双眼视异常病例分析

第二节 双眼视异常的分类与临床表现

一、双眼视异常的分类

双眼视觉异常在临床上主要分两大类：非斜视性双眼视觉异常和调节功能异常。

（一）集合

人们希望能看清外界的物体，能在任何注视方向、任何距离维持双眼视，双眼必须具备高度准确及完全协调的机制。当一物体自远处向近处移近时，为了维持双眼视网膜黄斑部的物象位置不变，双眼必须同时内聚，这样才能让物象又回到黄斑部，保持看到的物体时清晰的，单一的；同样当物体自近处看远时双眼必须同时外转才行，此种现象便是集合与开赛的反应。

非斜视性双眼视觉异常，病情比较隐匿，外观不容易被发现，但是在临床上的症状多样化，例如集合功能的异常、双眼融像能力的异常均会使患者在日常生活中表现出视物疲劳、重影、眼眶疼痛、头痛、阅读时自体跳跃以及复视等现象，所以发现与重视非斜视性双眼视觉异常的患者并且进行积极有效的治疗和训练，可在一定程度上减轻和消除患者的用眼不适症状。

非斜视性双眼视觉异常大体上分为：集合不足、集合过度、三开不足、散开过度、融像性聚散功能失常，在临床上前四者较常见，将着重对前四种情况进行讲解。

（二）调节

调节的目的是为调整眼屈光力以看清外物。调节功能异常主要包括调节过度、调节不足、调节灵敏度降低等，虽然各种障碍有其各自的特点但是也有交叉之处。调节功能异常可以单独存在也可以与其他双眼视觉异常同时存在。另外由于调节和集合的关系错综复杂，一种能共的不足或过度，将会影响到另一种功能，故在选择具体治疗方案前，必须仔细详细的查明病因，以给予相应的训练方案。

二、双眼视异常的临床表现

（一）集合不足

集合石双眼视觉不可缺少的一种异向的运动功能，为调整两眼视线夹角以对准外物，达到双眼同时视，以获得最佳立体式。集合不足时比较常见的双眼视觉功能异常，反映的是近距离阅读需求与实际用眼之间的不协调。集合不足的顾客症状可以是非常轻微也可以非常强烈一般易发生于在学生或用眼比较多的人群。大多说集合不足的患者可能同时伴有调节功能的障碍。有很多人随着老年的来临，集合不足的壮壮也日益明显。据报道患集合不足的人群年轻人占2%~3%，老年人达到25%。

齐备专栏　

双眼视异常的分析和矫治（下）　

（续上期）　

６双眼视检查和处方的整体操作　

操作准备：遮盖板ｌ块、笔式电筒１只、综合验　

光仪１台、远近视力表各１只、球镜反转拍１只、棱镜　

反转拍１只、双眼视分析图纸若干，双眼视觉功能训　

练设备若干。　

操作步骤如下。　

６．１眼位的检查　

６．１．１眼位的客观测定方法　６．１．１．１睑位望诊　

鉴别眼睑下垂、内眦赘皮和各种与睑位相关的综　

合症与眼位异常。　

６．１．１．２代偿头位　

根据常见的代偿头位诊断眼球震颤、Ａ—Ｖ型斜视　

和麻痹性斜视。　

６．１．１．３眼位检查　

ａ．ｋａｐｐａ角定量￣ｋａｐｐａ角对于角膜映光定　

量检测结果的影响。　ｂ．角膜映光试验利用双眼角膜的反射光的位置　

来定性定量检测显性斜视。　

Ｃ．遮盖试验通过遮盖健眼，使未遮盖的偏斜眼　

从强迫眼位转向注视眼位来定性检测显性斜视。　

ｄ．去遮盖试验通过遮盖消除双眼融合，使被遮　

盖眼从注视眼位转向异常眼位，去遮盖后恢复双眼融　

合，被遮盖眼向注视眼位转移可以定性隐陛斜视。　

ｅ．交替遮盖试验在采用遮盖试验和去遮盖试验　

检测鉴别显性斜视和隐性斜视的基础上，通过交替遮　

盖双眼定量检测眼位异常。　６．１．２隐性斜视的主观测定方法　

６．１．２．１远距离隐斜视检测　

ａ．原理采用马氏杆、偏振滤镜、红绿色滤光镜　

等各种双眼分视视标，配合旋转式棱镜进行检测。在　

消除双眼融合后，由被测者主观定量隐斜视的量值。　

ｂ．方法马氏杆透镜检测、十字环形视标检测、　

偏振十字视标检测、Ｖｏｎ　Ｇｒａｅｆｅ法检测、钟形盘视标　

检测和双马氏杆试验等，视标距离为６ｍ。　

Ｃ．检测项目　水平隐性斜视、垂直隐性斜视和旋　

转隐斜视。主观定量检测结果的可重复性优于角膜映　

光试验和交替遮盖试验等客观定量检测结果。　

６．１．２．２近距离隐斜视检测　

原理同于远距离隐斜视检测，常用的方法为马氏　

杆透镜检测或Ｖｏｎ　Ｇｒａｅｆｅ法检测，视标距离为４０ｃｍ。　

以水平向隐性斜视为常规检测项目，必要时也可定量　齐　备｜文　

调节不足的诊断与处理

调节过度的诊断与处理 （一）症状

患者的症状主要与近距离阅读有关，常见的有：

①视觉疲劳，长时间近距离工作后感觉疲劳，有昏昏欲睡的感觉。

②视远处的物体和视近处的物体都模糊，尤其视近处的物体为主，无法集中精力。

③头痛和眼眶周围有牵拉感。

④眼肌紧张，阅读字体有移动感。

⑤眼干、畏光、流泪等症状。

⑥可能伴有全身症状，如头痛、颈椎僵硬、全身乏力等不适感。

⑦不能长时间视近物，希望尽可能避免近距离工作。

（二）体征

①患者对各种调节刺激的反应均下降。

②调节幅度下降。

③调节灵敏度测试中，负镜片模糊像较难消除。

④正相对性调节（PRA）低于正常。

⑤动态检影（MEM）和融合性交叉柱镜（FCC）测试，正镜度数值高于正常值。

⑥内隐斜：由于患者调节力不足，患者动用更多的调节刺激补偿调节的不足，结果导致调节性集合增加，甚至出现内隐斜。

⑦假性集合不足：由于调节不足，调节性集合降低，患者出现外隐斜，由于调节幅度，调节性集合下降，使得集合近点数值变大。

（三）鉴别诊断

调节不足诊断

调节幅度：正常

正相对调节（PRA）减弱

单眼调节灵敏度下降，镜片通过困难

调节滞后：BCC结果＞+ 调节滞后诊断

调节幅度：低于年龄相关最小调节幅度2D以上

正相对调节（PRA）：减弱

单眼调节灵敏度：下降，镜片通过困难

调节滞后：BCC结果＞+

APC NRA PRA Flipper± BCC

调节不足 ↓ — ↓ —困难 ＞＋

调节滞后 — — ↓ —困难 ＞＋

（四）处理原则

1．屈光矫正：原有屈光不正未进行矫正，往往是导致患者调节疲劳的原因，在调节不足患者中，即使是低度数

调节不能持久的诊断与处理

（一）症状

患者症状的出现与近距离阅读或工作有关。

①近距离工作时出现重影或模糊像和视疲劳，长时间近距离工作后更明显。

②稍作近距离阅读和工作后即感眼胀、头痛。

⑧畏光、对光敏感。

④从视远转为视近或从视近转为视远时，聚焦困难。

调节不足的诊断与处理

调节过度的诊断与处理 （一）症状

患者的症状主要与近距离阅读有关，常见的有：

①视觉疲劳，长时间近距离工作后感觉疲劳，有昏昏欲睡的感觉。

②视远处的物体和视近处的物体都模糊，尤其视近处的物体为主，无法集中精力。

③头痛和眼眶周围有牵拉感。

④眼肌紧张，阅读字体有移动感。

⑤眼干、畏光、流泪等症状。

⑥可能伴有全身症状，如头痛、颈椎僵硬、全身乏力等不适感。

⑦不能长时间视近物，希望尽可能避免近距离工作。

（二）体征

①患者对各种调节刺激的反应均下降。

②调节幅度下降。

③调节灵敏度测试中，负镜片模糊像较难消除。

④正相对性调节（PRA）低于正常。

⑤动态检影（MEM）和融合性交叉柱镜（FCC）测试，正镜度数值高于正常值。

⑥内隐斜：由于患者调节力不足，患者动用更多的调节刺激补偿调节的不足，结果导致调节性集合增加，甚至出现内隐斜。

⑦假性集合不足：由于调节不足，调节性集合降低，患者出现外隐斜，由于调节幅度，调节性集合下降，使得集合近点数值变大。

（三）鉴别诊断

调节不足诊断

调节幅度：正常

正相对调节（PRA）减弱

单眼调节灵敏度下降，镜片通过困难

调节滞后：BCC结果＞+ 调节滞后诊断

调节幅度：低于年龄相关最小调节幅度2D以上

正相对调节（PRA）：减弱

单眼调节灵敏度：下降，镜片通过困难

调节滞后：BCC结果＞+

调节不足（调节滞后）诊断对照表

APC NRA PRA Flipper± BCC

调节不足 ↓ — ↓ —困难 ＞＋

调节滞后 — — ↓ —困难 ＞＋

（四）处理原则

1．屈光矫正：原有屈光不正未进行矫正，往往是导致患者调节疲劳的原因，在调节不足患者中，即使是低度数远视和散光均会导致不适，矫正后会有明显的改善。

2．附加阅读镜使用正附加镜片，也能改善调节不足患者的症状，对于调节麻痹的患者需要长期正附加镜片。

3．视觉训练：如推进训练等。

调节不能持久的诊断与处理