.见证取样检测委托单
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取样员和见证员对上述样品的代 表性和真实性负有法定责任，检测单 位不对样品来源负责。
委托单位（盖章） 取样人（签名）：
填表说明：1、有选项栏目“□”内请打“√”，涂改、未签名、无盖章均视为无效委托。 2、委托单位名称、见证单位名称、工程名称必须为全称单位各一份。
收样日期 □砂石混合料
委托样品种 □粘土 类名称 检验项目 击实方法 报告编号
□砂
□水泥稳定土（碎石） □最佳含水率 □轻型击实法 □其他 □振实法 使用部位
□石灰稳定土（碎石）
□其他
□最大干密度 □重型击实法
□其他 取样数量 取样地点（产地）
样品留置要求 委 托 声 明
□由本公司按规定留置
□委托方取回（试验结束后7日内不取回，本公司有权自行处理） 收样人（签名）： 见证单位（盖章） 见证人（签名）：
武汉华中卓越建设工程质量检测有限公司 击 实 检 测 委 托 单
委托编号： 工程名称
委托人 姓名 姓名 编号 姓名 编号
委托日期
年
月
日
委托单位 见证单位 检测单位地址
武汉市东湖新技术开发区江夏大道长城科技园国知大厦1020一楼
取样人 见证人
联系电话 联系电话 年 月 日 联系电话 027-81930683
