中段位申报表
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中 国 武 术 段 位 制
中 段 位
申
报
表
申请段位：
姓 名：
单 位：
中国武术协会
国家体育总局武术运动管理中心
中国武术段位制中段位申报表
姓 名 性 别 出生年月
照 片
（1寸） 民 族 籍 贯 学 历
习武年限 现段位编号
报考主项 会员证号
身份证号 联系电话
所在单位 电子邮箱
通讯地址 邮政编码
获现段位以来的武术经历 （请填写习练武术和参与武术教学、比赛、活动、论著和获奖等简况，此栏可另加附页）
考评成绩 技术 规定项目
（名称/成绩） 证号
规定项目
（名称/成绩） 证号
理 论 证号 审核项目 ① 年开始从事武术专业工作，职称/职务 ,任现职时间始于 年
② 年开始从事武术职业工作
③ 年开始不间断从事武术传承活动
④ 年开始不间断担任（兼任）社会武术组织职务：
理论成果（论文、著作和科研报告等）：
相关业绩：
推荐人意见 对武德、武技、武理和成绩的总体评价：
推荐人段位证号 考评员证号 签名
初审意见
初审单位（盖章）
年 月 日
考评长（签字）：
年 月 日
审批备案
中国武术协会一级单位会员（盖章）
年 月 日
中国武术协会（盖章）
年 月 日
附件目录
序号 名称 备注
1 身份证复印件 ＊
2 中国武术协会会员证复印件 ＊
3 现段位证书复印件或破格入段的单位推荐函 ＊
4 武术职称/职务（含运动员等级）证书复印件 专业人员必备
5 技术考试成绩证书（技术成绩认定证书）复印件 ＊
6 理论考试成绩证书复印件 ＊
7 申请“按奖励条款破格晋段者”需提交逐级审核的推荐资料和意见
8 专著封面和版权页复印件（送审著作需原件） ＊此三类送审一篇（册）即可 9 合著封面和版权页复印件及编写分工证明（送审著作需原件）
10 论文期刊封面及写有标题和作者的目录复印件（送审稿需复印全文）
11 “获得现段位以来的各项武术业绩和相关情况”总结报告
12 为所教学生签发三段一下技术认定成绩证书名单和证明复印件
13 参加理论研讨会和理论科研成果的获奖证书复印件
14 参加段位制指导员和考评员工作的证明材料
15 参加符合评审要求的比赛级别获奖证书复印件
16 其它参与武术活动的业绩或获奖证明复印件
其它证明复印件分项填写
中国武术协会2011年制 年 月 日
中段位（四段、五段、六段）申报表填表说明
1、填写此表要求采用电子格式，并以A4纸双面打印。
2、“报考主项”栏主项应从《中国武术段位制系列教程》中选填；并与考评成绩栏中规定项目相同，此栏中的自选项目可从《中国武术段位制系列教程》中选取，也可从自己擅长的项目中选取。
3、“审核项目”栏的填写，请根据个人情况有选择地填写。
4、“推荐人意见”栏，一般由本人的老师、单位或协会负责人填写并签字。
5、“初审意见”栏初审单位可根据情况填写“表中所填内容属实，同意推荐”，考评长填“成绩合格，同意推荐”。
6 、“ 审批备案” 栏一级单位会员可根据情况填写“ 经审核同意授予段”。
7、“中段位申报表附件参考目录”，用于提示申报者按照中段位评审要求准备附件，其中标“＊”号的为必备附件。附件准备妥后,请仿此目录表格式汇总成本人申报表附件目录。
8、“照片”需是近期一寸免冠正面彩色照片。
9、请从中国武术段位制官方网站下载此申报表。
