病史采集规范

病史采集的方法（含5篇）第一篇：病史采集的方法一、病史采集1现病史首先要问诱因。

大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。

给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。

然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。

接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给05分。

只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。

2相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫(这点很容易忘)，饮酒史等等。

每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。

两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。

一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。

卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。

还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。

完全是看评卷老师的心情给分。

温馨提示：如何在病例分析和病史采集中争取更多的时间病例分析和病史采集时间太短，大家一定要抓紧。

1、要争取先进考场;2、要争取坐在后面;3、拿到手册和答题纸要立即写下名字及考号及考试类别;4、把病史采集的公式先写上，我是指公式的标题及问诊的后几点!因为这几点的内容是固定的，无论什么病例都实用：发病诱因：发病相关症状：伴随症状：发病后一般状态：睡眠、饮食、二便、体重。

相关病史：发病后是否到医院检查及治疗过，经过及结果如何?药物或其它物品过敏史。

是否有手术史。

5、病例分析，最好确定是什么病，如果没把握，千万不要在这上面过多耽误时间，因为这只不过是几分而以，一定要抓紧时间写下面的!最后一定记得写健康及饮食治疗!6、还有一点就是监考老师说的话一定要听!二、病例分析1诊断第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。

次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。

病历记录的规范流程1. 患者信息登记- 在每个患者就诊时，首先进行患者信息登记。

- 记录患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

- 确保患者的信息准确无误，以便后续使用和追踪病历记录。

2. 主诉和病史采集- 听取患者的主诉，即患者自述的症状和不适。

- 详细记录患者的既往病史、家族病史和个人病史等重要信息。

- 针对不同的病情，有选择地询问患者有关症状的细节，以获取尽可能全面的信息。

3. 现病情况描述- 根据患者的主诉和病史，描述患者当前的病情情况。

- 使用客观的语言描述患者的症状、体征和检查结果等。

- 对于特定的疾病或病情，可参考相应的诊断标准进行描述。

4. 体格检查- 进行全面的体格检查，包括常规、系统和局部检查等。

- 记录患者的体征变化，如心率、呼吸频率、血压等。

- 对于不同的病情，有选择地进行特殊检查，如神经系统检查、心电图等。

5. 辅助检查和诊断结果- 根据临床需要，指导患者进行相应的辅助检查。

- 确保辅助检查项目的准确性和可靠性。

- 将辅助检查和诊断结果记录在病历中，并进行简要说明。

6. 诊断和治疗方案- 根据患者的病情和检查结果，进行诊断和治疗方案的制定。

- 记录确诊或初步诊断的疾病名称。

- 对于治疗方案，包括药物治疗、手术治疗或其他治疗方法，进行详细说明。

7. 治疗过程记录- 在治疗过程中，记录患者的病情变化和治疗效果。

- 记录用药情况，包括药物名称、剂量和用法等。

- 针对不同治疗阶段的重要信息，如手术过程、放疗剂量等，进行详细描述。

8. 随诊和复查安排- 根据患者的疾病特点和治疗进展，安排随诊和复查计划。

- 记录随诊和复查的时间、项目和目的。

- 对于每次随诊和复查的结果，进行简要总结和说明。

9. 医生和患者签名确认- 在完成病历记录后，由医生进行审核和确认。

- 确保病历记录的准确性和完整性。

- 医生和患者对病历记录进行签名确认，以表明双方的同意和理解。

以上是病历记录的规范流程，通过规范的记录可以提高诊疗效果和医疗质量，保障患者的健康和利益。

妇科临床诊疗指南及操作规范一、异位妊娠【病史采集】1.停经史: 须注意个别病人无停经史；2.阴道出血；3.下腹疼痛；4.伴随病症: 恶心、呕吐、直肠刺激病症, 晕厥、休克病症；前次月经期, 生育史、避孕及盆腔炎史。

【物理检查】1.全身检查, 病容、面色、血压、脉搏、腹部腹膜刺激征、移动性浊音；妇科检查, 阴道血迹, 宫颈着色、举痛, 子宫大小、漂浮感, 后穹隆饱满, 一侧盆腔有无压痛、边界不清包块。

【辅助检查】1.实验室检查（1）血常规、尿常规, 出、凝血时间, 血型:（2）尿HCG或血B-IICG；必要时动态观察血B-HCG。

2.器械检查, 盆腹腔B超；有条件时可行阴道B超。

3.特殊检查（1）后穹隆穿剌术；（2）诊断性刮宫；（3）腹腔镜检查。

【鉴别诊断】1.早孕；2.黄体破裂；3.滤泡破裂；4.急性盆腔炎；5.巧克力囊肿破裂；6.急性出血性输卵管炎。

【治疗原那么】1.保守治疗（1）消炎；（2）止血;（3）杀胚胎药物。

2.手术治疗（1）手术指征1）出现内出血、休克；2）妊娠月份较大；3）间质部妊娠、宫角妊娠或腹腔妊娠；4）保守中HCG持续阳性或上升, 腹痛反复发作者；5）不需保存生育功能或要求绝育者。

（2）手术方式1）剖腹患侧输卵管切除术；2）腹腔镜下输卵管开窗术。

二、滴虫性阴道炎【病史采集】白带增多, 呈灰黄色泡沫状, 外阴骚痒, 蚁走感或灼热感。

可伴排尿痛及性交痛。

【体格检查】阴道粘膜充血, 易出血, 可见散在性红色点状丘疹。

以穹窿部最明显。

【实验室检查】取阴道分泌物置生理盐水悬液找阴道毛滴虫。

【鉴别诊断】通过临床表现及阴道分泌 '物的检查与其他病原体引起的阴道炎相鉴别。

【治疗原那么】1.灭滴灵0.2g/次, 每日3次, 10天为一疗程。

反复发作者夫妇双方同时使用。

孕妇及哺乳期妇女忌用。

2.灭滴虫栓每晚塞阴道1粒, 10天为1个疗程。

3.用1:5000高镒酸钾溶液坐浴, 1次/日, 2()分钟/次。

医疗美容诊所病历记录规范病历记录是医疗美容诊所工作的重要环节，它既是对患者病情的重要记录，也是医生诊断和治疗的依据。

为了规范病历记录的内容和形式，提高诊所的医疗服务质量，以下是医疗美容诊所病历记录的规范要求。

一、基本信息每份病历记录应包含患者的基本信息，包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等。

此外，还应记录患者的主诉，即患者自己对所就诊原因的叙述。

二、病史采集医生在接诊时应详细了解患者的病史，包括过去的疾病史、手术史、过敏史、家族病史等。

在记录病史时，应以清晰明了的语言表述，避免使用专业术语或缩写，以充分让患者理解。

三、现病史描述医生应准确描述患者的现病史，包括疾病的发生时间、主要症状、持续时间、变化情况等。

此外，患者的既往治疗情况也应在此部分予以记录，便于医生全面评估患者的健康状况。

四、体格检查医生在进行体格检查时应将所检查到的体征写入病历记录中，并注明检查结果的正常范围。

体格检查内容应包括患者的身高体重、生命体征、皮肤状况、器官功能等，以全面评估患者的身体情况。

五、诊断结果医生在完成初步诊断后，应在病历记录中明确标注诊断结果。

诊断结果应准确、简明扼要，避免使用模糊的诊断词汇，如“可能”、“可能性大”等。

六、治疗方案根据诊断结果，医生应提供相应的治疗方案并写入病历记录。

治疗方案应具体明确，包括治疗目标、治疗方法、用药剂量、治疗周期等。

同时，应针对患者的具体情况给予相应的注意事项，如饮食、生活习惯等。

七、治疗过程记录对于需要进行多次治疗的患者，医生应详细记录每一次治疗的过程和效果。

治疗过程记录应包括治疗时间、治疗方法、患者的反应以及效果评估等内容，便于医生后续的治疗调整和效果评估。

八、医嘱和建议医生应在病历记录中给出相应的医嘱和建议，包括用药嘱托、注意事项以及定期随访等。

医嘱和建议的内容应具体明确，便于患者在回家后正确操作和遵守。

九、诊所盖章和签名每份病历记录最后应有医生的签名和诊所的盖章，以确保病历的真实性和完整性。

引言：内科基本操作规范是医学工作中非常重要的一部分，它涉及到医师在内科领域中进行各种诊断和治疗操作时必须遵循的基本准则。

这些操作规范的正确执行，对于确保患者的安全和提高治疗效果至关重要。

本文将从五个方面详细阐述内科基本操作规范，包括病史采集、体格检查、实验室检查、器械使用和药物应用，以及在实际操作中应注意的一些要点。

概述：内科基本操作规范是医生进行内科诊断和治疗的基础，它包括一系列的流程和要点，确保医生在操作过程中不遗漏任何重要信息，并确保操作的安全性和准确性。

内科基本操作规范的正确执行，可以提高医疗质量，减少医疗事故的发生，对于医生和患者来说都具有重要意义。

正文：一、病史采集1.了解患者的主诉和病情进程。

2.询问患者的病史、家族史和个人史，包括过去的疾病、手术史、药物使用史和过敏史等。

3.细致询问患者的症状和体征，包括疼痛的性质、部位、程度，以及相关的伴随症状等。

4.了解患者的生活习惯和心理状态，包括饮食、运动、睡眠和精神状况等。

5.与患者建立信任关系，保护患者隐私，确保信息的准确性和完整性。

二、体格检查1.根据患者的主诉和病史进行全面而系统的体格检查。

2.按照标准的检查顺序进行，包括常规体格检查和系统体格检查。

3.注意仪表仪容和与患者的沟通技巧，保持尊重和友好的态度，使患者感到舒适和安全。

4.观察患者的面色、呼吸、心率、血压等生命体征，评估患者的一般情况。

5.对每个体系进行详细检查，包括皮肤、头颅、颈部、心肺、腹部、四肢、神经系统等，注重细节和客观性。

三、实验室检查1.根据患者的病情和需求，选择适当的实验室检查项目。

2.对实验室检查的目的和意义进行解释，让患者明白为什么需要进行这些检查。

3.准确采集患者的样本，保证样本的质量和完整性。

4.按照操作规范，进行实验室检查的前期准备工作，包括标本的保存和运输、样本的处理等。

5.对实验室检查结果进行解读和分析，结合患者的病史和体格检查结果，做出准确的诊断和治疗决策。

病史采集及病历书写
病史采集及病历书写是医护工作的重要组成部分，对于病人的诊疗及治疗效果起到至关重要的作用。

以下是一份病史采集及病历书写列表：
1. 病人基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院时间、联系方式等。

2. 主诉：病人自己所述的疾病症状和体征，需进行详细询问并清楚记录。

3. 现病史：疾病发生至今的经过，包括病程、治疗记录及效果、用药史等。

4. 既往史：包括个人既往病史、家族病史和过敏史，与当前疾病症状及治疗具有一定相关性的也需详细记录。

5. 体格检查：包括生命体征、身体各部位检查等，在记录时需准确描述之前和目前的状态变化。

6. 辅助检查：包括影像学、实验室检查、功能检查等结果，需详细记录实验方法和结果数值。

7. 诊断和治疗计划：基于以上采集的信息，完善诊断和治疗计划。

需提前规划并书写下一步治疗方案和注意事项。

8. 医生签名：病历书写需符合医学规范及法律要求，最后由主治医生进行确认和签字。

以上是病史采集及病历书写列表，医护工作者在进行病历记录时需尽可能准确和详细，以便于医生更好地诊断治疗，为病人带来更好的治疗效果。

皮肌炎检查标准最新规范一、病史采集1. 患者主诉：包括肌肉无力、皮疹、关节痛、发热等症状的起始时间、持续时间及变化情况。

2. 既往病史：了解患者是否有类似症状的既往史，以及家族中是否有自身免疫性疾病的病史。

3. 药物史：记录患者是否有使用可能引起肌炎的药物，如某些抗生素、抗抑郁药等。

4. 暴露史：询问患者是否有接触过可能诱发皮肌炎的环境因素，如紫外线、某些化学物质等。

二、体格检查1. 皮肤检查：观察皮肤是否有红斑、水肿、脱屑等皮疹，特别是眼睑、鼻梁、指关节等部位。

2. 肌肉检查：评估肌肉力量和肌肉疼痛，特别是近端肌肉群。

3. 淋巴结检查：检查是否有淋巴结肿大。

三、实验室检查1. 血清学检查：包括肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌红蛋白等肌肉损伤标志物的测定。

2. 抗核抗体（ANA）检测：评估自身免疫反应。

3. 肌炎特异性抗体检测：如抗Jo-1抗体等，有助于诊断特定类型的皮肌炎。

4. 血常规：检查白细胞计数、血红蛋白水平等，评估炎症和贫血情况。

四、影像学检查1. 肌肉磁共振成像（MRI）：评估肌肉炎症和损伤的程度。

2. 胸部X光或CT：检查肺部受累情况，如间质性肺炎。

五、肌肉活检1. 肌肉组织活检：在必要时进行，以评估肌肉纤维的炎症和变性情况。

六、心电图和肌电图1. 心电图：评估心脏受累情况。

2. 肌电图：评估肌肉电生理活动，辅助诊断肌炎。

七、其他辅助检查1. 肺功能测试：评估肺功能，特别是对于有呼吸困难的患者。

2. 眼科检查：评估眼部受累情况，如结膜炎、角膜炎等。

八、诊断标准1. 根据病史、体格检查、实验室检查、影像学检查和肌肉活检等综合评估，符合皮肌炎的诊断标准。

九、治疗和随访1. 根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗等。

2. 定期随访，监测病情变化和治疗效果。

十、结语皮肌炎的诊断和治疗需要综合多方面的信息和检查结果。

本规范提供了一个全面的检查框架，旨在帮助医生更准确地诊断和治疗皮肌炎患者。

第二十五章儿童保健第一节营养不良【病史采集】1. 入院24小时完成病历。

2. 出生史、喂养史、生长史。

3. 相关疾病史（急慢性感染、慢性代谢性疾病、长期消化功能紊乱等），病情发生发展过程。

4. 合并症及治疗经过。

【检查】1. 入院后1小时必须完成体格检查，除常规体格检查外，应注意皮下脂肪减少部位、程度、水肿、精神状态及心肺功能。

2. 实验室检查：根据营养不良的程度，作血常规、血电解质、血糖、血清总蛋白及白蛋白等相关检查，针对原发病作相关检查及心电图、肝脏超声、X 线检查，有条件者可作血游离氨基酸、血清酶、血微量元素及各种维生素含量测定。

【诊断】1. 根据临床症状及有关实验室检查确定营养不良的类型（消瘦型、水肿型、混合型）和程度（轻、中、重）。

2. 尽力找出原发疾病。

3. 寻找可能的合并症。

【治疗原则】1. 迅速纠正严重合并症：如水电解质紊乱、低血糖、严重感染等。

2. 及时处理各种原发疾病。

3. 调整饮食，合理喂养。

4. 可选用各种消化酶、蛋白同化类固醇如苯丙酸诺龙；补充各种营养素，如蛋白质、脂肪、维生素、微量元素、矿物质。

5. 病情严重、血浆蛋白过低或有严重贫血者，可输全血或血浆。

6. 病情复杂，处理困难，需请相应专科或上级医生会诊或转上级医院。

【疗效标准】1. 治愈：体重增长至相应身高体重标准第三个百分位以上，各项化验检查恢复正常，各项并发症均已治愈。

2. 好转：体重增长，各项化验指标基本恢复正常，各种并发症好转。

3. 未愈：未达到上述指标者。

【出院标准】凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。

（张芳蓉）第二节维生素D缺乏性手足搐搦症【病史采集】1. 入院24小时内完成病历。

2. 喂养史、疾病史。

3. 抽搐发作状态、持续时间、是否伴有喉鸣及意识障碍、有无发热等诱因。

4. 治疗经过和治疗反应。

【检查】1. 入院后15分钟必须完成体格检查，重点注意面神经征、腓反射、止血带征。

2. 实验室检查：血清钙等电解质及碱性磷酸酶。

全科医疗操作规程范本全科医疗操作规程范本一、目的和范围本操作规程的目的是规范全科医生的临床操作行为，提高医疗工作的质量和安全性。

本规程适用于全科医生在诊疗过程中的操作行为，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等方面。

二、操作规范（一）病史采集1. 在病历记录病史前，全科医生应与患者建立良好的沟通，尊重患者的隐私和个人信息。

2. 详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史和个人史，内容应客观、准确、全面。

3. 根据患者的主诉和病史，有针对性地询问相关症状和体征，获得更细致的信息。

4. 在病史采集过程中，全科医生应尽量排除自身的主观偏见，客观地听取患者的描述和反映。

（二）体格检查1. 全科医生在进行体格检查前，应向患者解释检查目的和步骤，并获得患者的同意。

2. 体格检查应包括常规的生命体征测量，如血压、体温、脉搏、呼吸等。

3. 对于不同系统的检查，全科医生应熟练掌握相关检查方法和技巧，并进行细致的观察和记录。

4. 在进行体格检查时，全科医生应注意保持患者的隐私和尊严，避免不必要的痛苦和不适。

（三）辅助检查1. 全科医生在进行辅助检查前，应向患者解释检查目的和过程，并获得患者的同意。

2. 根据病情需要，全科医生可以进行不同的辅助检查，如血液、尿液、影像学等检查，选择适当的检查方法和仪器。

3. 进行辅助检查时，全科医生应按照检查规范和操作流程进行，并注意结果的准确性和可靠性。

4. 在向患者解读检查结果时，全科医生应尽量用通俗易懂的语言进行解释，帮助患者理解病情和治疗方案。

（四）诊断和治疗1. 全科医生在做出初步诊断前，应根据收集到的病史、体格检查和辅助检查结果进行分析和判断。

2. 在进行诊断时，全科医生应按照临床指南和规范，结合临床经验进行科学和合理的诊断。

3. 做出诊断后，全科医生应制定相应的治疗方案，并与患者合作进行治疗和随访。

4. 在进行治疗过程中，全科医生应注意用药的安全性和合理性，根据患者的具体情况进行个体化治疗。