腮腺深叶应包在CTV2内，而口咽前间隙无需包括在内。
2.4 CTV2不常规包括Ⅰ区，根据2010年ⅠB区预防照射共识，其适应症：Ⅱa区淋巴结融合或者≥3cm，ⅠB区淋巴结阳性，同侧颈部≥3个区域阳性，超过鼻腔后1/3侵犯，侵犯口腔或软腭或腮腺或颌下腺。
2.5 在舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，CTV2左右分开而且后界向后延至斜方肌前缘包括Ⅴa区淋巴结（新观点：GTV（包括咽后阳性淋巴结）向下2cm，即7个CT层面后左右分开CTV2，但CTV2需包全咽后外侧间隙）；2.6 一侧或双侧颈淋巴结阴性，CTV2可以只需包括一侧或双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结，若有阳性淋巴结需扩大至同侧Ⅳ、Ⅴb区淋巴结（胸锁关节上2cm）；2.7 胸锁乳突肌本身一般其厚度1/3～1/2包括在CTV2，如果其有明确的侵润则包括其厚度1/2～全部。
AJCC癌症分期⼿册第七版-中⽂版A J C C 癌症分期⼿册严正译——中⼭⼤学肿瘤防治中⼼仅供内部使⽤⽬录⿐咽癌 (1)甲状腺 (1)⾷管癌 (3)胃癌 (4)⼩肠肿瘤 (6)阑尾肿瘤 (6)结直肠癌 (7)肛管癌 (8)神经内分泌瘤 (9)肝癌 (10)肝内胆管癌 (11)胆囊癌 (11)肝门胆管癌 (12)远端胆管癌 (13)V ater壶腹 (13)胰腺癌 (14)肺癌 (14)胸膜间⽪瘤 (16)⾻肿瘤 (17)软组织⾁瘤 (18)⽪肤鳞状细胞癌及其它⽪肤肿瘤 (18)⽪肤⿊⾊素瘤 (19)乳腺癌 (20)外阴癌 (22)阴道癌 (23)宫颈癌 (24)卵巢癌 (25)输卵管肿瘤 (26)⼦宫体肿瘤 (26)妊娠滋养细胞肿瘤 (27)阴茎癌 (28)前列腺癌 (29)睾丸肿瘤 (30)肾癌 (31)肾盂和输尿管肿瘤 (32)膀胱肿瘤 (32)尿道肿瘤 (33)肾上腺肿瘤 (34)淋巴瘤 (35)⿐咽癌注：AJCC癌症分期⼿册⽆适⽤的⿐咽癌分期，本⽂采⽤中国⿐咽癌2008分期，⼀⽅⾯适合国情，另⼀⽅⾯为⽀持中国医学事业T1 局限于⿐咽T2 ⿐腔、⼝咽、咽旁间隙T3 侵犯颅底、翼内肌T4 侵犯颅神经、⿐窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）N0 影像学及体检⽆淋巴结转移证据N1a 咽后淋巴结转移N1b 单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移且直径≤3 cmN2 双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移，或直径＞3 cm，或淋巴结包膜外侵犯N3 Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移M0 ⽆远处转移M1 有远处转移（包括颈部以下的淋巴结转移）Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T1N1a～1bM0，T2N0～1bM0Ⅲ期T1～2N2M0，T3N0～2M0Ⅳa期T1～3N3M0，T4N0～3M0Ⅳb期任何T、N和M1甲状腺原发灶注：所有的分类可再分为：S：单个病灶，m：多发病灶（以最⼤的病灶确定分期）Tx：原发肿瘤⽆法评价T0：⽆原发肿瘤的证据T1：局限于甲状腺内的肿瘤，最⼤径⼩于或等于2cmT1a：肿瘤局限于甲状腺内，最⼤径⼩于或等于1cmT1b：肿瘤局限于甲状腺，最⼤径⼤于1cm但⼩于或等于2cmT2：肿瘤局限于甲状腺内，最⼤径⼤于2cm，⼩于或等于4cmT3：肿瘤局限于甲状腺内，最⼤径⼤于4cm，或者任何⼤⼩的肿瘤伴有最⼩程度的腺外浸润（如侵犯胸⾻甲状肌或甲状腺周围软组织）T4a：较晚期的疾病。
鼻咽癌综述[概述]鼻咽癌是原发于鼻咽粘膜被覆上皮的恶性肿瘤（是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤）。
中国的广东、广西、福建、湖南等地为多发区，又称广东瘤，鼻咽癌早期常无明显症状，一般情况下常见鼻塞、涕血或回缩性血涕、耳鸣及头痛等，晚期常有颈淋巴结肿大及脏器转移。
鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，恶性变颇高，自然生存时间平均为18．7个月，起病隐蔽，早期不易发现。
鼻咽癌发病有明显的种族易感性（黄种人较白种人患病多）、地区性和种族家族聚集性，世界大部分地区发病率较低，一般在1／10万以下，鼻咽癌有明显种族差异，好发于黄种人（中国、印度尼西亚、马来西亚、泰国、越南、菲律宾），白种人少见。
世界上有些地区鼻咽癌的发病率与移居的种族有关，《世界五大洲肿瘤发病率》一书所收集的1968～1972年肿瘤发病率资料中可见美国加利福尼亚、夏威夷和新加坡的中国人的鼻咽癌发病率远高于其他种族的居民。
侨居泰国的中国人、中泰混血儿和泰国人的鼻咽癌患病率的比率为3.4∶2.2∶1。
尤以中国南方五省份（广东、广西、福建、湖南、江西）发病率较高，特别是广东的中部和西部的肇庆、佛山和广州地区更高。
年发病率达10～25／10万。
中国最北方的发病率不高于2～3／10万。
鼻咽癌死亡率也以南方五省最高，其中广东排在第一位，12．46／10万。
全国男性鼻咽癌患者的死亡率占全部恶性肿瘤的第7位，女性则排在第9位。
男多于女。
男女之比为2～3：1，发病年龄大多为中年人。
亦有青少年患病者。
随着年龄的增长，发病率增高为30～50／10万，30～60岁为发病高峰期，儿童期少见。
在中医古代文献中没有鼻咽癌之病名，现认为鼻咽癌属于中医学的“鼻痔”、“鼻衄”、“鼻渊”、“上石疽”、“失荣”、“挖脑痧”等范畴。
[病因学]鼻咽癌的病因不明，推测遗传因素和生活的传统习惯因素在鼻咽癌发生上能起着重要作用。
现在医学认为，可能与遗传（种族遗传性、家族聚集性、血型基因）、病毒（EB病毒等）、环境因素及维生素A缺乏有关。
鼻咽癌国内分期（2008）2008年12月26日，中国鼻咽癌临床分期工作委员会在广州成立。
委员会以循证医学为依据，对鼻咽癌’92分期的修订内容进行了充分的讨论，并达成了共识，形成了“鼻咽癌2008分期”方案。
目前国内外常用的鼻咽癌分期系统包括中国鼻咽癌’92分期和国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合委员会（AJCC）2002年第6版分期。
这两种分期标准都存在局限性，需进一步修订和完善。
广州医学院附属肿瘤医院中西医结合科（中医科）徐立群与’92分期相比，新分期方案的主要修订要点在于：①确立了磁共振成像（MRI）作为鼻咽癌分期的首要手段，为了保证MRI的诊断质量，建立了鼻咽癌MRI扫描规范及报告模板；②将咽旁间隙侵犯包括茎突前间隙、茎突后间隙均归为T2期；③颅神经侵犯归为T4期；④T分期简化，去除颈椎前软组织、软腭、翼腭窝、眼眶、颈椎等因素；⑤确定咽后淋巴结转移不论单双侧均为N1a期；⑥N分期基于MRI影像和美国放射治疗肿瘤学协作组（RTOG）颈部淋巴结分区标准，取代原N分期的上下颈、锁骨上分区法，删除淋巴结活动度因素，将淋巴结部位、大小、侧数、包膜外侵犯作为新的分期因素。
鼻咽癌2008分期的制定，对合理利用国内丰富的鼻咽癌病例资源，促进我国鼻咽癌研究水平的进步将起着不可估量的作用。
——中国医学科学院肿瘤医院徐国镇1 分期手段由于鼻咽解剖位置特殊，对鼻咽癌局部肿瘤侵犯范围的评价主要依赖于CT或MRI。
因MRI 具有软组织分辨率高、多参数、多方位成像的优点，能更好地显示鼻咽癌侵犯的范围，并能准确评价颈部淋巴结转移的情况。
在M分期方面，虽然正电子发射断层扫描（PET）/CT是诊断远处转移的较好方法，但考虑到我国目前社会经济水平，PET/CT尚不能普遍用于治疗前M分期，建议仍将胸部平片或CT、骨扫描、腹腔超声作为目前远处转移的常规影像学检查方法。
2 MRI颈部转移淋巴结诊断标准1. 横断面图像上淋巴结最小径≥10 mm；2. 中央坏死或环形强化；3. 同一高危区域≥3个淋巴结，其中一个最大横断面的最小径≥8 mm（高危区定义：N0者，Ⅱ区；N+者，转移淋巴结所在区的下一区）；4. 淋巴结包膜外侵犯（征象包括淋巴结边缘不规则强化、周围脂肪间隙部分或全部消失及淋巴结相互融合）；5. 咽后淋巴结，最大横断面的最小径≥5 mm。
