山东省三级综合医院评审细则重点标准

山东省综合医院评价标准实施细则(试行)
山东省卫生厅
目录
一、执业与管理（200分）
（一）依法执业（五）教学与科研管理
（二）组织机构管理（六）信息管理
（三）人力资源管理（七）财务管理
（四）医疗与应急管理（八）医院建设、设备、安全和后勤管理二、质量与安全（600分）
（一）质量管理组织体系健全（七）门诊工作质量与安全
（二）实施全面质量管理与持续改进（八）急诊质量与安全管理
（三）医疗技术准入管理（九）重症监护病房质量与安全管理（四）患者重点安全目标监测（十）传染病管理
（五）非手术科室质量与安全管理（十一）检验专业质量与安全管理（六）手术科室质量与安全管理（十二）病理质量与安全管理
（十三）医学影像专业质量与安全管理（十八）护理质量与安全管理
（十四）药事质量与安全管理（十九）饮食及营养治疗
（十五）输血质量与安全管理（二十）临终关怀与疼痛管理
（十六）医院感染质量与安全管理
（十七）病历质量管理
三、知情与服务（100分）
（一）知情同意（四）规范服务
（二）病人权益（五）医德医风
（三）健康教育（六）规范收费
（七）院务公开
四、效率与效益（100分）
（一）医院经济运行状况
（二）工作效率
（三）社会效益
一、执业与管理（200分）。

山大二院三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明山大二院作为一家三级综合医院，其评审标准条款评价要素与方法说明对医疗质量和标准起着重要的作用。

以下是对于这些要素和方法的说明：一、医疗质量评价要素1.临床效果评估：评估疗效的好坏，包括病情缓解、康复情况以及患者满意度等。

评估方法：通过视察、随访以及患者满意度调查等方式进行评估。

2.医疗安全评估：评估医疗过程中的安全性，包括手术风险、感染控制等。

评估方法：通过查阅病历资料、手术报告等进行评估。

3.医疗质控评估：评估医院的质控措施的实施情况，包括病案管理、药品管理等。

评估方法：通过检查各项制度、文件以及评审人员的访谈等方式进行评估。

4.医疗资源评价：评估医院的人力、物力和财力等资源配置情况。

评估方法：通过查阅财务报表、检查人员编制等方式进行评估。

5.患者权益保护评估：评估医院对患者权益的保护情况，包括信息安全、隐私保护等。

评估方法：通过查阅相关政策文件、患者投诉处理情况等方式进行评估。

二、评价方法说明1.数据收集：评审人员通过查阅医疗记录、质控报告、财务报表等方式，收集与评估要素相关的数据。

2.问卷调查：评审人员可以设计问卷，通过随访或者在院患者进行调查，了解患者对医疗质量和标准的评价。

3.视察访谈：评审人员可以进行实地视察，对医院的各项工作进行观察和访谈，了解实际情况。

4.文件查阅：评审人员可以查阅医院的各类文件和制度，了解医院的政策和管理情况。

以上方法可以综合运用，互相印证，确保评价结果的客观性和准确性。

在评价过程中，评审人员应具备相关的医疗背景和评审经验，以确保评价的科学性和权威性。

总之，山大二院三级综合医院的评审标准条款评价要素和方法说明对于评估医疗质量和标准起到了重要作用，在评价过程中，应充分运用各种评估方法，确保评价结果的客观性和准确性，以提升医院的质量和标准水平。

《三级综合医院评审标准实施细则》量化指标一、大于等于类指标（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业时间≥3年以上。

2．卫生技术人员与开放床位之比应≥1.15∶1。

3．病房护士与开放床位之比应≥0.4∶1。

4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例≥1％。

6.医技科室主任具有正高职称＞70%。

7.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。

医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。

二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

【Ｃ】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。

【B】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。

【A】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。

2.开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

各科室、部门每年组织系统的防灾训练次数≥1次。

应急预案与流程的员工知晓率达到100%。

三、临床医学教育及科研成果推广1.继续医学教育学分完成率≥90%。

2..每年承担省级继续医学教育项目≥5个。

3.继续医学教育学分完成率≥95%。

4.每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。

5.医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。

6.承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。

医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。

7.依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。

三级综合医院评审细则一、综合医院概况1.1综合医院的名称、等级和类型；1.2综合医院的经营范围和服务项目；1.3综合医院的规模和床位数；1.4综合医院的机构设置和管理体制；1.5综合医院的人员构成和技术力量；1.6综合医院的质量管理体系和安全管理措施。

二、医疗服务的评估2.1临床科室的设置、规模和服务能力；2.2医生的执业情况和专业技术水平；2.3护理队伍的规模和培训情况；2.4医疗设备和仪器的齐全性和维护情况；2.5住院病人的护理质量和满意度；2.6病案管理的规范性和完整性；2.7医疗错误和不良事件的报告和处理情况；2.8患者随访和复诊的管理情况。

三、医疗质量与安全评估3.1综合医院的质量管理体系和相关政策和文件；3.2医院的医疗质量评估和改进措施；3.3医疗安全管理的措施和培训情况；3.4医院的感染控制和预防措施；3.5医疗事故的报告和处理情况；3.6医务人员的责任和纠错机制；3.7患者投诉和医疗纠纷的处理情况；3.8医院的灾害应对和紧急救援能力。

四、医疗技术与科研评估4.1医院的科研机构和科研团队；4.2医院的科研项目和成果；4.3医院的学术交流和培训情况；4.4医院的临床路径和诊疗指南；4.5医院的医学影像和化验检查的质量；4.6医院的医疗新技术的应用和推广；4.7医院的学术声誉和学术影响力。

五、管理与服务评估5.1综合医院的管理体系和决策层次；5.2医院的经济管理和物资采购情况；5.3医院的人员管理和薪酬制度；5.4医院的设施和环境的卫生清洁；5.5医院的服务态度和隐私保护；5.6医院的宣传和社会责任；5.7医院的医保和医药费用管理；5.8医院的患者满意度和投诉处理。

六、综合评估与报告6.1按照评审标准，综合医院进行评估和打分；6.2撰写评估报告，包括医院的优点和不足；6.3提出改进建议和目标；6.4定期进行回访和追踪评估。

三级综合医院评审标准实施细则(2022年3月1.卫生行政部门等级审核文件。

2.在岗正式职工总数和各类人员(医、护、技)名册及医院劳资报表。

3.床位编制批准文件。

1.抽查5%的上岗人员(医.护)的执业资格证原件。

2.从医院提供名册中，核对2个病区的护士排班表，核查在岗护士人数。

3.核查从事医疗执业活动的时间。

医院提供医院功能、任务、定位符合区域卫生规划的要求，达医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到三级综合医院设臵到卫生行政部门设臵标准。

标准要求。

1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

【C】1.有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。

2.急诊科独立设臵，承担本区域急危重症的诊1.1.2.1主疗。

要承担急危重症和疑难疾病的诊疗医学影像1.急诊科、重症科设臵文件和床位编制报表。

2.涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录。

3.急诊科、重症科的在岗医护人员的学历、职称情况表。

1.核查10台件涉及急危重症和疑难疾病的诊疗设施、设备。

2.核查急诊科区域的分区布局。

3.核查重症医学床位数(含各科重症监护床，下同)与医院总床位比。

4.查看医学影像(普放、CT、MRI)、介入患者检查登记本(包括白、夜班)。

重症和疑难疾病的诊疗。

医学影像岗医护人员的学历、职称情况表。

4.查看医学影像(普放、CT、MRI)、介入患者检查登记本(包括白、夜班)。

1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务3.重症医学床位数占医院总床位的2%~5%。

4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

【B】符合“C”,并疾病诊疗的设施设备目录。

3.急诊科、重症科的在岗医护人员的学历、职称情况表。

局。

3.核查重症医学床位数(含各科重症监护床，下同)与医院总床位比。

等情况。

呼吸道传染病隔离者）、特殊病种（严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外
的各种专项预案（包括总体预案和部门预案）。

期维护、自查记录；主管部门监管记录）。

持，专职部门和人员对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督的职责与履职记录，继续医学教育学分管理档案等。

2.继续医学教育学分完成率
续医学教育管理组织的规定及其执行文件/资料，包括责人、专职人员；至少8名
不同专业不同层级卫生专业
至少5个临床和医技部门。

养卫生技术人员的规定及其
及支援协议。

2.工作制度与规范中有关派
试验方案内容并严格按照方案执行；向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况并取得知情同意书；采取必要的措施以保障
加临床药物试验人员专业资研究者5名。

三级综合医院评审标准实施细则为了提高三级综合医院的医疗质量和服务水平，保障患者的健康和安全，制定三级综合医院评审标准实施细则，以规范医院的管理和运营，促进医疗卫生事业的健康发展。

一、医院设施和设备。

1. 医院应具备完善的医疗设施和设备，包括手术室、检验室、放射科、急诊科等，设施设备应符合国家卫生部门的相关标准和规定。

2. 医院应定期对设施和设备进行维护和保养，并建立健全的设备管理制度，确保设备的正常运转和安全使用。

3. 医院应建立设备维修保养记录，定期进行设备检测和评估，及时更新设备，确保医疗设备的先进性和有效性。

二、医护人员配备和技术水平。

1. 医院应合理配置医生、护士、技师等医护人员，保证医护人员的数量和质量，确保医疗服务的顺畅进行。

2. 医院应加强医护人员的培训和考核，提升医护人员的专业水平和服务意识，确保医护人员能够胜任各自的工作岗位。

3. 医院应建立健全的医疗质量管理制度，加强对医护人员的绩效考核和监督管理，提高医护人员的责任意识和服务质量。

三、医疗服务质量。

1. 医院应建立完善的医疗服务流程和规范，包括就诊流程、诊疗流程、手术流程等，确保患者能够及时、方便、高效地接受医疗服务。

2. 医院应加强对医疗服务的监督和检查，建立投诉处理机制和医疗纠纷调解机制，保障患者的合法权益。

3. 医院应加强医疗质量管理和风险管理，建立医疗事故报告和处理制度，及时发现和处理医疗事故，保障患者的安全和利益。

四、医院管理和信息化建设。

1. 医院应建立健全的管理制度和管理流程，包括人事管理、财务管理、物资管理等，提高医院的管理效率和管理水平。

2. 医院应加强信息化建设，建立电子病历、医院信息管理系统等，提高医疗服务的信息化水平，提升医院的整体竞争力。

3. 医院应加强对医院管理的监督和评估，建立绩效考核和激励机制，激发医院管理人员的工作积极性和创造性。

综上所述，三级综合医院评审标准实施细则是对医院管理和服务质量的一项重要规范，医院应严格按照标准要求，不断完善医疗服务，提高医疗质量，为患者提供更加安全、便捷、高效的医疗服务。

《三级综合医院评审标准(2011年版)》24条核心标准为保持医疗机构的医疗质量与患者安全，《三级综合医院评审标准(2011年版)》对“最基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这些标准若未达合格之上的要求时，势必影响医疗安全与患者权益的标准”，列为“重点/核心标准”，具备单项否决(终止评审进程)的作用，共24条。

单项否决标准(一)将对口支援县医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

单项否决标准(二)明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

(1)开展脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。

(2)建立医院的应急指挥系统。

(3)编制各类应急预案。

单项否决标准(三)实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

(1)实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。

(2)对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。

(3)有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。

其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。

单项否决标准(四)医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。

患者及其家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。

医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。

单项否决标准(五)贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人，妥善处理医疗纠纷。

在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。