急诊留观病历(新)参考模板

急诊留观病历新标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]汕头潮南民生医院简易留观病历留观号：床号：姓名：民族：联系人姓名：电话：性别：籍贯：联系人住址：年龄：职业：病史陈述者：（注明可靠程度）婚姻：留观时间：年月日时分住址：记录时间：年月日时分主诉：现病史：过去史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结核甲亢痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）：体格检查一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/mmHg神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳）营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转）表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、o肿大、充血、分泌物；左正常、o肿大、充血、分泌物）口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭)颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位）胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它）第1页留观号：姓名：床号：腹部：腹壁（对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状）胃肠蠕动波（无、有、部位）腹壁静脉曲张（无、有、分流向上下）压痛（无、有，部位）反跳痛（无、有、部位）肌紧张（无、有，部位）肿块：（无、有、大小、形态、硬度、移动、压痛、部位：）移动性浊音声:（无、有）肝脏（未及、右肋弓下cm、边清、边不清、硬度、表面、压痛）胆囊（未及、肋下cm、Murphy’s征性）脾脏（未及、左肋缘下cm、硬度、表面、压痛）麦氏点压痛（无、有）沿输尿管行程压痛点（无、有、部位）肺肝界（在右锁骨中线上第肋间，消失）肾区叩击痛（左右）肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音、气过水音）外阴及肛门：脊柱：（正常、向侧凸、后凸、压痛、叩痛、其它）四肢：关节变形（无、腕、指、膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻）关节肿痛（无、有、部位）肌肉萎缩（无、有、部位）静脉曲张（无、有、部位）水肿（无、有、部位）神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，Brudzinski征左右，Gorden征左右，Kenig征左右，Lasegue征左右专科情况：实验室及器械检查：初步诊断：1、4、2、5、3、6、治疗原则：1、2、3、医师：最后诊断：1、4、2、5、3、6、出院医嘱：医师：年月日第2页。

急诊科留院观察姓名张桂珍性别女病例编号2788567治疗结果好转去向留观急诊科留院观察病历(首页)姓名：张桂珍性别：女年龄：93岁住址（或单位）:永宁县杨和三期床号:1+ 入住时间:2016 年 3 月28 日10 时20 分接诊医师：王文主诉：间断咳嗽咳痰2年，加重伴气短3天。

简要病史(现病史、既往史、药物过敏史等）：患者自述2余年来间断出现咳嗽、咳痰,咳白色黏痰，伴气短，活动后加重，无发热，无咯血，偶有端坐呼吸，无头痛、头晕,无视物旋转及黑矇，自行服药后可缓解（具体药物不详）,3天前因受凉咳嗽咳痰症状加重,并伴气短、胸口不适，遂今日于我院急诊科治疗,病程中患者呕吐3次伴胸口憋闷，呕吐物为胃内容物。

既往高血压病史4年余.体格检查体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压（BP)130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分一般检查神智:清楚，瞳孔：等大等圆，呼吸困难：有，紫绀:口唇，鼻唇沟：双侧对称贫血:无、,巩（结）膜：巩膜未见黄染，结膜未见苍白，皮疹：无.颈部气管位置：居中,颈静脉怒张:无，肝颈逆流征：阴性，甲状腺肿大:无.胸部呼吸音：粗，干湿罗音：双肺湿罗音，浊音区: 未见明显扩大，心率：71 次/分，心音：正常，心律:齐，杂音：各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部腹部：平软，腹壁皮肤无黄染，未见静脉曲张. 压痛：无反跳痛：(－）,肠鸣音:正常，气过水声：无，腹部包块:无肝上界5 肋间（消失），肋缘下0 cm,扣击痛：无.腹水征：无.四肢、脊柱：四肢活动正常,双下肢轻度浮肿,四肢肌力5级,肌张力正常。

脊柱无压痛、叩击痛.神经系统病理征：生理反射存在,病理反射未引出。

专科情况(含伤情）：体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压(BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分，患者发育正常，急性病容，口唇轻度发绀，气管居中，双肺呼粗音粗并伴有湿啰音,心律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿,脊柱四肢活动无障碍。

哈密市人民医院急诊留观病历留观号：床号：姓名：性别：年龄：婚姻：已未职业：籍贯：住址：去向：离院转院入院救治效果：成功治愈好转未愈死亡入科时间：年月日时分出科时间：年月日时分记录时间：年月日时分留科时间：年月日时分主诉：现病史：既往史：个人史：家族史：体格检查一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）抽搐（有无）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，（有无）、气管居中偏右左肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它）腹部：软硬压痛部位：反跳痛部位：肝右肋缘下 cm 脾左肋缘下 cm 腹水征肠鸣音（正常减弱亢进消失）静脉曲张）脊柱四肢：正常畸形双下肢水肿有无活动神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，Brudzinski征左右，Gorden征左右，Kenig征左右，Lasegue征左右专科情况：初步诊断：1、 4、2、 5、3、 6、医师：年月日第2页。

五河县中医院急诊留观病历首页留观号：床号：联系电话：姓名：性别：年龄：婚姻：已未离丧职业：籍贯：住址：身份证号：去向：离院转院入院救治效果：成功治愈好转未愈死亡入观时间：年月日时分出观时间：年月日时分记录时间：年月日时分留观时间：天小时入观诊断出观诊断：主诉：现病史：既往史（药物过敏史必问）：个人史：家族史：体格检查一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 舌苔、脉象：神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）抽搐（有无）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，（有无）、气管居中偏右左肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它）腹部：软硬压痛部位：反跳痛部位：肝右肋缘下 cm 脾左肋缘下 cm 腹水征肠鸣音（正常减弱亢进消失）静脉曲张）脊柱四肢：正常畸形双下肢水肿有无活动神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左右。

专科情况：辅助检查：医师：。

急诊留观病历范文2页病历：胸背部疼痛，短时间昏迷患者信息：患者男性，48岁，已婚，因胸背部疼痛、短时间昏迷于XXXX年XX月XX日急诊入院。

病史：患者入院前XX小时因情绪低落饮白酒约200ml，后出现胸背部疼痛，呈撕裂样，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物约100ml，无腹泻、发热等症状。

患者自感疼痛难忍，由家属送至我院急诊科。

途中患者突然出现短暂性意识丧失（数秒钟），无四肢抽搐、口吐白沫等症状。

急诊医生予以相关检查，诊断为“急性酒精中毒”，并给予相应治疗。

患者病情略有好转后拒绝入院治疗，自行离院。

入院查体：T：36.5℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：130/85mmHg患者神志清楚，配合检查。

心肺听诊未见异常。

入院诊断：1.急性酒精中毒2.胸背部疼痛原因待查3.意识障碍原因待查4.胃内容物溢出辅助检查：血RT：WBC 11.2×10^9/L，N 78%，L 14%，M 8%；尿RT：阴性；心电图示：窦性心律，正常心电图。

初步诊断：5.急性酒精中毒6.胸背部疼痛原因待查7.意识障碍原因待查鉴别诊断：8.胸背部带状疱疹：患者无皮疹、水疱等症状，排除此诊断。

9.胸主动脉夹层动脉瘤：患者无高血压病史及典型胸背部疼痛特点（撕裂样、刀割样剧痛），排除此诊断。

10.心肌梗死：患者心电图未见异常，排除此诊断。

诊疗计划：11.完善相关检查（肝肾功能、心肌酶谱、血糖、电解质等）以明确病情；12.予以泮托拉唑钠静脉注射抑制胃酸分泌、补液促进酒精代谢等治疗；13.请相关科室会诊协助诊治；14.患者拒绝住院治疗，已签署拒绝住院治疗知情同意书。

总结：患者因胸背部疼痛、短时间昏迷入院，结合病史、查体及辅助检查，初步诊断为急性酒精中毒。

患者入院后予以相应治疗，病情略有好转后拒绝入院治疗。

需要注意以下几点：15.急性酒精中毒诊断标准：饮入一定量的酒精后会出现中枢神经系统兴奋、共济失调等表现，随后出现嗜睡、昏迷及呼吸抑制表现，严重者可致死。

急诊留观病历书写模板篇一:门、急诊留观电子病历模板***医院门、急诊留观病历(模板)科别: 姓名:性别: 年龄: 职业: 婚姻状况: 地址:联系人: 电话:留观时间:(具体到分钟)记录时间:(具体到分钟)主诉:(病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

) 现病史:(须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。

有所需的鉴别诊断内既往史:(记录重要或与本次诊断相关的既往史;及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

) 个人史:(社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。

此括号内为提示内容，书写1时请删除。

)月经及婚育史:家族史:体格检查T: ?P:次/分R:次/分 Bp: /容。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

)mmHg发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统(须记录阳性体征和必要的阴性体征;须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

)专科检查:辅助检查:(须记录与本次疾病相关的辅助检查。

此括2号内为提示内容，书写时请删除。

)初步诊断:(诊断用语规范;对待查病历应列出可能性治疗意见:(处理与诊断相关;记录所开各种辅助检查项目;药品应记药名、剂量、总量、用法;建议休息的时间及复诊时间;病假应记录在病历上;记录向病人交代的重要注意事项;患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。

抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

此括号内为提示内较大的诊断。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

)容，书写时请删除。

)医师签名:(医生须签全名并盖章。

商州区人民医院急诊留观病历留观病历号：留观床号：姓名：性别年龄籍贯职业住址或工作单位：留观时间：年月日时分联系电话：病历书写时间：年月日时分主诉：简要病史：既往史：过敏史：体格检查一般状况：T ℃，R：次/分，P：次/分， BP： / mmHg，（步入□扶入□抬入□）诊室意识: 清醒□嗜睡□谵妄□昏睡□昏迷:（浅/深); 体位：皮肤：淋巴结：。

头部：畸形有□无□；出血（眼耳口鼻）有□无□;瞳孔：直径(左 mm右 mm );对光反射存在□消失□咽部：充血有□无□; 扁桃体:肿大有□无□颈部：抵抗有□无□; 颈静脉怒张有□无□；甲状腺： ;气管：居中□偏（左□右□）胸部：畸形有□无□; 双肺呼吸音：清□粗□;啰音干□湿□,部位： ;哮鸣音有□无□心脏：心率次/分；心律：齐□不齐□；杂音：（有□无□，部位：。

腹部：无异常□膨隆□；腹部静脉曲张：未见□可见□；腹：软□紧张□；压痛：有□无□，部位：反跳痛：有□无□，部位：；包块：有□无□，部位：；肝脏：未触及□肋下 cm胆囊：不大□肿大 cm 压痛：有□无□，莫非氏征阴性□阳性□；脾脏：未触及□/肋下 cm腹部叩诊：无异常□鼓音□移动性浊音□；肠鸣音正常□增强□减弱消失□其他：。

肾区：无异常□叩痛□脊柱：畸形□无异常□，压痛：有□无□；（左、右、上、下)肢：畸形（有□无□，部位： ) 关节：畸形有□无□，部位：，肿胀：无□轻度□中度□重度□，部位：）神经：肌力：肌张力：病理反射：脑膜刺激征：其他：辅助检查：初步诊断：治疗计划：医师签名：年月日时分离观诊断：离观医嘱：治疗效果：治愈□好转□未愈□死亡□患者去向：住院□离院□转院□医师签名：离观时间：年月日时商州区人民医院急诊留观病历续页姓名：性别：年龄：床号：留观病例号：第页商州区人民医院急诊留观医嘱单姓名：性别：年龄：留观号：开始留观医嘱医生签名执行时间执行者签名月日时间。

中级阶段3.高级阶段难度会因等级的增加而增加，这些运动会变得越来越艰难，决心和坚持不懈是成功的唯一途径，但是不要对自己施加太大的压力。

***医院门、急诊留观病历（模板）科别：姓名：性别：年龄：职业：婚姻状况：地址：联系人：电话：留观时间：（具体到分钟）记录时间：（具体到分钟）主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。

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）现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。

有所需的鉴别诊断内容。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。

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）个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）月经及婚育史：家族史：体格检查T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg 发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体中级阶段3.高级阶段难度会因等级的增加而增加，这些运动会变得越来越艰难，决心和坚持不懈是成功的唯一途径，但是不要对自己施加太大的压力。

颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统（须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）专科检查：辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。

附：急诊留观记录表格范本
河北××××医院
急诊留观记录
急诊号(急诊留观)病案号
姓名性别年龄婚姻职业民族国籍地址联系电话
联系人与患者关系联系电话
药物过敏史：
记录日期：年月日时分
主诉：
现病史：
既往史、个人史及家族史：
体格检查
T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg 初步诊断：处理：
医师签名
附：急诊留观小结范本
××××医院
急诊留观小结
急诊号(一式两份,一份交病人或亲属收执、一份入病案) 病案号__________
姓名：性别：年龄：职业：
入观察室（抢救室）时间：年月日时分
出观察室时间：年月日时分患者去向：
入观察室（抢救室）情况：
入观诊断：
主要诊疗经过及出观察室时病情：T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg
出观诊断：
出观医嘱：
注意事项：
主治医师签字：住院医师签字：。

急诊科留院观察姓名张桂珍性别女病例编号 2788567 治疗结果好转去向留观急诊科留院观察病历（首页）姓名：张桂珍性别：女年龄：93岁住址（或单位）：永宁县杨和三期床号：1+ 入住时间：2016 年 3 月 28 日 10 时 20 分接诊医师：王文主诉：间断咳嗽咳痰2年，加重伴气短3天。

简要病史（现病史、既往史、药物过敏史等）：患者自述2余年来间断出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，伴气短，活动后加重，无发热，无咯血，偶有端坐呼吸，无头痛、头晕，无视物旋转及黑矇，自行服药后可缓解（具体药物不详），3天前因受凉咳嗽咳痰症状加重，并伴气短、胸口不适，遂今日于我院急诊科治疗，病程中患者呕吐3次伴胸口憋闷，呕吐物为胃内容物。

既往高血压病史4年余。

体格检查体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压（BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分一般检查神智：清楚，瞳孔：等大等圆，呼吸困难：有，紫绀：口唇，鼻唇沟：双侧对称贫血：无、，巩（结）膜：巩膜未见黄染，结膜未见苍白，皮疹：无。

颈部气管位置：居中，颈静脉怒张：无，肝颈逆流征：阴性，甲状腺肿大：无。

胸部呼吸音：粗，干湿罗音：双肺湿罗音，浊音区：未见明显扩大，心率：71 次/分，心音：正常，心律：齐，杂音：各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部腹部：平软，腹壁皮肤无黄染，未见静脉曲张。

压痛：无反跳痛：（－），肠鸣音：正常，气过水声：无，腹部包块：无肝上界 5 肋间（消失），肋缘下 0 cm，扣击痛：无。

腹水征：无。

四肢、脊柱：四肢活动正常，双下肢轻度浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常。

脊柱无压痛、叩击痛。

神经系统病理征：生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况（含伤情）：体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压（BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分，患者发育正常，急性病容，口唇轻度发绀，气管居中，双肺呼粗音粗并伴有湿啰音，心律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿，脊柱四肢活动无障碍。