急诊病历书写制度与规范

医院急诊病历管理制度第一章总则第一条为规范医院急诊科室的病历管理工作，提高医疗质量，保障医疗安全，订立本规章制度。

第二条本规章制度适用于医院全部急诊科室的病历管理工作。

第三条医院急诊病历管理的核心要求是准确、规范、保密及时。

第四条急诊病历分类管理的原则是依照日期、病种、医生、患者等方面进行分类。

第五条急诊病历管理应遵从患者知情同意原则，保障患者隐私和个人信息的安全。

第六条医院急诊科室负责人是本规章制度的重要责任人。

第七条急诊科医生和护士是病历管理的重要执行人员。

第二章病历的建立和记录第八条患者进入急诊科室后，医务人员应立刻建立患者病历，并留存患者身份证明文件复印件。

第九条医务人员应当依据患者的主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查等情况，完整、准确地记录患者的病情和处理措施。

第十条急诊病历记录应包含但不限于以下内容：（一）患者基本信息：包含姓名、性别、年龄、联系电话、住址等；（二）主诉：患者的重要症状、起病时间和发展过程等；（三）既往史：患者的疾病史、手术史、过敏史等；（四）体格检查：全面、系统地记录患者的生命体征、外观特征、病灶所在等；（五）辅佑襄助检查：包含试验室检验、影像学检查等；（六）处理措施：记录医生对患者的诊断和治疗方案；（七）医嘱：包含药物、检查、治疗等医嘱；（八）护士记录：记录护士对患者的护理过程及相关察看。

第十一条医生在记录病历时，应注意：（一）书写必需清楚、工整，使用黑色或蓝色签字笔；（二）避开使用模糊、不规范的医学术语；（三）禁止使用缩写、简写，必需时应注明全称；（四）禁止涂改、乱写、乱划，如有误写，应在上面划掉并在旁边注明正确内容；（五）记录时间不能后延，应当及时完成，并进行签名和日期。

第十二条护士在记录病历时，应注意：（一）记录护理过程和察看结果时，要确保详实、客观、准确；（二）记录医嘱时，应将医生的嘱托完整、正确地记录下来；（三）记录药物使用情况时，应注明药品名称、剂量、给药途径和时间。

病历书写规范与管理制度1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪贴。

医生应签全名。

(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。

(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

(4)简化字应按____公布的"简化字总表"的规定书写。

(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。

(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。

(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。

(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。

(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

(3)重要检查化验结果应记入病历。

(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。

两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

急诊病历书写规范篇一：门诊病历书写规范门诊病历书写规范一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。

三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

四、门诊病历书写要求：1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。

2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录：初诊病史① 门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名拼写无误。

② 病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。

③ 体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。

④ 实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。

⑤ 诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。

⑥ 处理意见：包括下列内容之一或数项。

A提出进一步检查的项目（及其理由）。

B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径）C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。

D其他医疗性嘱咐。

E病休医嘱。

⑦ 医师签名：签全名或盖章。

复诊病史1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。

(转载于: 小龙文档网:急诊病历书写规范)2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。

3、一般复诊病史须写明：①经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。

②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。

医院急诊科病历书写制度一、病历记录应用钢笔（门诊病历可用圆珠笔）书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚，不得删改、倒填、剪贴，医师应签正楷全名。

二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和少数分类名称填写。

三、住院病历的书写要求1.新入院的患者必须填写一份完整的病历，毕业后1年住院医师书写住院病历，2年以上的住院医师书写住院记录，均应遵照医院统一规定的病历格式要求书写。

主治医师负责审查、修改并签字。

2.书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊入院应立即检查填写。

3.实习医师书写的病历，住院医师负责审查修改。

4.再次入院者应写再次入院病历。

5.患者入院后，必须在 24小时内拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

6. 病程记录一般应每天记录1次，重症患者和骤然恶化的患者应随时记录，慢性病患者每周记录1～2次，每月做一次阶段小结。

病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，明确同意或修改意见并签字。

7.病情记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果，凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间，8. 科内或全院性会诊及疑难病症的讲座应做详细记录，请他科医师会诊，由会诊医师填写记录并签字。

9.手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

10.凡移交患者均需由交班医师作出交班小结，填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

11. 凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊或转院记录，主治医师审查签字，转院记录最后由科主任审查签字并报医务处。

12.各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

13.出院总结和死亡记录应在当日内完成。

出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点;住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况;出院后处理方针和随诊计划（有条件的科室应建立随诊制度），由经治医师书写，主治医师审查签字。

2024年病历书写规范与管理制度____年病历书写规范与管理制度引言随着医疗技术的不断发展，医疗服务质量的提高成为社会各界的普遍期望。

而医疗病历作为医生记录患者病情、诊疗过程和治疗效果的重要文书，对于医疗服务的质量、安全和科学性起着关键作用。

为此，制定并实施病历书写规范与管理制度显得尤为重要。

本文将以____年为背景，就病历书写规范与管理提出相应的制度和规范。

一、病历书写规范1. 书写格式规范（1）清晰易读：医生应使用工整的书写，字迹清晰、规范，以便其他医务人员能够准确理解。

（2）半角字母：除特殊情况外，病历应采用半角字母书写，数字采用阿拉伯数字符号。

（3）使用术语：医生应熟练掌握常用医学术语并正确使用，避免使用简化词语或口语化表达方式。

（4）标点符号的使用：正确使用标点符号，确保句子的语义完整和易于理解。

2. 病历内容的规范（1）患者基本信息：包括姓名、年龄、性别、身份证号、联系方式等。

（2）主诉和现病史：患者主诉应详细、准确，并按照时间顺序陈述现病史，包括症状出现时间、程度和相关因素等。

（3）既往史：详细记录患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等。

（4）家族史：记录患者的家族疾病史，尤其是与当前病情相关的疾病。

（5）体格检查：详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征、体表观察和各系统检查等。

（6）辅助检查：详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查和病理检查等。

（7）诊断和鉴别诊断：明确患者的主要诊断和可能的鉴别诊断，并提供相应的依据和推理过程。

（8）治疗方案和效果评估：详细记录患者的治疗方案和治疗效果评估，包括用药方案、手术方案和康复方案等。

（9）住院经过和出院指导：记录患者的住院经过、手术过程及术后恢复情况，提供相应的出院指导和建议。

二、病历管理制度1. 病历的保存和归档（1）电子病历的保存：医疗机构应建立完善的电子病历管理系统，确保病历的安全性和可访问性。

（2）纸质病历的归档：医疗机构应建立规范的纸质病历归档制度，确保病历的完整性和可查性。

急诊科急诊病历书写制度急诊科作为医院的重要组成部分，承担着处理各类急性疾病和突发状况的职责。

为了确保医务人员能够准确及时地了解患者的病情和诊疗过程，急诊病历书写成为了一项必不可少的工作。

本文将介绍急诊科急诊病历书写制度，包括书写要求、内容规范和注意事项等。

一、书写要求1.书写规范：急诊病历应以工整、清晰的字迹书写，确保医务人员和后续处理人员能够轻松阅读和理解。

2.时间标注：每个病历应准确标注就诊时间，包括年、月、日、时、分，以便于追溯和归档。

3.患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等个人信息，确保医疗记录对应准确的患者。

4.主诉与病史：详细记录患者主诉和病史，包括发病过程、疼痛特点、伴随症状等，以便医生能够全面了解患者的病情。

5.体格检查：如体温、血压、脉搏、呼吸、瞳孔等细节，确保医生了解患者的生理指标。

6.辅助检查：如血液检验、影像学检查、心电图等，每项检查结果应准确记录，便于医生参考和诊断。

二、内容规范1.医生记录：医生应记录详细的诊断过程和治疗措施，包括体格检查结果、辅助检查结果、诊断思路等，以便于交接班和多学科协作。

2.护士记录：护士应记录患者基本情况、给药过程、疗效观察等，配合医生进行全面的护理服务。

3.医嘱记录：医生开具的药物处方和处理意见应准确无误地记录，并及时传达给护士执行。

4.病情变化记录：如患者意识、疼痛变化、生命体征波动等，应记录在案，使之成为患者病情演变的参考依据。

三、注意事项1.保密性要求：急诊病历属于患者的隐私信息，应严格遵守保密原则，避免泄露个人隐私。

2.诊断标准：医生应准确使用疾病诊断的标准和名称，避免模糊不清或混淆。

3.规范用语：医生和护士的记录应使用专业的医学术语，并尽量简洁明了，避免使用缩写和俚语。

4.书写完整性：急诊病历应记录完整，缺漏的信息可能会对患者的诊断和治疗产生不良影响。

综上所述，急诊科急诊病历书写制度是确保患者安全和医疗质量的关键环节。

急诊病历书写制度
一、急诊门诊病历
1.急诊病历内容包括急诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

2.急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3.急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

4.急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时
完成。

急诊病历应当与急诊日志登记信息相一致，保证每位就诊病人均有病历，准确记录阳性体征和阴性体征、诊疗的全过程及患者去向。

5.抢救危重患者时，抢救结束后应当及时书写抢救记录。

急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

6.对于危重患者及存在潜在风险患者，要简明扼要、重点突出的书写沟通记录，向患者家属讲明病情危险性及检查、转运过程中随时有病情加重、危及患者生命可能，并请家属签字。

二、急诊留观病历
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的
记录。

留观病历按住院格式书写。

急诊病历书写规范一、引言急诊病历是医务人员在急诊科对患者进行诊疗时所记录的文档，是医疗过程中非常重要的一环。

良好的急诊病历书写规范能够提供准确、全面的信息，为医生判断诊断和制定治疗方案提供重要参考。

本文将介绍急诊病历书写的规范要求，旨在帮助医务人员提高急诊病历的质量。

二、病历基本信息1. 填写日期和时间：在每份急诊病历的首行注明填写日期和时间，以确保记录的时效性和准确性。

2. 患者个人信息：包括患者姓名、年龄、性别、民族、职业等基本信息，确保患者的身份能够清晰辨识。

3. 主诉和现病史：详细记录患者到急诊科就诊的主要原因和主观症状，以及症状的起始时间、发展情况、相关影响等。

4. 既往史和家族史：包括患者的过去病史、手术史、重要的家族疾病史等，这些信息对于诊断和治疗都有一定的指导意义。

三、体格检查1. 必填项目：根据患者就诊原因和主诉，对相关检查项目进行全面而细致的介绍。

例如，对于胸痛患者，要记录患者的心率、呼吸频率、血压、体温等指标。

2. 观察结果：详细描述各项体征的观察结果，包括异常的程度、局部化、受累部位等信息。

3. 各科特殊检查：在部分病例需要进行其他科室检查时，要将检查项目、结果和其他关键信息记录在急诊病历中，以便于医生综合分析。

四、诊断与治疗1. 临床诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查结果等进行初步诊断，应尽量简明扼要地描述具体诊断。

2. 辅助检查结果：将相关的辅助检查结果与临床病情加以结合，进行分析和讨论，以支持临床诊断。

3. 治疗计划：根据诊断结果，制定切实可行的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等，并注明治疗的目的和预期效果。

4. 医嘱：详细记录医生对患者的医嘱，包括用药剂量、疗程、频率、给药途径等具体要求。

五、观察与转归1. 观察指标：根据患者的病情和治疗方案，确定需要观察的指标，如生命体征、实验室检查指标等。

2. 观察结果：将观察所得到的结果进行记录，并及时通知医生。

3. 转归情况：在患者出院或转入其他科室时，记录患者的转归情况、诊断结果和治疗方案的执行情况。

急诊科病历书写基本规范与管理制度为了保障医疗质量，规范急诊科的病历书写，提高病历管理水平和医疗效率，制定和执行病历书写基本规范与管理制度是非常重要的。

本文将介绍常见的急诊科病历书写规范和管理制度，旨在为临床医师提供参考和借鉴。

一、病历书写规范1. 病历封面急诊科病历的封面应包含病人基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等，同时还要注明急诊科的名称和日期。

2. 个人信息每份病历中都需要记录患者的个人信息，包括身高、体重、联系方式等。

这些信息是与该患者的临床特征相关联的关键数据。

3. 主诉和现病史主诉是患者以最简洁、清晰的语言表达出的病症或不适感，临床医师应严格按照患者描述的顺序进行记录。

在记录现病史时，应着重描述患者的症状、持续时间、就诊时间及就诊医院等信息。

4. 既往史和家族史在记录既往史时，应包括过去的疾病、手术史、药物过敏史等，有些病情需要详细的家族史来支持诊断和治疗。

5. 辅助检查在急诊科病历中，辅助检查是至关重要的一环，尤其是急性疾病和危急重症的诊断和治疗，医师需要详细记录各项检查的结果，如实验室检查、放射学检查等。

6. 诊断与治疗在诊断部分，需要包括初步和最终诊断，同时注明依据的检查结果和临床表现。

治疗部分需要详细列出医师的治疗方案，并注明用药和疗程。

7. 注意事项在病历的最后一部分，应该有专门用来记录医嘱、注意事项和随访等内容。

二、病历管理制度1. 病历的存储急诊科病历应当统一存放，防止遗失或混乱。

医疗机构可以采用电子病历系统存储病历，并加密进行备份，以确保信息的安全和完整。

在纸质病历存储时，要求设置病历存放室，并严格限制查阅人员。

2. 病历的保密病历是患者的个人隐私，医务人员必须严格遵守保密原则，未经患者同意，严禁将病历内容泄露给任何非医疗工作人员。

3. 病历的归档急诊科病历应及时归档，按照规定的时间周期进行整理和归类。

归档之前，要进行核对确认，确保记录的准确性和完整性。

4. 病历的备份为了防止病历的意外丢失，医疗机构应设立规范的备份制度，定期对病历数据进行备份，确保重要信息的安全。

急诊留观病历书写制度
1、凡需急诊留观的患者，医师要书写正规的留观病历。

各种自然项目要填写齐全，要有初诊病历记录（门诊、急诊就诊记录）。

2、病历书写时间要记录至年、月、日、时、分。

主诉、现病史、简要相关既往史、用药禁忌症、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断、治疗处理意见等内容，留观病历还包括留观所需的检查和治疗的医嘱。

医师签全名。

3、留院观察病程记录每班不得少于二次，急、危、重症及时记录。

4、遇有抢救患者，应详细做抢救记录，包括病情变化过程，检查项目和结果，抢救措施和用药情况，抢救后的结果和转归。

要记录到场的上级医师及其指示。

5、留院观察病历24小时内应有上级医师查房意见，及时记录上级医师的查房意见及会诊意见。

疑难重症患者每天有一次主治医师以上人员查房意见。

6、被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录。

7、交接班、转科、转院均应有病程记录，患者离院时，应记录去向并写留观小结。

8、所有检查项目的报告单，按日期先后粘贴在专用化验报告贴附单上。

9、患者留观不论住院或离院均应有病情小结。

急诊病历书写规范制度第一章总则为了规范急诊病历的书写和记录工作，提高医疗质量，确保医疗安全，依据相关法律法规和医院管理规定，订立本急诊病历书写规范制度。

第二章急诊病历的基本要求第一节急诊病历的目的急诊病历作为医疗文件的紧要构成部分，是医生了解患者的病情和诊断治疗依据的紧要依据。

它不但对于医生权威的推断和治疗方式的选择有紧要作用，而且是患者合法权益的一部分。

因此，急诊病历的书写应当准确、规范、完整，并遵从以下基本要求。

第二节急诊病历的书写内容急诊病历的书写内容应当包含以下几个方面：1.患者基本信息：包含患者姓名、性别、年龄、联系方式等。

2.主诉和现病史：患者的主诉和症状描述，必需时还可以附上患者的疼痛评分、生命体征等。

3.既往史和家族史：包含患者的过去病史、手术史、药物过敏史等，以及家族中存在的相关疾病史。

4.体格检查和辅佑襄助检查：认真记录患者的体格检查所见和试验室检查、影像学检查等结果。

5.诊断和辨别诊断：医生依据患者的症状、体格检查和辅佑襄助检查结果，确定患者的初步诊断和辨别诊断。

6.治疗和处理：包含医生对患者采取的治疗方案、药物治疗方案和其他的治疗处理措施等。

7.病情察看和总结：医生应及时记录患者的病情察看结果以及诊疗过程中的变动和进展情况，如显现并发症或者治疗效果不佳等情况应特地记录。

8.医生签名和时间：医生应在急诊病历末尾签名，并注明书写日期和时间。

第三章急诊病历的书写要求第一节急诊病历的书写者要求1.负责人批阅：急诊病历的书写者应为医务人员，经过专业培训，并由医院负责人进行书写规范的批阅。

2.书写人员资质：书写人员应具备相关医学知识和丰富的临床经验。

不同级别的医务人员可依据职称和职责调配急诊病历书写的权限。

第二节急诊病历书写的要求1.书写工具：急诊病历的书写应使用黑色水笔或者黑色签字笔，禁止使用铅笔、彩色墨水和擦除修正液等。

2.书写规范：急诊病历应采用规范的书写格式，字迹清楚、工整有序，不得使用涂改及掩盖修正字迹，显现错误需要注明原因并进行相应修正。

门诊病历书写要求及规范1、门诊病历书写要求（1）门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

（2）记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。

（3）门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月（年龄）、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。

（4）主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。

药物过敏史必须填写在病历封面。

2、门诊初诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

【规范要求】时间;科别;主诉;现病史;既往史;体格检查;辅助检查;诊断;治疗意见;医师签名。

【门诊初诊病历记录示例】初诊日期：2005年11月11日11时20分科别：肝病专科主诉：胁痛间作20年，加重伴双下肢浮肿半个月。

现病史：患者平素嗜食辛辣厚味，自1982年因工作劳累后，感右胁隐痛间作，遂来我院体检发现HBsAg(+)、肝功能异常，在门诊间断服用柴胡疏肝丸等中成药，未见明显好转。

国庆节前后劳累不堪，自10月25日起感右胁痛加重，呈刺痛间作，且伴有双下肢浮肿，在我院门诊就诊，检验报告示ALT 203U/L，AST 306U/L，ALB30g/L，A/G=l.2/1；B超示；肝脏小于正常，回声不均，门静脉18cm。

脾厚46cm。

现症见：右胁痛，夜寐不安，腹胀，纳差，双下肢浮肿，尿黄，便秘。

既往史：既往未发现其他传染病，亦无其他系统慢性病史，无手术、外伤及输血史，未发现药物过敏。

体格检查：慢性肝病面容。

舌暗红，苔白厚，脉弦。

皮肤、巩膜未见黄染．可见肝掌．未见蜘蛛痣。

浅表淋巴结未触及。

双肺呼吸音清晰。

心率80次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹稍隆起，肝上界于第五肋间，肋下未触及，脾在左锁骨中线肋缘下1.5cm处可触及，质中、表面光滑，无压痛，莫菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区轻叩痛，移动性浊音（一）。

急诊科病历书写基本规范与管理制度概述急诊科病历书写是医务人员开展诊疗工作的重要环节，它直接影响到医疗质量、安全性和医患沟通效果。

本文旨在规范急诊科病历的书写，并介绍相应的管理制度，以提高医务人员的专业水平和工作效率。

一、基本规范要求1. 纸质病历书写纸质病历应使用规格统一的病历本，每页不留空白，书写完整，字迹清晰，不得使用涂改液，如有错误应使用横线将错误部分划掉，并在上方注明正确内容，签名和日期确认。

2. 电子病历书写电子病历应采用符合规范的电子病历软件，书写内容准确完整，字体规范，排版整齐，避免重复录入和信息遗漏。

对于必填项，应进行必填项验证，确保病历的规范性和完整性。

3. 病历书写包含的内容病历书写应包括患者基本信息、主诉、既往史、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理措施、医嘱和签名等内容。

其中，主诉、既往史、现病史、体格检查、辅助检查等应详细具体，以便于医务人员进行全面的医学评估和决策。

4. 注意医疗记录的时间精确性医疗记录应准确地记录患者就医时间，包括就诊时间、报到时间、实际观察监测时间等。

对于存在会诊、手术等操作的患者，还应记录操作开始和结束时间，以便后续医生参考。

5. 符合医学用语和术语规范在书写病历时，医务人员应使用规范的医学用语和术语，以确保专业内外的交流准确和有效。

避免使用缩写词，除非其常见、易于理解，并确保在病历中进行了相应的解释。

二、病历管理制度为了有效管理急诊科病历，提高病历质量，以下是一些管理制度的建议：1. 病历审核制度设立专门的病历审核岗位，对急诊科病历进行审核、整理和录入。

审核岗位应由医务人员组成，具备一定的临床经验和医学知识，能够识别病历中的错误和不合规范之处，并在发现问题后及时追溯和纠正。

2. 病历归档与保密对急诊科病历应按照规定的分类进行归档，确保病历的安全、完整和易于检索。

同时要加强病历保密意识，遵守相关法律法规和医疗机构的规定，不得泄露患者隐私。

3. 病历培训与交流定期组织急诊科医务人员进行病历书写规范培训，提高他们的病历写作能力和质量意识。

急诊病历书写要求及规范范本急诊病历是医生在急诊科门诊或急诊病房中记录患者信息、病情评估和诊疗过程的重要文档。

良好的急诊病历书写能够为医生提供参考，保证信息的准确传递和诊疗的连续性。

本文将介绍急诊病历的书写要求，并提供规范范本供参考。

一、急诊病历书写要求1. 书写工具：使用黑色或蓝色的水性（不可擦写）笔进行书写，尽量避免使用红色或铅笔。

2. 病历本：应使用标准化的病历本，确保纸质清晰、无瑕疵，并在每页上方标注病历号、患者姓名和日期。

3. 注重细节：书写应清晰、规范，字迹工整，避免使用缩写或模糊不清的词语。

对于不确定的内容，应注明“待查”或“未见”。

4. 时间记录：对于每一项病历记录，都应包括时间。

重要的病历事件如患者到达时间、主诉护士采集病史时间、初步诊断时间等应一一记录。

5. 详尽记录：病历应包括病情描述、体格检查结果、辅助检查结果、治疗处置方案等详细信息。

对于诊断和治疗过程中的重要信息，应保持记录的连贯性和详尽性。

6. 注意隐私保护：在书写病历时, 应当注意患者的隐私保护。

避免在患者的个人信息（如电话号码、住址等）上进行书写。

7. 签名和核查：医生在书写完毕后应签署名字，并请主治医师或其他相关人员核对病历的完整性和准确性。

二、急诊病历规范范本下面是一个急诊病历的规范范本，供参考：病历号：E000001 急诊病历本患者姓名：张三日期：2022年09月01日主诉：患者头痛和呕吐两天。

现病史：患者于两天前开始出现头痛症状，头痛为搏动性，伴有呕吐。

头痛范围局限在额部和颞部，程度逐渐加重。

既往史：1. 无头痛、呕吐、视力改变史。

2. 无慢性病史。

个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史：患者无家族中有类似疾病的家族史。

查体：神经系统检查正常，无明显阳性体征。

辅助检查：1. 头颅CT扫描结果：未见明显异常。

2. 血常规：未见异常指标。

初步诊断：排除严重疾病后，初步诊断为紧张性头痛。

治疗处置：1. 给予患者头痛缓解药物，如布洛芬。

急诊病历书写制度一、急诊病历记录应用钢笔书写，力求及时、通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，避免修改、剪贴。

如遇特殊情况需要修改，应在需修改处文字上用钢笔划两道横线。

急诊病历记录时间应精确到“分”。

二、病历由值班医师填写，实习医师书写的病历及处方必须由带教老师审查签字，并做必要的修改。

三、经抢救死亡的患者，应及时完成死亡记录，内容包括：发病情况、病情经过、抢救时间、抢救经过、死亡时间、死亡诊断。

四、如请求他科急会诊，应在急诊病历上将本科初步诊断意见及会诊目的填写清楚，并签字。

会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

五、各种检查报告单应按顺序粘贴。

六、具体要求：1、一般项目：姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况、工作单位、详细地址、联系电话、过敏史。

2、就诊时间（应精确到分钟）。

3、主诉：主要症状的性质及持续时间。

4、现病史：应详细记录发病情况（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）。

5、既往史：详细记录与本病有关的既往病史。

6、体检：需记录体温、脉搏、呼吸、血压、主要阳性体征和与本病有关的阴性体征。

7、辅助检查：按病情需要开具辅助检查，并有检查结果报告。

8、初步诊断。

9、处理意见：详细记录处理意见，药物治疗者应记录所用药名、剂型、剂量及用法。

10、医师签名：需签全名，字迹能辨认。

11、留观患者应在病历上注明“留观”，留观记录应在门（急）续页中书写，包括时间，病情变化，诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由经诊医师书写并签名。

观察过程中应根据病情随时书写观察记录，必要时根据病情变化及检查结果完善或更正诊断意见，并详细记录治疗调整情况。

留观超过 48 小时应有留观小结。

观察患者离院应有离院医嘱、随诊计划，转入病房者应注明注意事项和正在进行的治疗。

12、对急诊抢救病人应随时记录抢救情况。

抢救记录应包括：抢救日期与时间，病情变化及相应的抢救措施，检验结果，参与抢救医师的意见等。

邛崃同济医院急诊病历书写制度一、急诊病历书写要求1、急诊病历书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改；急诊病历内容包括急诊病历首页（急诊手册封面病历记录、检验报告、医学影像检查资料等）。

2、急诊病历首页按要求各项目填写清楚、完整、不得空白，年龄不能写“成”。

急诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。

1、急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果。

诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容，应当包括就诊时间、科别、主诉、病史必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗、处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

2、急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

3、抢救危重患者，应当书写抢救记录。

对收入急诊观察室的，应当书写留观期间的观察记录二、休格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。

大致包括：1、要有全身一般状况及生命体征的记录。

2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后记录。

3、疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项，反射等记录。

4、心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。

5、中毒病人要写明服毒时间，毒物名称及剂量，来院时间以及神志、瞳孔、心、肺体征等。

6、急腹症病人要记录腹痛时间，部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。

7、女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。

三、急诊病历一律按24小时制记录，每次医嘱，治疗以及病程记录均要注明时间。

四、留院观察病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情变化随时记录。

五、留院观察病人出院时必须在急诊病历上写明离院时病情，包括血压、脉博、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。

六、因抢救当时来不及记录者，必须认真追记。