船岸安全检查表格.docx

船/岸安全检查表船名
泊位港口
抵达日期抵达
填表知
保安全作，下列所有的答复均是肯定的 ,可在相的方格内清楚地打上 ( √) 号。

如果不能予肯定回答，明理由，而且船舶和之均达成关于采取的适当防措施的。

如果有的不适用，在注里加以明。

“ 船舶” 和“ ” 目下的方格，表示由方施。

在“代” 目里的 A， P 或 R字母，分表示如下的意：
A–（）表示通或程序来理，并在表中的“ 注” 中明确或者通其它一些双方可接受的表格来交
流些和程序。

P—（批准）在否定回答的情况下，未主管当局的面可，不可行作。

R—（复）表示在不超出声明同意的隔重复的目。

在所有方和接受他分配的和任后方可署共同声明
A部分－散装普通液－核
散装液体－普通船舶代注
A1.船岸之有安全通道 .□□R
A2.船舶已安全系泊 .□□R
A3T 商定的船 /岸通信系可用 .
□□AR 系 .......
用系 ... ⋯⋯⋯
A4.急拖已好并于正确位置 .□□R A5.船方消防水和消防配置在位并
□R 立即可用 .
A6.岸方消防配置在位并立即可用 .□R A7. 船方的物、燃油管 ,管和集管
于良好状，适当固定并适用于的□物作 .
A8. 岸方的物、燃油管 /装卸臂于良
好状，适当固定并适用于的物作□
.
A9接管前，物移系有效隔离并放残以能安全地拆除盲板 .
A10.船上的排水孔和油槽有效塞堵，空的集液放置到位。

散装液体－普通
A11.移开流水孔塞需保持控。

A12.岸方的溢油堰和油槽正确管理
A13.船方不用的物、燃油管接已装妥盲
板并上全部螺栓 .
A14.岸方不用的物、燃油管接已装妥
盲板并上全部螺栓 .
A15.所有、和燃油盖都保
持关。

A16.海底和舷外排出在不使用已关
和确关妥 .
A17.居住室、物和机器所的所有
□□
□R
船舶代注
□R
□R
□
□
□
□
外部 ,开口和窗已关 .机的通可
以打开 .
A18.船舶急消防控制放置在外部.
B部分－散装普通液－口确散装
液体－普通
B1.船舶能随靠自航移位.
B2.船上安排了有效的甲板班,和船上有足的督人 .
B3.船上和岸上有足人付急情况. B4物、燃油和的装卸程序已定.
B5.解并理解船岸之使用的急信号和急
关程序
B6.作物的物安全数据已按要求行交
B7.作物中所含有毒物的相关危害已辨
并清楚。

B8.已提供国通岸接
B9.将使用的透气系□
□
船舶
□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
R
位置 ..........
代注
PR
R
R
AR
A
pR
硫化含量：
苯含量： . ⋯⋯
AR方法 .......
B10.封闭作业要求已达成协议
B11.压力 /真空系统的操作已核验
B12.如果接气相回流管，操作参数已达成协议
B13.如果安装了独立的高液位报警，应处于工作状态并经测试
B14.船 /岸接管处有足够的电气绝缘方式
B15.岸线装有止回阀，或已讨论如何避免“倒灌”的程序
B16.指定吸烟室，遵守吸烟规则.
B17遵守明火规则
B18.遵守船 /岸电话、手机和传呼机使用规则
B19.手电筒（闪光灯）为认可型
B20.固定式高频 /甚高频电话和自动识别系统设备处于正确的发射功率模式或关闭.
B21.便携式高频 /甚高频无线电收发机为认可型 .
B22.船舶主无线电发射天线接地，雷达处关闭状态
B23.在危险区域内便携式电气设备的电缆□ □ R □
□□AR
□AR
□AR
□pR
□□AR □□AR
□□AR □ □
□
□□
□
指定的吸烟室 :
...............................
断开电源
B24.窗式空调电源断开
B25.居住舱室内保持正压，可能吸入货物蒸汽的空调吸入口应关闭
B26.已采取措施保证泵房足够的机械通风B27.预留有应急逃生通道 .
B28.作业的最大风力和涌浪标准已经达成协议
B29.如果适用，船舶保安员和港口设施保安员达成保安协议。

□□
□
□
□R
□□
停止作业
...............................□□A拆管
...............................
离泊
□□A
B30.如果需要从岸方接收氮气用于惰化船舱、
驱气或吹扫管线，就相关程序已达成协议
C部分－散装液体化工品－口头确认
散装液体－化工品
C1.提供了材料安全数据表 ,并给出了货物安全操作必要的资料
C2.如果适用，已经提供了制造商的抑制剂证书C3.足够的防护服和设备（包括自给式呼吸器）已经准备就绪 ,随时可用，并适合所操作的货品C4.防止人员意外接触货品的应对措施已经同意.
C5.如果使用自动关闭系统，货物作业速率应与其相匹配 .
C6.货物系统仪表和警报正确设置并处于良好的工作状况
C7.适合所作业货品的便携式气体探测仪器备妥
C8消防器材和程序的信息已经被交换过.
C9.移货软管的材料合适，与作业的货品不发生反应。

C10.货物作业使用永久安装的管线系统.
C11.如需从岸方接收氮气用于惰化船舱、驱气或吹扫管线，就相关程序已达成协议
声明□□
船舶码头
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□
□□
□□
A
P
代码备注
P
A
P
A
P
我们 , 下面签名者 , 已经对本安全检查表内 A/B部分的各个项目，如果适用 , 包括 C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。

我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查。

如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。

船方岸方姓名⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯姓名⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯
⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯
名⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯...名⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯
日期⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯日期⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯
⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯
船/岸安全检查重复检查表
船名：泊位：
开始装 /卸作业时间：
到港日期：
时间
项目
A1 （共）
A2 （共）
A3 （共）
A4 （共）
A5 （码）
A6 （船）
A1 （码）
A1 （码）
A1 （船）
A1 （码）
B1（码）
B2（共）
B3（共）
B4（共）
B6（共）
B9（共）
B1（共）
B1（共）
B1（码）
B1（船）
B1（船）
B1（共）
B1（共）
B1（共）
B2（码）
码头方面
签字
船舶方面
签字
备注：
填写说明：
1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船”
表示船舶检查项目。

2、检查正常打√，有异常情况打×，并在备注栏注明处理措施。