植入性医疗器械随货单
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××公司植入性医疗器械备货产品随货单
供货单位 （盖章） 医疗机构名称 供货日期 年 月 日
产品
名称 型号
规格 数量 价格
（元） 生产
厂家 生产批号或生产日期 产品编号
（如果有） 灭菌批号、有效期和/或序列号 医疗机构验收栏（由验收人员填写）
供货单位在左侧填写的内容是否完整、准确 产品所用材料是否符合注册证的规定 产品是否在注册有效期内生产 产品是否具有包装、合格证（中文标签）
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
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送货人员
（签名） 联系电话 医疗机构验收人员（签名） 验收日期 年 月 日
说明：1、本随货单作为提供医疗机构备货植入性医疗器械产品的随货证明；
2、本单加盖供货单位销售专用章的，销售专用章的样式应经供货单位书面确认；
3、本单一式二联，医疗机构保存一联，供货单位保存一联。 ××公司植入性医疗器械临时送货产品随货单
供货
单位 （盖章） 医疗机构名称 供货日期 年 月 日 患者姓名及住院号
产品
名称 型号
规格 数量 价格
（元） 生产
厂家 生产批号或生产日期 产品编号
（如果有） 灭菌批号、有效期和/或序列号 医疗机构验收栏（由验收人员填写）
使用
情况 供货单位在左侧填写的内容是否完整、准确 产品所用材料是否符合注册证的规定 产品是否在注册有效期内生产 产品是否具有包装、合格证（中文标签）
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □已用
□退货
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □已用
□退货
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □已用
□退货
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □已用
□退货
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □已用
□退货
送货人员
（签名） 联系电话 医疗机构
验收人员
（签名） 验收日期 年 月 日 以上由医疗机构填写
说明：1、本随货单作为提供医疗机构临时通知供应的植入性医疗器械产品的随货证明；
2、“患者姓名及住院号”栏根据实际需要填写；
3、本单加盖供货单位销售专用章的，销售专用章的样式应经供货单位书面确认；
4、本单一式二联，医疗机构保存一联，供货单位保存一联。
