病案首页规范填写与主要诊断的选择

病案首页主要诊断选择原则十七条半病案首页主要诊断选择原则是医学领域的重要规范，它的制定旨在确保病案首页主要诊断的准确性和规范性。

根据相关规定，病案首页主要诊断选择应当符合以下原则：1. 临床诊断优先原则，主要诊断应当以临床医生确诊为依据，确保准确性和科学性。

2. 病情严重程度原则，主要诊断应当反映患者当前病情的严重程度和治疗重点。

3. 病情变化原则，主要诊断应当及时调整，随着病情变化而变化。

4. 诊断依据原则，主要诊断应当有充分的临床和实验室检查依据支持，确保准确性和科学性。

5. 病情诊断优先原则，主要诊断应当根据患者的主要症状和临床表现确定，而不是仅仅根据医技检查结果确定。

6. 病情诊断明确原则，主要诊断应当明确、具体，不应使用模糊的诊断术语。

7. 疾病分类原则，主要诊断应当按疾病分类的规范进行确定，确保统计和分析的准确性。

8. 多诊断原则，对于多种疾病的患者，应当根据临床表现和病情严重程度确定主要诊断。

9. 疑难病例原则，对于疑难病例，应当经过多学科会诊，确保主要诊断的科学性和准确性。

10. 临床路径原则，对于符合临床路径管理的患者，应当根据临床路径规范确定主要诊断。

11. 医保规定原则，对于医保定点医疗机构的患者，应当遵守医保规定，确定主要诊断。

12. 随访规定原则，对于随访患者，应当根据随访规定确定主要诊断。

13. 门急诊规定原则，对于门急诊患者，应当遵守门急诊规定，确定主要诊断。

14. 住院患者规定原则，对于住院患者，应当遵守住院患者规定，确定主要诊断。

15. 传染病报告原则，对于传染病患者，应当遵守传染病报告规定，确定主要诊断。

16. 肿瘤病例报告原则，对于肿瘤患者，应当遵守肿瘤病例报告规定，确定主要诊断。

17. 其他相关法律法规和规定原则，对于其他相关法律法规和规定的规定，应当遵守相关规定，确定主要诊断。

总的来说，病案首页主要诊断选择原则是为了确保主要诊断的准确性、科学性和规范性，维护患者的合法权益，保障医疗质量，促进医疗卫生服务的规范化和科学化发展。

主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。

填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。

二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

注：患者一次住院只能有一个主要诊断。

2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则 2 正确选择主要诊断。

2正确选择主要诊断6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。

7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。

9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10 临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。

10、除非医师有其它特殊说明，当2 个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10- 临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。

11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/ 或提供的治疗，确定的2 个或 2 个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。

12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是… （或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。

医生病案首页填写指南【医生病案首页填写指南】一、病案首页的重要性和作用病案首页是医疗机构进行病案管理的一项重要工作，对于疾病监测、医疗质量评价、医保结算以及医学研究都有着重要的作用。

正确填写病案首页对于保障病患权益、提高医疗质量至关重要。

二、病案首页的基本信息病案首页包含病患的基本信息，如姓名、性别、年龄、婚姻状况、住址等。

填写时需确保准确无误，以避免任何混淆或歧义。

三、入院信息填写1. 入院日期：填写病患准确的入院日期。

2. 入院途径：填写病患入院的方式，如门诊、急诊、转诊等。

3. 入院科别：填写病患入院所在的科室。

4. 入院病室：填写病患入院所在的具体病房。

四、临床诊断填写1. 主要诊断：填写病患的主要诊断，确保遵循国家标准分类与编码准则。

2. 次要诊断：填写与主要诊断相关的次要诊断，如合并症等，同样需遵循国家编码准则。

五、手术操作和操作编码填写1. 手术名称：填写病患实施的手术名称。

2. 术者：填写实施手术的医生姓名。

3. 操作日期：填写手术实施的具体日期。

4. 操作编码：根据国家手术操作编码准则，将手术操作进行准确编码。

六、出院情况填写1. 出院日期：填写病患实际出院的日期。

2. 出院诊断：填写病患出院时的主要诊断。

3. 出院医嘱：填写病患出院时的医嘱，如转院、随访等。

七、医保信息填写根据所在地区的医保政策，填写相关医保信息，如医保类型、医保支付方式等。

八、注意事项1. 填写要准确无误，避免拼写错误或填写错误的信息。

2. 符合国家的命名和编码规范，确保医学术语的准确性。

3. 保护病患隐私，确保填写信息的安全性。

4. 遵循医疗机构的相关规章制度，确保填写规范的统一性。

九、总结病案首页的填写对于后续的病案管理以及医疗质量评价具有重要的作用。

医生在填写病案首页时应严格遵循标准，确保病案质量，保障病患权益，提高医疗服务水平。

通过合理规范的填写，病案首页将更好地发挥其作用，为医疗机构提供有效的数据支持，为患者的健康提供更好的保障。

病案首页主要诊断、主要手术选择原则、入院病情、病历分型填写说明世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。

1.总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。

2.对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。

如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸衰竭作为主要诊断。

例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病3.对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。

4.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状体症或异常情况可以作为主要诊断。

例1：发热选择：发热5.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。

而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。

例1：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎例2：可疑肺癌 - 已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察6.当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发…..”的类目时，选择“多发…..”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。

这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。

例如：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。

7.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。

例1：肾衰竭；高血压肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎；胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石8.后遗症的类目（B90-B94，E64—E68，G09，I69-，O97，T90-T98，Y85——Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。