家访记录表10张
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临淄区“爱心进万家·感动你我他”大家访行动记录表
学校ห้องสมุดไป่ตู้辛店大武学校
家访教师
家访时间
家访学生
班 级
家长姓名及
联系方式
家访方式
受访家庭基本情况及学生学习生活情况
一、家庭情况
1．家长职业状况（ )
A.机关或企事业单位职工 B．务农 C．经商 D.其它职业
2.家长受教育程度( )A．大专及以上 Ｂ.高中或中专 C.初中及以下
８．学生与家庭成员的关系( ） A.较好 Ｂ．一般 C.较差
９.学生是否接受父母或监护人正确的管理和教育（ ）
A．是 Ｂ.有时不 C.经常不
三、家长对孩子的关注度
10．家长是否与孩子经常谈心交流( )
A.每天或每周都谈心 Ｂ．感觉孩子有问题时谈心 C.很少谈心
11.家长对孩子的兴趣爱好是否了解（ ）
A.很了解 B.不太了解 Ｃ.基本不知道
１2．家长是否关注孩子的行为习惯养成( ）
A.非常关注 B．有时关注 Ｃ.很少关注
13.学生是否对家长提出与学习无关的消费要求( )
A.经常 B.有时 C.几乎不
四、家长对孩子的教育现状
1４.家长对孩子的成长和未来是否有一定规划（ ）
Ａ．一直按规划教育孩子 B．有规划但缺少行动 C.很少考虑这个问题
１9．学生在家如何利用网络（ )
A．主要是利用网络进行学习活动 B．经常聊天和玩游戏
C．平时不上网 D.经常去网吧
2０.家长认为自己孩子在课堂上最有效的学习方式( )
A.自主学习、合作学习、探究学习 B.听老师满堂灌 C.不清楚
2１.家长了解到孩子和老师之间的关系( ）
A.融洽 B.一般，有时有抵触或对立情绪 C.不了解
3.家庭居住地( ） Ａ.城区 Ｂ.城郊 C.农村
4.家庭收入( ） Ａ.较高 B.一般 C．较少
5.家庭状况( ）
Ａ.正常家庭 B.单亲家庭 Ｃ.重组家庭 D.隔代抚养家庭
二、学生在家表现情况
６．为学生创设的家庭学习环境( ）A．较好 B.一般 C．较差
７.学生在家生活学习习惯（ ) A．较好 B.一般 C．较差
1５．家长认为自己现在家庭教育知识( )
A．较丰富 B.不多 C.缺乏
１6.家长教育孩子的方法( )
A．平等民主沟通 B.较为简单 C.沟通较少，很少管教
17.家长是否经常与学校教师保持联系（ )
A.经常联系 B.有时联系 C．很少联系
18.学生是否做力所能及的家务劳动( ）
A．经常做些家务 Ｂ.有时做些家务 C．基本不做家务
帮助受访家庭解决的问题和困难
家长对班主任及任课教师的意见或建议
家长对学校教育管理工作的意见或建议
说明:该记录表正反面打印，所记录家长和学生相关情况供研究分析使用。教师家访结束后将该表填写完整,家访一轮结束后，梳理汇总家访情况，撰写家访工作报告和典型个案案例,上报学校存档。
学校ห้องสมุดไป่ตู้辛店大武学校
家访教师
家访时间
家访学生
班 级
家长姓名及
联系方式
家访方式
受访家庭基本情况及学生学习生活情况
一、家庭情况
1．家长职业状况（ )
A.机关或企事业单位职工 B．务农 C．经商 D.其它职业
2.家长受教育程度( )A．大专及以上 Ｂ.高中或中专 C.初中及以下
８．学生与家庭成员的关系( ） A.较好 Ｂ．一般 C.较差
９.学生是否接受父母或监护人正确的管理和教育（ ）
A．是 Ｂ.有时不 C.经常不
三、家长对孩子的关注度
10．家长是否与孩子经常谈心交流( )
A.每天或每周都谈心 Ｂ．感觉孩子有问题时谈心 C.很少谈心
11.家长对孩子的兴趣爱好是否了解（ ）
A.很了解 B.不太了解 Ｃ.基本不知道
１2．家长是否关注孩子的行为习惯养成( ）
A.非常关注 B．有时关注 Ｃ.很少关注
13.学生是否对家长提出与学习无关的消费要求( )
A.经常 B.有时 C.几乎不
四、家长对孩子的教育现状
1４.家长对孩子的成长和未来是否有一定规划（ ）
Ａ．一直按规划教育孩子 B．有规划但缺少行动 C.很少考虑这个问题
１9．学生在家如何利用网络（ )
A．主要是利用网络进行学习活动 B．经常聊天和玩游戏
C．平时不上网 D.经常去网吧
2０.家长认为自己孩子在课堂上最有效的学习方式( )
A.自主学习、合作学习、探究学习 B.听老师满堂灌 C.不清楚
2１.家长了解到孩子和老师之间的关系( ）
A.融洽 B.一般，有时有抵触或对立情绪 C.不了解
3.家庭居住地( ） Ａ.城区 Ｂ.城郊 C.农村
4.家庭收入( ） Ａ.较高 B.一般 C．较少
5.家庭状况( ）
Ａ.正常家庭 B.单亲家庭 Ｃ.重组家庭 D.隔代抚养家庭
二、学生在家表现情况
６．为学生创设的家庭学习环境( ）A．较好 B.一般 C．较差
７.学生在家生活学习习惯（ ) A．较好 B.一般 C．较差
1５．家长认为自己现在家庭教育知识( )
A．较丰富 B.不多 C.缺乏
１6.家长教育孩子的方法( )
A．平等民主沟通 B.较为简单 C.沟通较少，很少管教
17.家长是否经常与学校教师保持联系（ )
A.经常联系 B.有时联系 C．很少联系
18.学生是否做力所能及的家务劳动( ）
A．经常做些家务 Ｂ.有时做些家务 C．基本不做家务
帮助受访家庭解决的问题和困难
家长对班主任及任课教师的意见或建议
家长对学校教育管理工作的意见或建议
说明:该记录表正反面打印，所记录家长和学生相关情况供研究分析使用。教师家访结束后将该表填写完整,家访一轮结束后，梳理汇总家访情况，撰写家访工作报告和典型个案案例,上报学校存档。
