手足口病病例居家隔离随访记录表
姓名：性别：年龄：家长姓名：联系电话：现住址：
说明：1.此报表为行政村卫生室（社区卫生服务中心）医生对居家治疗病例进行随访管理使用。
2.备注栏填写病情加重的症状和体征。
3.皮疹填写随访期间出疹程度代码：①加重，②持续，③减轻，④消退（无）。
4.其他系统症状未出现填写“无”，如出现填写具体症状。
5.每日随访一次直至患者痊愈，期间病情发展达到留观或住院救治标准或出现合并症及其它情况的，应当立即转诊。
随访单位：随访人：。
手足口流行病学个案调查表模板病例分类：①重症②死亡插管（机械通气）时间：天死亡日期：年月日死亡诊断：主要诊断其他诊断三、既往病史及其它相关信息1．出生时体重（g）孕周（如孕周不详，则是否早产0否1是）胎次：第胎第产分娩方式：①剖宫产②自然分娩2．分娩时有无并发症：0无1有（请注明）3．喂养方式：①母乳②混合③奶粉④其他4．是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否1是，疾病名称：5．是否有免疫系统缺陷性疾病：0否1是，疾病名称6．是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称7．有无疫苗接种卡（证）：0无1有8．发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，则询问家长)：0无1有9不详9．发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：0否1是10．发病日期：年月日疾病名称：11．本次发病前三个月是否发热：0否1是12．是否使用过退热药物：0否1是13．是否使用以下药物（可多选）：①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素（地塞米松等）14．孩子在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他照看人受教育时间：年照看人文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上）15．发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否1是，发病人数：人16．患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院：0否1是，去医院日期：年月日就诊科室：就诊原因：四、标本采集及检测结果1．是否采集标本：0否1是2．标本类型：①咽拭子②粪便③肛拭子④疱疹液⑤其他3．检测结果：①EV71阳性②CoxA16阳性③其他肠道病毒阳性4．患儿本人标本类型、采样日期及检测结果5．患儿同住所有家庭成员标本类型及检测结果*与患儿关系:①父母②(外)祖父母③兄弟姐妹④叔/婶（姨/姨夫）⑤其他(填写具体关系)五、临床症状及体征1．是否发热：0否1是，开始发热日期：年月日发热持续时间：天2．首次测量体温：℃；就诊前最高体温：℃；入院后最高体温：℃3．是否出疹：0否1是，开始出疹日期：年月日出疹持续时间：天疹子类型：①斑疹②丘疹③泡疹④其他出疹部位：①手②足③口④臀⑤四肢⑥躯干⑦其他口部有疱疹或溃疡，其部位：①颊部②咽峡部③其他4．是否咳嗽：0否1是5．其他症状：。
宁国市卫生局文件宁卫医…2008‟103号关于规范手足口病跟踪随访工作的通知各乡镇（中心）卫生院、各街道社区卫生服务中心，市直各医疗卫生单位，各社会办医、民营医疗机构：为落实手足口病各项防控措施，进一步做好现阶段我市手足口病病例的跟踪随访工作，及时掌握手足口病病例居家隔离治疗及病例转归情况，防止疫情扩散和蔓延，根据《手足口病预防控制指南（2008版）》有关要求，结合我市手足口病发病现状，现就手足口病的跟踪随访工作提出以下要求：一、领导重视，责任到人各单位要确定一名熟悉手足口病防控知识且责任心强的人员作为负责人，具体督促检查本辖区内居家隔离治疗手足口病病例的跟踪随访工作。
每个行政村应确定一名村医（最好是村卫生室主任人选）负责跟踪随访工作，各单位要尽快对村级卫生人员尤其是村卫生室主任人选进行相关知识培训，以便使跟踪随访工作扎扎实实地按要求做好，力求做到跟踪随访及时，登记准确、完整。
二、随访内容及方法1、各医疗机构发现临床诊断病例或对住院治疗痊愈出院病例，都要当天报告市疾控中心，市疾控中心要确定专人接收报告，做好接收记录，并当日整理出各个患者住地分布情况，随之将患者的基本情况传真或电话告诉其居住地的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。
基本情况包括：姓名、性别、年龄、详细地址（包括所在的托幼机构或学校名称）、主要症状体征、当前病情情况等。
接受地医疗机构在接收到随访病例后，及时以文字形式向随访责任人员交接，随访人员应及时开展随访工作。
市疾控中心和各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）必须做好病例随访交接记录，并如实填写《宁国市疾控中心（乡镇）手足口病随访人员交接记录表》。
各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）每周五上午10时前电话向市疾控中心防疫科报告手足口病一周来的总体随访情况，同时报出《宁国市手足口病病例随访汇总表》。
2、承担随访登记工作的人员，对于手足口病病例的首次随访，须到患者家庭认真做好病例的核实工作，并现场对患者或其监护人开展手足口病防治知识的宣教，并做到每个患者家庭发放一张“手足口病防治知识宣传单”，以提高患者家庭的防病能力。
手足口病防控工作督导检查表
村卫生室：________________ 日期___________
1、在流行季节前(是否)对幼儿家长和托幼机构开展手足口病健康教育及宣传工作。
2、对发热、出疹患者（是否）及时报告、登记并按要求转诊。
3、查看村卫生所、个体诊所门诊登记本、转诊登记本是否登记完整，发现发热、疱疹病人例，报告例，转诊例。
4、（是否）对村内幼儿园、小学校定期排查发热、出疹儿童，（有无）督导、排查记录。
5、手足口病居家病人管理：（是否）对手足口病患者进行按时随访，查阅居家隔离病例随访管理记录表（包含隔离、消毒、病情观察、健康教育等）、告知单和健康教育资料
6、（是否）协助做好病人流行病学调查和随访，协助追踪和管理密切接触者，协助做好疫点处置工作。
7、（是否）按要求写预防手足口病宣传标语、在健康宣传栏内宣传手足口病预防知识。
督导检查意见：
村医签字：督导人签字：。
