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个人编号：
单位编号：
填表说明：1、本表一式叁份，申请单位或申请人填写后携带育龄妇女优质服务证、结婚证以及相关身份或工作证明报送生育保险经办机构审批。
2、如当地没有医疗（生育）保险定点医疗机构，应选择当地二级以上医疗机构并在备注栏填写医院基本情况。
3、异地生育的参保女职工出院时出院证上必须注明分娩方式。
4、发生的费用必须由单位经办人在参保女职工生育后3个月内到经办柜台办理完毕。
西宁市生育保险异地生育申请表
单位名称：。
职工生育保险申请表职工生育保险申请表
一、个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 家庭住址：
6. 所在单位及部门：
7. 职务/岗位：
8. 联系电话：
二、配偶信息
1. 配偶姓名：
2. 配偶身份证号码：
3. 配偶工作单位及职务：
4. 配偶联系电话：
三、生育信息
1. 预产期/生育日期：
2. 孩子性别：
3. 孩子出生证明编号：
4. 是否为多胞胎：
5. 是否领取过生育津贴：
6. 是否享受过其他生育保险待遇：
四、银行账户信息
1. 开户银行：
2. 银行账号：
五、申请人声明
本人郑重声明：以上填写的信息真实、准确、完整，如有不实，愿承担相应法律责任。
六、申请人签字：
日期：。
生育保险选择定点医院申请表
单位名称（盖章）：填表日期：年月日
说明：1、此表由参保人填写，经办人携带此表及所要求的资料到所属医保经办机构办理就医确认手续。
2、报销时，表上异地医院等级须由选定医院加盖医院公章。
生育保险就医确认及申报生育定点医院须知用人单位为女职工参加生育保险累计缴费满一年以上，处于参保状态，且符合国家和省人口与计划生育规定，在人流、引产的手术前和怀孕满16周后，需享受产检、分娩等生育保险待遇的，由单位经办人（代办人）到所属医保经办机构申请办理《广州市职工生育保险就医确认凭证》。
确定就医医院后，原则上不予更改。
办理就医确认时，需提供以下资料：
（1）《计划生育服务证》（原件）；
（2）《广州市孕产妇保健系统管理手册》原件或医院诊断怀孕周数及预产期证明的原件；
（3）小一寸近期照片1张；
（4）《生育保险选择定点医院申请表》（须盖单位公章并填写上联系人和电话）
温馨提示：若办理异地产检、分娩需提供《广州市生育保险选择定点医院申请表》一式三份。
属于以下4种情况之一的，须由参保单位经办人（代办人）到所属社保经办部门办理备案，再到所属医保经办机构办理审批手续。
（1）参保时间未满一年的军人家属人员、当年从军队转业、复、退人员；
（2）参保时间满一年的关闭、破产企业女职工；
（3）当年机关事业单位转制为企业或从机关调入企业人员；
（4）原来在本省社保或在本省内跨统筹地区参保后转入本行政区域内，在本行政区域内参保时间未满一年的人员。
