微小病变型肾病的预防和治疗方法

微小病变型肾病的预防和治疗方法本病预防的关键是加强锻炼，增强体质，提高机体免疫力，儿童要注意减少去公共场所，避免交叉感染。

如有感染要及时选用有效的、敏感的且肾毒性小的抗生素治疗，如有明显感染灶要抓紧去除，以免感染扩散。

同时，要避免接触各类有毒有害物品，减少变态反应性疾病的发生。

微小病变型肾病的西医治疗(一)治疗本病治疗目的是尽快诱导缓解，减少药物的不良反应，即用产生最小不良反应的剂量药物，尽可能使患者的缓解状态维持较长时间。

使用糖皮质激素治疗90%以上的病人有效，一般在疗程的7～28天内蛋白尿逐渐缓解并消失，临床症状减轻。

发作期患者应住院治疗。

出院后应进行多次随访。

对激素的潜在不良反应，如体重增加、痤疮、生长缓慢、毛发生长、高血压和行为习惯的改变等，应向患者及家属解释清楚。

1.一般治疗(1)休息与活动：发作期应卧床休息为主。

卧床可增加肾血流量，有利于利尿，防止交叉感染。

应保持适当床上活动，以防止血管血栓形成。

病情缓解后，可逐步增加活动，有利于减少并发症，降低血脂。

如活动后尿蛋白增加(恢复期常出现活动后蛋白尿)，则应减少活动。

(2)饮食治疗：患者常伴有胃肠道水肿及腹水，影响消化吸收功能。

应进食易消化、清淡、半流质饮食。

水肿时应进低盐饮食。

每天摄取食盐2～3g，禁用腌制食品，每天钠的摄入量应控制在1～2g，以利减轻水肿，降低发生高血压的危险性。

在MCN早期与极期，给予正常量优质蛋白饮食1～1.5g/(kg.d)，热量要保证充分，有助于缓解低蛋白血症及随之引起的一些合并症。

由于高蛋白饮食增加肾小球高滤过，易加重肾脏病变的进展，故目前一般不再主张应用。

慢性患者应摄入优质低蛋白饮食，每天摄入蛋白0.65g/kg。

如有氮质血症，应进一步减少蛋白的摄入量。

应控制脂肪的摄入量，饮食中胆固醇含量应低，以富含不饱和脂肪酸和鱼油以及可溶性纤维，如燕麦、米糠等，有利于降低血脂。

对于持续蛋白尿和高血脂的患者，应考虑给予3-羟基-3-甲基戊二酰单酰辅酶A(HMG-COA)还原酶抑制药。

饮食控制和药物治疗可减少心血管并发症发生的危险性，特别是对于那些具有缺血性心脏病危险因素的患者。

适当补充微量元素，如铜、锌、铁等元素，严重食欲不振者，可选择健脾利湿、消食健胃中药治疗。

如果食欲亢进明显，必须控制热卡摄入量，以避免过度肥胖。

为预防激素对骨骼方面的副作用，每天应摄入1500mg钙和400～800U维生素D(通过饮食和额外给予)。

小儿应按年龄作出适当的调整。

另外，对长期应用激素的成人，应该进行骨密度的检查，必要时给予激素替代治疗(如降钙素)。

经过一般治疗，包括休息、饮食、卧床休息，1周后利尿消肿不明显的可加用利尿药，病情严重者，可应用低分子右旋糖酐或甘露醇，尽量不使用人血白蛋白。

因反复使用人血白蛋白可引起肾小管损害，并导致特发性肾病综合征反复发作，增加难治性肾病的复发率。

另外，对高凝状态明显的患者可采用抗凝治疗，加肝素、双嘧达莫(潘生丁)及复方丹参等。

《肾病之家QQ群：275700124》(3)利尿治疗：应用利尿药必须慎重，因为容易造成血容量降低，氮质血症加重。

一般可给予噻嗪类利尿药，常用氢氯噻嗪(双氢克尿噻)25～50mg，2～3次/d，效果不好可加用保钾利尿药，如螺内酯(安体舒通)、氨本喋啶等。

效果仍不好可改用襻利尿药，一般以速尿20～120mg/d，或布美他尼(丁尿胺)1～5mg/d(同量时作用为速尿的40倍)，分次口服或静注。

严重水肿应给予渗透性利尿药，常用不含钠的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或羟乙基淀粉代血浆(706代血浆)250～500ml静脉点滴，隔天1次。

该药配合襻利尿药效果良好。

但对少尿病人(尿量<400ml/d)应慎用此药，预防其管型形成，阻塞肾小管，导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发渗透性肾病，导致急性肾衰竭。

2.特殊治疗(1)糖皮质激素：微小病变型肾病应用糖皮质激素治疗，绝大多数患者有效，且反应快，但易复发。

为了减少复发，开始治疗用量要足，诱导时间宜长，减量速度要慢，减量幅度要小。

常用激素治疗方案为中长程治疗方案，初始治疗多采用此方案。

糖皮质激素是治疗微小病变肾小球肾病的基本药物，尽管该药有不良反应，也不能治愈该症，但对初发患者，仍是首选药物。

一般应用激素的原则和方案是：①起始足量：即开始治疗时，每天治疗剂量宜大，常用药物为泼尼松(强的松)，儿童剂量为60mg/(m2.d)，或1mg/(kg.d)(最大剂量80mg/d)分～4次口服，连用4～6周，必要时可延长到8～12周。

另一方案为以上剂量连用4周，改为40mg/(m2.d)，再连用4周;再一方案为以上剂量每天1次晨起顿服，直到尿蛋白转阴3天，如用4周无效，应考虑激素抵抗，如疗效满意即可转入间歇用药法。

②缓慢减药：足量治疗后，每1～2周按原用量10%递次减量，待减至20mg/d左右时，症状易复发，应更加缓慢减量。

③长期维持：此期一般以泼尼松(强的松)10mg/d的最小剂量维持半年到1年或更长。

激素服用可采用全日量顿服或维持期两天量隔天一次顿服，以减轻药物不良反应。

根据病人对激素的反应，可将其分为“激素敏感型”(即用药8周内症状缓解)、“激素依赖型”“减药过程中即复发”和“激素抵抗型”(激素治疗无效)三类。

各自的治疗措施有所不同。

运用大剂量激素冲击治疗，能迅速、完全地抑制一些酶的活性，并使激素特异性受体达到饱和，在短时间内发挥激素抗炎的最大效应;另一方面大剂量激素的免疫抑制及利尿效应，一般比常规剂量更为明显，所以可用来治疗对常规激素无效的难治性肾病综合征，部分病人肾病可得以缓解。

如果激素副作用大，甲泼尼龙(甲基强的松龙)冲击治疗后续以小剂量激素治疗比长期大剂量激素治疗更为适用。

但其治疗效果一般不如常规剂量激素治疗。

减药阶段应于尿蛋白<0.5g/d或转阴后，一般每周减量1次。

还有一种方案为泼尼松(强的松)60mg/(m2.d)，最大至80mg/d顿服，持续4周;接着泼尼松(强的松)40mg/(m2.d)，每7天中服用3天再维持4周。

欧洲合作组(APN)建议第2个周治疗为隔天1次给药，似能更有效地预防复发。

这两个方案在1组有48%复发率的患者中做随机试验，接受泼尼松(强的松)隔天治疗的患者与接受7天内服用3天的患者相比，可减少年50%的复发机会，这种区别只发生在6个月内，在这之后的复发率相似。

但仍说明第2疗程隔天给药的方案较优越。

另有APN试用了长程首剂激素治疗新方案，即每天服用1次泼尼松(强的松)，连续6周;继以泼尼松(强的松)隔天1次，连用6周。

此方案与标准方案比较，证明长程治疗方案维持缓解的患者是常规治疗的2倍，且复发明显减少。

即使初始治疗激素的总量大于常规方案，激素的副作用并未增加。

因为复发减少，以后的激素用量也减少。

大多数病人从开始到缓解平均时间为2周，治疗2周后尿蛋白可转阴，8周结束时，约95%的患者可获得缓解。

本病治疗中儿童容易复发，约80%的患者反复发作，但对激素治疗仍然有效。

有的患者变为激素依赖。

研究发现，经初始8周的常规治疗病情完全缓解，且缓解期持续6个月的儿童罕有复发病例。

而在6个月内复发的病例，预期后3年复发率高。

经8周治疗未能缓解的儿童，有21%发展至肾功能不全;因此，对于治疗反应差的儿童，应进行强化治疗，减少复发率。

总之，该病复发率随患者年龄增大而减少，进入青春期后大多数患者不再复发。

初治3个月内复发者，多见于激素依赖和激素抵抗患者。

本病40%的成人患者可自然缓解，无症状的患者给予低盐饮食和利尿药即可。

如一般对症治疗无效，可给予泼尼松(强的松)60～80mg/d顿服，或100～200mg/d，隔天1次。

每天疗法8周的缓解率为60%，24周的缓解率为80%。

成人可能需要10～16周的治疗方能进入缓解期。

每天给药2～3个月的患者较隔天给药治疗1年的患者容易复发。

所以每天用药者，累积的剂量更多。

逐渐停药有助于防止复发，也有利于内源性激素的产生。

10%～15%的成人患者应用激素治疗16周无效时应考虑为激素抵抗。

本病一般随着年龄的增大，激素治疗无效的比例也增大。

对于反复发作者，最好加大剂量，如病情在激素治疗缓解后复发或在减量过程中反复，原则上再回到初始用量或改隔天为每天服药。

难治性肾病综合征可采用大剂量、长疗程间歇治疗，泼尼松(强的松)1.5～2.0mg/kg隔天晨顿服，疗程1/2～3年，然后逐渐减量，0.5～1mg/kg隔天服，持续3～5年，有的全部疗程近10年可达临床完全或部分缓解。

关于类固醇不同用法的治疗效果和不良反应问题，一般认为治疗效果是：每天分次服用>每天顿服>隔天顿服，不良反应与之相似，每天分次服用>每天顿服>隔天顿服。

胃肠道不良反应以分次服用为小。

微小病变者接受首次激素治疗的强度决定了之后的复发率。

首剂激素的最佳剂量要考虑其累积毒性、复发率、复治率。

在长期激素治疗中，应注意其副作用的发生如库欣综合征、负氮平衡、骨质疏松、糖尿病、水钠潴留、消化道症状、神经精神症状、诱发感染发生或播散，且有对抗生长激素作用，影响儿童生长发育。

(2)环磷酰胺(CTX)或苯丁酸氮芥：该类烷化药可诱导复发性肾病获得较长时间或完全缓解，并减少复发。

但有明显副作用，如白细胞减少、脱发、肠胃道反应、出血性膀胱炎、性腺损害等。

性腺毒性引起男性不育，人体抵抗力降低易诱发肿瘤等。

如患者无水痘感染史，还易发生水痘。

故在疗程及剂量上要慎重掌握。

如必须重复使用，至少要间隔1年。

①环磷酰胺(CTX)：是临床常用药，一般在应用泼尼松(强的松)的基础上实施，该药适用于复发或经常复发和激素依赖型患者。

剂量为2mg/(kg.d)，口服8～12周，总量不超过0.2～0.25g/kg。

对于激素依赖型患者，建议疗程延长至12周。

Grlkas等报道采用冲击治疗，每次～0.75g/m2，每月1次，6～12次为一疗程，治疗日给予水化疗法，以保持足够尿量排出环磷酰胺(CTX)代谢产物，水化疗法时应适当补充氯化钠。

有报道如疗程达8～12周，75%患者至少2年内可保持无蛋白尿。

本病患者尤其儿童10%～20%将会经历3～4次激素治疗;其中约一半的患儿会经常复发或变成激素依赖型。

重复或延长激素的使用，给经常复发者或激素依赖者带来明显副作用，如生长延缓、骨质疏松、肥胖和白内障等。

研究发现环磷酰胺(CTX)对经常复发的微小病变的儿童有效。

以环磷酰胺(CTX)加泼尼松(强的松)联合应用又比单纯泼尼松(强的松)治疗有明显的优越性。

在一个前瞻性研究中，激素依赖者接受环磷酰胺(CTX)治疗12周的累积缓解率达67%，而接受治疗8周的累积缓解率仅为22%。

接受环磷酰胺(CTX)治疗12周的患儿比治疗8周的患儿年龄大，也许正因为这个年龄差异使前者的预后较好，目前对此尚无结论。