中国2型糖尿病防治指南(2017版)

㊃临床研究㊃2型糖尿病患者糖化血红蛋白水平与内皮功能评估指数的相关性周学玲1,2,孙敏1∗(1南京医科大学第一附属医院内分泌科,南京210029;2马鞍山市人民医院内分泌科,安徽马鞍山243000)ʌ摘㊀要ɔ㊀目的㊀探讨糖化血红蛋白(HbA1c)与反应性充血指数(RHI)的相关性㊂方法㊀入选2017年1月至2019年2月南京医科大学第一附属医院内分泌科收治的2型糖尿病患者608例,住院期间所有患者均使用Endo-PAT 无创血管内皮功能检测技术计算出评估指数RHI㊂根据RHI 结果分组,RHIȡ1.67为对照组,RHI<1.67为观察组;根据HbA1c 水平分为HbA1c<7%组㊁HbA1c 7%~9%组和HbA1c>9%组㊂比较各组的一般资料㊁生化指标㊁血糖及胰岛素抵抗指标等㊂采用Spearman 相关性分析评估HbA1c 与RHI 相关性;采用多元线性回归分析影响内皮功能的因素,评估HbA1c 与RHI 的关系㊂结果㊀与对照组相比,观察组HbA1c 明显增高(P =0.001),而年龄㊁体质量指数㊁血脂㊁血糖㊁稳态模型胰岛素抵抗指数㊁稳态模型胰岛β细胞功能指数等无统计学意义(P >0.05)㊂不同HbA1c 亚组间随HbA1c 水平升高RHI 降低(P =0.004)㊂Spearman 相关分析提示2型糖尿病患者HbA1c 与RHI 呈明显负相关,多因素回归和logistic 回归分析显示HbA1c 是血管内皮功能评估指数的独立显著预测因子(OR =0.864,95%CI 0.786~0.950,P =0.002)㊂结论㊀对于2型糖尿病患者,通过检测HbA1c 可以评估近期内皮功能情况;通过积极控制血糖水平,可改善其血管内皮功能障碍,从而降低周围血管等靶器官损害和预防心血管事件㊂ʌ关键词ɔ㊀糖尿病,2型;糖化血红蛋白;内皮功能;反应性充血指数ʌ中图分类号ɔ㊀R587.1㊀㊀㊀㊀㊀ʌ文献标志码ɔ㊀A㊀㊀㊀㊀ʌDOI ɔ㊀10.11915/j.issn.1671-5403.2021.01.001收稿日期:2020-01-21;接受日期:2020-04-03基金项目:国家重点研发计划(2018YFC1314800;2018YFC1314805)通信作者:孙敏,E-mail:drsunm@Relationship between glycosylated hemoglobin A1c and vascular endothelial function assessment hyperemia index in patients with type 2diabetes mellitusZHOU Xue-Ling 1,2,SUN Min 1∗(1Department of Endocrinology,First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China;2Department ofEndocrinology,Maᶄanshan Peopleᶄs Hospital,Maᶄanshan 243000,Anhui Province,China)ʌAbstract ɔ㊀Objective ㊀To investigate the correlation between glycosylated hemoglobin A1c (HbA1c)and reactive hyperemia index(RHI)in the patients with type 2diabetes mellitus (T2DM).Methods ㊀A total of 608T2DM patients admitted to the EndocrinologyDepartment of First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from January 2017to February 2019were enrolled in this study.During the hospitalization,all patients were evaluated by using Endo-PAT non-invasive vascular endothelial function detection technology to calculate RHI.The patients with RHIȡ1.67were assigned into the control group,and those with RHI<1.67were into the study group.According to the HbA1c level,they were divided into HbA1c <7%group,HbA1c 7%-9%group and HbA1c >9%group.Their general data,biochemical indices,blood glucose level and insulin resistance index were compared among the groups.Spearman correlation analysis was used to evaluate the correlation between HbA1c and RHI.The relationship was evaluated by multiple linearregression analysis on the factors affecting endothelial function.Results ㊀HbA1c level was significantly higher in the study group than in the control group (P =0.001),but no statistical significances were seen in age,body mass index,blood lipid,blood glucose,and homeostatic model assessment of insulin resistance (HOMA-IR)and of β-cell function (HOMA-β)between two groups.With theincrease of HbA1c,RHI was decreased in the groups of different HbA1c level (P =0.004).Spearman correlation analysis showed thatHbA1c level was negatively correlated with RHI in T2DM patients,and multivariate regression and logistic regression analysis indicated that HbA1c was an independent and significant predictor for vascular endothelial function assessment index (OR =0.864,95%CI0.786-0.950,P =0.002).Conclusion ㊀For T2DM patients,HbA1c can be used to evaluate the recent endothelial function.Actively controlling the blood glucose can improve vascular endothelial dysfunction,and thus the damage to peripheral vessels and other target organs will be thereby reduced and cardiovascular events be prevented.ʌKey wordsɔ㊀diabetes mellitus,type2;glycosylated hemoglobin A1c;endothelial function;reactive hyperemia index This work was supported by the National Key Research and Development Program(2018YFC1314800,2018YFC1314805). Corresponding author:SUN Min,E-mail:drsunm@㊀㊀糖尿病是一种常见的慢性代谢疾病,其患病率的上升是全球性的公共卫生问题[1]㊂其引发的各种并发症,例如视网膜病㊁肾病㊁糖尿病足和血管疾病带来了巨大的社会经济负担㊂作为糖尿病最严重的表现之一,心血管并发症是糖尿病致死和致残的主要原因㊂尽管糖尿病引起心血管疾病的潜在机制是多因素的和复杂的,但血管内皮功能障碍起着重要作用[2]㊂内皮功能障碍是动脉粥样硬化的始动环节,并全程参与动脉粥样硬化的进程,在心血管事件中起重要作用[3]㊂因此,预测糖尿病患者内皮功能情况㊁并进行及时有效的临床干预具有重要的意义㊂反应性充血外周动脉张力测定法(reactive hyperemia peripheral arterial tonometry,RH-PAT)是目前非侵入性检测内皮功能的最新手段,具有无创㊁自动和定量特点[4],其计算出的反应性充血指数(reactive hyperemia index,RHI)是近年来用于临床评估血管内皮功能和动脉粥样硬化的有效指标,但目前在国内属于起步阶段,尚未普及㊂Framingham 心脏研究报告指出,RHI与多种传统和代谢性心血管危险因素负相关[5]㊂多个临床前瞻性试验证明了RH-PAT可显著预测心血管事件,RHI评估的外周内皮功能是预测未来心血管事件的重要指标[6]㊂糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin Alc,HbA1c)作为血糖控制的主要标志物,主要反映患者近2~ 3个月的血糖平均水平,已经成为国际上普遍公认的反映糖尿病长期血糖监控的金标准[7]㊂HbA1c在血液中检测结果稳定,操作方便,患者依从性高㊂因此,本研究探索2型糖尿病(type2diabetes mellitus, T2DM)患者HbA1c和血管内皮功能指标RHI的相关性,以便在慢性糖尿病病程中通过定期HbA1c监测早期发现内皮功能损伤,早期干预,预防心脑血管并发症发生㊂1㊀对象与方法1.1㊀研究对象㊀㊀入选2017年1月至2019年2月南京医科大学第一附属医院内分泌科收治的T2DM患者608例,其中男性387例,女性221例,年龄18~87岁㊂诊断标准依据‘中国2型糖尿病防治指南(2017年版)“㊂排除标准:(1)继发性糖尿病㊁1型糖尿病;(2)酮症酸中毒㊁高血糖高渗状态;(3)严重心㊁脑血管意外;(4)并发严重肝肾衰竭㊁感染性疾病等其他严重器质性疾病;(5)长期服用糖皮质激素,合并精神疾病;(6)不配合治疗措施;(7)妊娠期妇女㊂住院期间所有患者均使用RH-PAT检测RHI㊂以RHI<1.67作为血管内皮功能受损的评估标准[8], RHIȡ1.67患者227例为对照组,RHI<1.67患者381为观察组例㊂‘中国2型糖尿病防治指南(2017年)“指出,对大多数非妊娠成年T2DM患者而言,合理的HbA1c控制目标为<7.0%;并有研究证实当HbA1c>9.0%时,心血管疾病的发病率増加[9]㊂据此,将患者分为3组:HbA1c<7%组121例㊁HbA1c 7%~9%组253例和HbA1c>9%组234例㊂1.2㊀方法1.2.1㊀临床资料㊀所有纳入者均由内分泌专科医师接诊询问病史,采集性别㊁年龄,并进行体格检查,测量身高㊁体质量㊁收缩压(systolic blood pressure, SBP)和舒张压(diastolic blood pressure,DBP)㊂1.2.2㊀实验室检测㊀所有纳入者在空腹10~12h 后于次日清晨抽取肘静脉血,分别检测谷氨酸氨基转移酶(alanine transaminase,ALT)㊁天冬氨酸氨基转移酶(aspartate transaminase,AST)㊁总胆固醇(total cholesterol,TC)㊁甘油三酯(triglycerides,TG)㊁高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein choles-terol,HDL-C)㊁低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)㊁肌酐(creatinine,Cr)㊁尿酸(uric acid,UA)㊁空腹血糖(fasting blood glucose,FPG)㊁空腹胰岛素(fasting insulin,FINS)㊁HbA1c等㊂采用BECKMAN-AU5800全自动生化分析仪检测生化指标,高效液相色谱法检测HbA1c (美国伯乐),化学发光法检测FINS㊂上述指标均由本院检验科专业人士完成检测,所有检测过程都严格按照标准操作流程进行㊂1.2.3㊀微血管内皮功能的检测方法㊀采用无创外周动脉张力测定(peripheral arterial tonometry,PAT)法进行微血管内皮功能的评估(Endo-PAT2000, Itamer医疗有限公司,凯撒利亚,以色列),通过在双手食指放置1个PAT指套及脉冲振幅的形式记录不同时间指尖动脉的血容量体积的改变㊂该检测方法主要包括3个阶段:(1)基线数据的测量;(2)血流阻断时的测量;(3)反应性的充血期㊂检测结束后,计算机系统根据其检测期间的数据收集计算出相应的结果,其中RHI 用于评估微血管的内皮功能㊂我中心将RHI<1.67作为血管内皮功能受损的评估指标㊂RHI 越小,表示血管内皮功能障碍越重㊂1.2.4㊀胰岛β细胞功能相关标准㊀(1)稳态模型胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment of insulinresistance,HOMA-IR )㊂HOMA-IR =(FBG ˑFINS )/22.5㊂(2)稳态模型胰岛β细胞功能指数(homeostasis model assessment of βcell function,HOMA-β)㊂HOMA-β=20ˑFINS /(FBG -3.5)㊂1.3㊀统计学处理㊀㊀采用SPSS 24.0统计软件进行分析㊂计量资料呈正态分布者以均数ʃ标准差( x ʃs )表示,组间比较采用独立样本t 检验,不符合正态分布者以中位数和四分位数间距[M (Q 1,Q 3)]表示,组间比较采用Mann-Whitney U 检验㊂计数资料以例数(百分率)表示,组间比较采用χ2检验㊂多组间比较采用单因素方差分析或者Kruskal-Wallis H 检验㊂采用Spearman 非参数相关分析HbA1c 水平与RHI 之间的关系㊂对有相关性的因子进一步采用多元线性logistic 回归分析2型糖尿病患者内皮功能障碍的危险因素㊂P <0.05为差异有统计学意义㊂2㊀结㊀果2.1㊀2组患者基线资料比较㊀㊀2组患者性别㊁年龄㊁血压㊁肝肾功能及血脂比较,差异均无统计学意义(均P >0.05)㊂RHI<1.67观察组HbA1c 水平高于RHIȡ1.67对照组,差异有统计学意义(P <0.05;表1)㊂2.2㊀不同HbA1c 水平亚组临床指标比较㊀㊀纳入的T2DM 患者根据HbA1c 水平分为3组:HbA1c<7%组㊁HbA1c 7%~9%组㊁HbA1c >9%组,随着HbA1c 水平增加,血管内皮功能评估指数RHI 值㊁FINS㊁HOMA-β和HOMA-IR 降低,而FPG 升高,差异均有统计学意义(均P <0.05;表2)㊂2.3㊀T2DM 患者HbA1c 水平和内皮功能指标RHI 的相关性分析㊀㊀将T2DM 患者的RHI 与一般临床资料进行Spearman 相关性分析,结果显示年龄和HbA1c 水平与RHI 呈负相关(P <0.05)㊂同时,患者血压㊁BMI㊁TC㊁TG㊁HDL-C㊁LDL-C㊁AST㊁ALT㊁Cr㊁UA㊁FPG㊁FINS㊁HOMA-β和HOMA-IR 均与RHI 无相关性(P >0.05;表3)㊂表1㊀2组患者一般资料及生化指标比较Table 1㊀Comparison of baseline data between two groupsItem㊀㊀㊀㊀RHI <1.67group(n =381)RHI ȡ1.67group(n =227)χ2/t /z P valueGender(male /female,n )231/150156/714.0260.050Age(years,x ʃs )60.36ʃ12.7059.04ʃ12.29 1.2610.208BMI(kg /m 2, x ʃs )25.43ʃ3.3625.29ʃ3.170.4880.626SBP(mmHg,x ʃs )134.23ʃ17.64135.83ʃ19.41-1.0430.297DBP(mmHg,x ʃs )77.43ʃ11.7578.90ʃ12.56-1.4500.148AST[U /L,M (Q 1,Q 3)]20.10(16.55,24.60)20.40(16.90,24.90)-0.8310.406ALT[U /L,M (Q 1,Q 3)]20.50(14.00,29.10)19.20(14.30,30.10)-0.2050.837FPG[mmol /L,M (Q 1,Q 3)]7.08(5.90,8.24)6.97(5.88,7.78)-1.2130.225FINS[μU /ml,M (Q 1,Q 3)]6.19(3.17,11.50)6.19(3.53,10.54)-0.1930.847HDL-C[mmol /L,M (Q 1,Q 3)] 1.02(0.88,1.17)1.02(0.88,1.21)-0.6970.486LDL-C[mmol /L,M (Q 1,Q 3)] 2.98(2.40,3.62)2.87(2.27,3.41)-1.3300.184TG[mmol /L,M (Q 1,Q 3)]1.37(0.98,2.13)1.33(0.87,2.03)-1.1690.242TC[mmol /L,M (Q 1,Q 3)]4.62(3.80,5.48)4.44(3.67,5.26)-1.4310.152Cr[μmol /L,M (Q 1,Q 3)]65.30(55.00,76.00)65.40(56.70,78.40)-1.3060.191UA[μmol /L,M (Q 1,Q 3)]320.60(265.95,383.00)325.00(272.00,392.00)-0.6310.528HOMA-β[M (Q 1,Q 3)]35.33(18.24,72.21)38.82(21.02,71.50)-0.6750.499HOMA-IR[M (Q 1,Q 3)]1.93(0.90,3.94)1.92(0.97,3.51)-0.0560.956HbA1c[%,M (Q 1,Q 3)]8.70(7.30,10.15)7.90(7.00,9.40)-3.4370.001RHI:reactive hyperemia index;BMI:body mass index;SBP:systolic blood pressure;DBP:diastolic blood pressure;AST:aspartate transaminase;ALT:alanine transaminase;FPG:fasting plasma glucose;FINS:fasting insulin;HDL-C:high-density lipoprotein cholesterol;LDL-C:low-density lipo-protein cholesterol;TG:triglycerides;TC:total cholesterol;Cr:creatinine;UA:uric acid;HOMA-β:homeostasis model assessment of βcell function;HOMA-IR:homeostasis model assessment of insulin resistance;HbA1c:glycosylated hemoglobin A1c.1mmHg =0.133kPa.表2㊀不同HbA1c 水平亚组临床指标的比较Table 2㊀Comparison of clinical indices among different subgroups of HbA1c levelItem㊀㊀HbA1c <7%group(n =121)HbA1c 7%-9%group(n =253)HbA1c >9%group(n =234)χ2/H P valueGender(male /female,n )77/44151/102159/753.5890.166Age[years,M (Q 1,Q 3)]61.00(54.50,66.00)61.00(53.00,67.50)61.00(52.00,68.00)0.4930.782BMI[kg /m 2,M (Q 1,Q 3)]24.82(22.95,26.48)25.10(23.33,27.29)25.00(23.17,27.45) 2.0170.365SBP[mmHg,M (Q 1,Q 3)]131.00(120.50,144.50)135.00(124.50,145.50)134.50(122.00,147.00)2.4580.293DBP[mmHg,M (Q 1,Q 3)]77.00(70.00,85.00)77.00(69.00,84.50)78.50(70.00,88.00)5.3720.068AST[U /L,M (Q 1,Q 3)]19.90(16.90,24.45)20.80(17.20,24.80)19.80(15.88,24.83)4.3320.115ALT[U /L,M (Q 1,Q 3)]17.80(13.15,27.60)20.70(14.85,31.40)20.55(13.58,28.90)5.6800.058FPG[mmol /L,M (Q 1,Q 3)] 6.32(5.50,7.12)7.12(6.03,8.01)7.32(6.07,8.45)34.633<0.001FINS[μU /ml,M (Q 1,Q 3)]8.21(4.77,13.23)6.87(3.81,12.56)4.45(2.27,9.22)31.485<0.001HDL-C[mmol /L,M (Q 1,Q 3)] 1.06(0.92,1.20)1.04(0.88,1.21)0.98(0.87,1.14)7.7680.021LDL-C[mmol /L,M (Q 1,Q 3)] 2.77(2.16,3.43)2.97(2.25,3.51)2.99(2.45,3.72)6.1460.046TG[mmol /L,M (Q 1,Q 3)]1.28(0.87,1.86)1.37(1.00,2.15)1.37(0.95,2.29)4.3210.115TC[mmol /L,M (Q 1,Q 3)]4.37(3.49,5.16)4.56(3.67,5.35)4.63(3.95,5.63)6.5730.037Cr[μmol /L,M (Q 1,Q 3)]63.90(56.65,78.10)66.90(56.75,76.75)64.70(53.55,76.33)2.3710.306UA[μmol /L,M (Q 1,Q 3)]352.00(301.50,405.75)313.80(263.00,379.00)319.50(261.93,374.80)10.5260.005HOMA-β[M (Q 1,Q 3)]62.49(35.83,93.91)41.45(22.80,69.20)23.35(14.24,52.27)66.152<0.001HOMA-IR[M (Q 1,Q 3)] 2.46(1.26,3.72)2.20(1.11,4.27)1.57(0.70,3.01)19.863<0.001RHI[M (Q 1,Q 3)]1.59(1.35,1.95)1.58(1.41,1.88)1.51(1.30,1.73)10.8870.004HbA1c:glycosylated hemoglobin A1c;BMI:body mass index;SBP:systolic blood pressure;DBP:diastolic blood pressure;AST:aspartate transami-nase;ALT:alanine transaminase;FPG:fasting plasma glucose;FINS:fasting insulin;HDL-C:high-density lipoprotein cholesterol;LDL-C:low-density lipoprotein cholesterol;TG:triglycerides;TC:total cholesterol;Cr:creatinine;UA:uric acid;HOMA-β:homeostasis model assessment of βcell function;HOMA-IR:homeostasis model assessment of insulin resistance;RHI:reactive hyperemia index.1mmHg =0.133kPa.表3㊀RHI 与各指标相关性分析Table 3㊀Correlation analysis between RHI and each indexIndex㊀㊀RHIr P valueAge -0.1160.004BMI -0.0240.556SBP 0.0490.230DBP 0.0790.050AST 0.0470.252ALT 0.0540.184FPG-0.0370.359FINS 0.0080.850LDL-C -0.0060.890HDL-C0.0530.195TC -0.0110.779TG -0.0470.247Cr0.0120.777UA-0.0010.983HbA1c-0.144<0.001HOMA-β0.0320.436HOMA-IR0.0010.980RHI:reactive hyperemia index;BMI:body mass index;SBP:systolic blood pressure;DBP:diastolic blood pressure;AST:aspartate transami-nase;ALT:alanine transaminase;FPG:fasting plasma glucose;FINS:fasting insulin;LDL-C:low-density lipoprotein cholesterol;HDL-C:high-density lipoprotein cholesterol;TC:total cholesterol;TG:triglyce-rides;Cr:creatinine;UA:uric acid;HbA1c:glycosylated hemoglobin A1c;HOMA-β:homeostasis model assessment of βcell function;HOMA-IR:homeostasis model assessment of insulin resistance.1mmHg =0.133kPa.2.4㊀影响内皮功能的多因素线性回归分析和logistic 回归分析㊀㊀将单因素分析中有统计学差异的因素和既往内皮功能研究中有相关性的指标进行回归分析,以RHI 为因变量,在校正年龄㊁BMI㊁空腹血糖㊁血脂㊁血压等变量影响后,进行多因素线性回归分析,结果提示T2DM 患者内皮功能障碍主要受HbA1c 水平影响(P <0.05;表4)㊂并以上述的指标为自变量,以是否出现内皮功能障碍为因变量,logistic 回归分析显示,HbA1c 仍是T2DM 患者发生内皮功能障碍独立危险因素(表5)㊂3㊀讨㊀论㊀㊀糖尿病是一种代谢性疾病,其特征在于胰岛素分泌和(或)胰岛素作用缺陷引起的高血糖,且长期高血糖会引起大血管和微血管并发症,而内皮功能障碍在这些并发症的发生和发展中起着重要病理生理作用[10]㊂内皮功能障碍是动脉硬化的始动环节,并参与炎症和血栓形成[11,12]㊂Endo-PAT 无创血管内皮功能诊断系统是唯一通过美国食品药品监督管理局认证的内皮功能无创诊断设备㊂通过检测计算RHI,能够精确量化血管内皮功能状态,是心血管事件的理想预测因子之一[13]㊂血管内皮功能障碍的主要表现是血管内皮细胞依赖性舒张功能受损,主表4㊀RHI 影响因素的多元线性回归分析Table 4㊀Multiple linear regression analysis of theinfluencing factors of RHIVariable Unstandardized coefficient βSEStandardized coefficientβt P valueAge -0.0060.002-0.165-3.4500.001BMI -0.0100.005-0.080-1.8850.060SBP 0.0010.0010.0300.5890.556DBP 0.0010.0020.0350.6640.507HbA1c -0.0280.009-0.131-3.1370.002FINS0.0000.000-0.018-0.4530.650FPG 0.0060.0110.0230.5380.591TC -0.0510.083-0.155-0.6180.537TG 0.0070.0200.0300.3410.733HDL-C 0.1700.1100.106 1.5400.124LDL-C0.0310.0990.0670.3070.759RHI:reactive hyperemia index;BMI:body mass index;SBP:systolicblood pressure;DBP:diastolic blood pressure;HbA1c:glycosylatedhemoglobin A1c;FINS:fasting insulin;FPG:fasting plasma glucose;TC:total cholesterol;TG:triglycerides;HDL-C:high-density lipoproteincholesterol;LDL-C:low-density lipoprotein cholesterol.表5㊀多因素logistic 回归分析相关参数Table 5㊀Multivariate logistic regression analysis of related parametersVariableBSE Wald OR95%CI P valueHbA1c -0.1480.048100.8620.785-0.9470.002Age -0.0140.00830.9860.970-1.0020.089BMI -0.0240.02810.9760.924-1.0310.379FINS 0.0000.0020 1.0000.996-1.0030.951FPG -0.0140.05600.9860.883-1.1010.799SBP 0.0060.0061 1.0060.994-1.0170.338DBP0.0080.0091 1.0080.990-1.0260.394TC 0.1860.4260 1.2050.522-2.7790.662TG -0.0760.10210.9270.759-1.1330.459HDL-C 0.1770.5580 1.1940.400-3.5620.751LDL-C-0.3880.51110.6790.249-1.8470.448RHI:reactive hyperemia index;BMI:body mass index;FINS:fasting insulin;FPG:fasting plasma glucose;SBP:systolic blood pressure;DBP:dias-tolic blood pressure;TC:total cholesterol;TG:triglycerides;HDL-C:high-density lipoprotein cholesterol;LDL-C:low-density lipoprotein cholesterol.要是一氧化氮(nitric oxide,NO)生物利用度下降[14]㊂而PAT 技术测量正是利用NO 介导的血管反应反映内皮功能[15]㊂㊀㊀HbA1c 即非酶促的血红蛋白的糖基化反应产物,由血糖和血红蛋白的结合生成,是不可逆反应,并与血糖浓度成正比,与红细胞的寿命大体一致,能够反映过去2~3个月血糖控制的平均水平,它不受偶尔一次血糖升高或降低的影响,因此,对HbA1c 进行测定,可以比较全面地了解过去一段时间的血糖控制水平㊂空腹血糖㊁餐后血糖以及OGTT 试验只能反映某一具体时间的血糖水平,并容易受到进食和糖代谢等相关因素的影响,而HbA1c 不受抽血时间㊁是否空腹以及使用胰岛素等因素干扰㊂早有前瞻性研究发现HbA1c 与长期糖尿病并发症的风险相关,HbA1c 每降低1%,微血管并发症风险降低37%,与糖尿病相关的任何终点或死亡风险降低21%[16]㊂本研究中RHI 观察组HbA1c 明显高于对照组,同时HbA1c 分组中随着HbA1c 升高,RHI 水平明显降低,说明随着HbA1c 浓度的增加,血管的内皮依赖性舒张功能随之下降,反映出HbA1c 升高与血管内皮细胞损伤相关㊂在二者相关性分析中,HbA1c 水平与RHI 呈显著正相关㊂既往研究中,衰老㊁肥胖㊁高血压和糖尿病是导致血管硬化恶化改变的公认因素,故本研究使用年龄㊁BMI㊁血脂㊁血压㊁血糖和HbA1c 水平对血管内皮功能指标RHI 进行多因素线性回归分析和logistic 回归分析,结果显示HbA1c 水平是糖尿病患者血管内皮功能独立危险因素㊂故对于糖尿病患者,长期平均血糖水平是影响内皮功能的主要因素㊂尽管糖尿病可通过多种机制损伤血管,但推测HbA1c 水平与内皮功能障碍的关联性主要归因于长期高血糖状态下使血红蛋白容易发生糖基化,并且容易形成晚期糖基化终末产物(advanced glycation end products,AGEs)㊂AGEs 的形成与血管内皮损伤的发生密切相关㊂首先,最主要的机制是诱导产生活性氧引起氧化应激,使NO 失活,从而通过降低NO 生物利用度而触发内皮依赖性舒张功能受损[17]㊂其次,AGEs 可能通过减少前列环素㊁增加内皮素1的表达,破坏内皮细胞平衡[18]㊂最后,随着血红蛋白的糖基化加重,其携氧能力下降,释放氧能力也下降,引起血管内皮细胞缺血㊁缺氧及损伤㊂㊀㊀随着年龄的增加,血管内皮功能也逐渐下降,动脉硬化的发生成为必然,本研究也发现RHI 和年龄呈负相关,表明随着年龄增加,检测RHI逐渐降低㊂校正各种影响因素后,升高的HbA1c水平仍然是内皮功能的独立危险因素,对预测冠状动脉粥样硬化有一定的价值㊂本研究结果还提示:传统的心血管危险因素如BMI㊁SBP㊁TG㊁TC㊁LDL-C等都与糖尿病患者内皮功能障碍无明显相关性㊂我们分析与研究人群有关,本研究是血糖控制不佳入院治疗的糖尿病患者,往往内皮功能已经受损,这些传统危险因素与长期高血糖对患者内皮功能影响比较可能相对较小㊂另外本研究纳入患者未采集近期改善血管内皮功能的用药情况,这也是本研究的不足之处㊂尚需进一步细化研究验证,并对患者进行长期随访,可在后续研究中深入探索㊂㊀㊀综上,本研究发现T2DM患者中HbA1c水平对内皮功能障碍存在预测价值,对T2DM的风险分层有帮助;同时评价内皮功能可确定糖尿病患者是否需要尽早开始改善血管内皮功能的药物治疗㊂由于糖尿病与内皮功能障碍的关系密切,有研究甚至提示微血管损伤可能先于糖尿病的表现,并有证据表明内皮功能障碍不仅可能是T2DM的后果,而且可能是其发生的先兆,甚至可以预测T2DM的发生[19]㊂内皮功能在动脉粥样硬化从开始到动脉粥样硬化血栓形成的各个阶段都起着关键作用,并且在每个阶段都是可逆的,这表明内皮功能导向治疗的实用性[13]㊂如多项研究中发现他汀类药物可改善内皮细胞功能[20],早期干预能降低心血管事件的风险㊂因此,糖尿病患者应定期常规检测HbA1c,不仅是糖尿病诊断和血糖水平控制的重要标志物,也是评估血管并发症及疗效观察的基石,临床可以对糖尿病患者进行适时干预,通过控制HbA1c的水平预防心血管疾病的发生㊂ʌ参考文献ɔ[1]㊀NCD Risk Factor Collaboration(NCD-RisC).Worldwide trends indiabetes since1980:a pooled analysis of751population-based studies with4.4million participants[J].Lancet,2016,387 (10027):1513-1530.DOI:10.1016/S0140-6736(16)00618-8.[2]㊀Goto K,Kitazono T.Endothelium-dependent hyperpolarization(EDH)in 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中国2型糖尿病防治指南2017版中国2型糖尿病防治指南2017版引言糖尿病是全球范围内的一种慢性代谢性疾病，其发病率近年来呈上升趋势，已经成为我国人口健康的重要问题。

为了更好地防治2型糖尿病，中国糖尿病学会在全国各级医疗机构、专家学者和临床工作者的参与下，制定了中国2型糖尿病防治指南2017版。

1. 糖尿病概述糖尿病是一种以高血糖为特征的代谢性疾病，分为1型和2型两种类型。

2型糖尿病占所有糖尿病患者的大多数。

本指南主要关注2型糖尿病的防治。

2. 高风险人群筛查指南明确了高风险人群的筛查标准。

其中包括40岁以上人群、有家族史的人群、患高血压和高血脂的人群等。

对于高风险人群，应该进行定期血糖检测，以及血脂、肝功能、肾功能等指标的检查。

3. 早期诊断与干预本指南提倡早期诊断和干预，旨在尽早控制血糖水平，减少并发症的风险。

对于已经被诊断为2型糖尿病的患者，应该制定个性化的治疗方案，包括饮食控制、运动、药物治疗等。

4. 饮食控制饮食控制是2型糖尿病治疗的重要环节。

本指南提出了合理的饮食原则，包括低糖、低脂、高纤维的饮食结构。

同时，对于饮食控制的具体实施也进行了详细的指导，例如合理选择碳水化合物、脂肪、蛋白质的摄入比例等。

5. 运动干预运动对于2型糖尿病的控制和预防具有重要作用。

本指南明确了运动干预的目标和原则，提出了适合糖尿病患者的运动方式和运动频率等建议。

同时也要注意合理控制运动强度，避免运动过度引发低血糖等风险。

6. 药物治疗药物治疗是控制2型糖尿病的重要手段之一。

本指南介绍了目前常用的口服降糖药物和胰岛素治疗原则，包括首选药物、联合用药、个体化治疗等方面的内容。

7. 并发症防治2型糖尿病容易引发很多并发症，例如心血管疾病、肾脏疾病、眼病等。

本指南详细介绍了并发症的防治措施，包括控制血糖、血压、血脂等指标，以及定期检查、早期干预等方面的内容。

8. 儿童、孕妇和老年糖尿病本指南也关注2型糖尿病在特定人群中的防治。

中国糖尿病膳食指南解读作为糖尿病患者，最纠结的就是每天该怎么吃。

为此《中国糖尿病膳食指南(2017版)》给出了八点建议。

推荐一：吃动平衡，合理用药，控制血糖，达到或维持健康体重。

1. 合理饮食，种类多样，预防营养不良,成年人 BMI 应在 18.5～23.9kg／m2之间。

2. 控制体重，吃动平衡，谨防腹型肥胖，男性腰围不超过 90 cm，女性腰围不超过 85 cm。

3. 规律运动，中等强度、有氧运动为主。

每周至少 3次，每次不少于 20 分钟。

推荐二:主食定量，粗细搭配，增加全谷物及杂豆类。

1. 主食定量，按需摄入；2. 全谷物、杂豆类应占主食摄入量的三分之一。

推荐三:多吃蔬菜，水果适量，种类、颜色要多样。

1. 增加新鲜蔬菜摄入量以降低膳食 GI，建议餐餐有蔬菜；2. 每日蔬菜摄入量 300～500 克，深色蔬菜占 1/2 以上，其中绿色叶菜不少于 70%；3. 两餐之间适量选择低 GI （血糖生成指数）的水果。

“很多糖尿病患者在吃水果、肉类等食物方面存在误区，被诊断为糖尿病后就有了诸多饮食禁忌”，水果不是不能吃，而应该控制好每次摄入的时间和总量，建议两餐之间吃水果，每次在150g-200g左右，也可以模仿水果拼盘，进行多样化的摄入。

推荐四:常吃鱼禽，蛋类和畜肉适量，限制加工肉类，同时减少肥肉摄入。

1. 常吃鱼虾蟹贝及禽类，畜肉适量，减少肥肉摄入；2. 每周不超过 4 个鸡蛋、或每两天 1 个鸡蛋，不弃蛋黄；3. 限制腌制、烘烤、烟熏等加工肉类制品的摄入。

推荐五，奶类豆类天天有，零食加餐合理选择，特别推荐每日摄入300g的液态奶，临时加餐可选择坚果。

1. 保证每日 300 克液态奶或相当量奶制品的摄入；2. 重视大豆类及其制品的摄入；零食加餐可选择少许坚果。

推荐六，清淡饮食，足量饮水，限制饮酒。

1. 烹调注意少油少盐，成人每天烹调油 25～30 克，食盐用量不超过 6 克；2. 推荐饮用白开水，成人每天饮用量 1500～1700 毫升；3. 饮料可选淡茶与咖啡；4. 不推荐糖尿病患者饮酒。

第二期糖尿病专科护士理论考核（A）一、填空题（每空1分，共22分）1、一个食物交换份产90千卡热量，大米应为（）克。

[填空题] *_________________________________(答案：25)2、食物交换份将食物分为哪四大类？ [填空题] *_________________________________(答案：谷薯类、菜果类、肉蛋奶类、油脂类) 3、住院患者血糖管理共识中，血糖控制范围严格（）mmol/L，一般（） mmol/L，宽松（）mmol/L。

[填空题] *_________________________________(答案：请设置答案)4、中国2型糖尿病防治指南（2017版）控制目标糖尿病患者主动有氧运动为（）分钟/周。

[填空题] *_________________________________(答案：≥150)5、肾功正常者蛋白质摄入量可占供能比的（）；糖尿病肾病患者推荐蛋白质摄入量为（）。

[填空题] *_________________________________(答案：15%-20%。

0.8g/kg/d)6、口服降糖药分为（）类。

[填空题] *_________________________________(答案：请设置答案)7、2016年卫计委推行的“三减三健”中“三减”指（）（）（）。

[填空题] * _________________________________(答案：请设置答案)8、BMI=（）。

[填空题] *_________________________________(答案：请设置答案)二、判断题（每题1分，共10分）1、正在使用中的胰岛素室温下保存，有效期4周。

[判断题] *对(正确答案)错2、利拉鲁肽应餐前1小时内注射。

[判断题] *对错(正确答案)3、血糖试纸条启封后有效期为3个月。

[判断题] *对(正确答案)错4、2型糖尿病患者应在诊断后进行首次眼底筛查。

中国2型糖尿病防治指南(2017年版)中国2型糖尿病防治指南（2017年版）导言：2型糖尿病（T2DM）是一种常见的慢性代谢性疾病，其发病率逐年增加，给个人和社会带来了巨大的健康和经济负担。

为了规范和提高我国T2DM的防治工作，中国糖尿病学会于2017年发布了《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》，旨在为医务人员和患者提供科学、规范的防治方案。

定义和诊断：指南明确了T2DM的定义和诊断标准。

T2DM是一种以胰岛素抵抗和相对胰岛素分泌不足为主要病理生理特征的疾病。

诊断标准主要包括空腹血糖和糖耐量试验结果。

对于高风险人群，如有糖尿病家族史、超重、肥胖、高血压等，还可以根据随机血糖来进行诊断。

预防和干预：指南强调了T2DM的预防和干预措施。

对于高风险人群，如糖耐量受损（IGT）和糖尿病前期（IFG）患者，密切关注饮食结构、体重管理和合理运动，并定期进行血糖监测。

在干预过程中，重要的是培养良好的生活习惯和规律的运动锻炼，同时避免脂肪摄入过多。

药物治疗：对于确诊的T2DM患者，指南提供了药物治疗的方案。

药物治疗主要包括胰岛素增敏剂、促胰岛素分泌剂和胰岛素等药物。

根据个体的情况和疗效评估，医务人员可以选择不同的治疗药物，并定期进行疗效监测，调整治疗方案。

并发症防治：指南还强调了T2DM的并发症的防治。

长期高血糖对人体多个脏器和系统产生损害，尤其是眼、肾、神经和心血管系统。

为了预防并发症的发生，患者应定期进行眼底检查、肾功能监测、神经系统评估，并控制血压和血脂水平。

个体化管理：指南还强调了个体化管理的重要性。

每个患者都有其独特的病情和生活方式，需要根据个体的情况进行个体化的治疗方案。

医务人员应从患者的年龄、性别、病程、并发症等方面综合考虑，并与患者共同制定合理的治疗目标和计划。

结论：中国2型糖尿病防治指南（2017年版）为医务人员和患者提供了科学、规范的防治方案。

通过有效的预防、干预和药物治疗，可以降低患者的血糖水平，减少并发症的发生，并提高生活质量。

《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》主要内容(全文)第一章中国糖尿病流行病学要点提示：1 •我国糖尿病患病率仍在上升,2015至2017年达到11.2%,各民族有较大差异,各地区之间也存在差异。

2. 糖尿病的知晓率(36.5% )、治疗率(32.2% )和控制率(49.2% )有所改善，但仍处于低水平。

3. 糖尿病人群中T2DM占90%以上。

―、糖尿病的流行病学二、我国糖尿病流行特点三、我国糖尿病流行的影响因素第二章糖尿病的诊断与分型要点提示：1. 空腹血糖、随机血糖或OGTT 2h血糖是诊断糖尿病的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。

（A ）2. 在有严格质量控制的实验室,采用标准化检测方法测定的HbA1c可以作为糖尿病的补充诊断标准。

（B）3. 按病因将糖尿病分为T1DM. T2DM、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病4种类型。

（A）—、糖尿病的诊断依据静脉血浆葡萄糖而不是毛细血管血糖测定结果诊断糖尿病。

若无特殊提示,本章所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖值。

糖代谢状态分类标准和糖尿病诊断标准见表2, 3。

表2糖代谢状态分类（世界卫生组织1999年肓争脉血浆葡萄糖（mmol/L ）正常血糖空腹血糖＜6.1 //糖负荷后2h血糖＜7.8空腹血糖受损空腹M>6.1 z <7.0//糖负荷后2h血糖v7.8糖耐量减低空腹血糖<7.0 〃糖负荷后2h血糖n7.8 z <11.1糖尿病空腹血糖》7.0 //糖负荷后2h血糖X 1.1表3糖尿病的诊断标准典型糖尿病症状加上随机血糖>11.1mmol/L或加上空腹血糖n7.0mmol/L 或加上OGTT 2h 血糖>11.1 mmol/L 或加上HbAlcn 6.5%无糖尿病典型症状者，需改日复查确认二、糖尿病的分型采用WHO （1999年）的糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病分为4种类型，即1型糖尿病（T1 DM ）、2型糖尿病（T2DM ）、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。

2019年华医网继续教育答案-2型糖尿病及并发症的
全程管控
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)解读2017版新指南—聚焦二甲双胍治疗的变与不变
1、相较于前几版《中国2型糖尿病防治指南》，二甲双胍证据在2017版指南中有更新的是（）
A、在特殊人群中的应用[正确答案]
B、二甲双胍仍是降糖疗效最强的口服降糖药之一
C、安全性
D、心血管获益
E、经济学获益
2、中国2型糖尿病防治指南(2017年版)中指出，目前还没有足够的研究证明其他的口服降糖药可以用于儿童，（）仍是唯一获批的儿童糖尿病降糖药物
A、二甲双胍[正确答案]
B、阿卡波糖
C、达格列净
D、利拉鲁肽
E、西格列汀
3、对盐酸二甲双胍缓释片描述错误的是（）
A、胃肠道不良反应更低
B、可替代治疗对于不能耐受二甲双胍普通片的患者
C、降糖效果与二甲双胍普通片相当
D、疗效相同的情况下缓释片安全性没有普通片高[正确答案]
E、依从性相对于普通片有显著提高
4、根据相关指南推荐，下列对二甲双胍描述错误的是（）
A、T2DM药物治疗的首选是二甲双胍
B、单药二甲双胍容易出现低血糖[正确答案]
C、无论单药、二联、三联或胰岛素治疗，二甲双胍全程用药，除非有禁忌。

2020年华医网继续教育答案-044-2型糖尿病个体化
治疗
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)糖尿病个体化治疗的策略选择
答案详见：
1、口服降糖药中，磺脲类药物是通过（）来达到降糖目的
A、减少肝脏葡萄糖的输出
B、促进胰岛素分泌[正确答案]
C、改善胰岛素抵抗
D、延缓碳水化合物在肠道的消化吸收
E、抑制尿液中葡萄糖的重吸收
2、口服降糖药中，DPP-4抑制剂是通过（）来达到降糖目的
A、减少肝脏葡萄糖的输出
B、促进胰岛素分泌
C、减少体内GLP-1的分解[正确答案]
D、延缓碳水化合物在肠道的消化吸收
E、抑制尿液中葡萄糖的重吸收
3、个体化治疗方案的制定需考量的因素中不包括的是（）
A、并发症及合并症
B、体重控制[正确答案]
C、血糖控制
D、职业特点
E、方案尽可能简单
4、下列关于糖尿病非药物治疗中的个体化策略描述错误的是（）
A、个体化教育/饮食/运动/血糖监测
B、告诉患者“边界”在哪里
C、降糖药物合理使用[正确答案]
D、个体化的规律的生活方式
E、血糖监测的意义：什么时候该测血糖。

1. (判断题)2型糖尿病患者健康管理服务对象是辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。

（A ）A. 正确B. 错误2. (判断题)35岁及以上的2型糖尿病患者，如果户籍在辖区，但不居住本辖区的居民不属于管理对象。

（A）A. 正确B. 错误3. (判断题)35岁及以上的1型糖尿病患者，无论是否常住，均不属于管理对象。

（A）A. 正确B. 错误4. (判断题)辖区内35岁及以上的2型糖尿病患者，如果临时外出，可在回辖区后继续管理，不需结案。

（A ）A. 正确B. 错误5. (判断题)糖尿病患者健康管理服务对象是指在辖区内居住一年以上的、35岁及以上的2型糖尿病患者，无论是否具有辖区户籍，均应纳入管理。

BA. 正确B. 错误6. (判断题)对工作中发现的2型糖尿病高危人群不需要进行管理。

（B ）A. 正确B. 错误7. (判断题)对工作中发现的2型糖尿病高危人群应建议其每年至少测量1次空腹血糖并接受医务人员的健康指导。

（B）A. 正确B. 错误8. (判断题)尿糖阳性为诊断糖尿病的初步线索，不能作为诊断依据。

（A ）A. 正确B. 错误9. (判断题)对工作中发现的2型糖尿病高危人群，浙江省规范要求应建议其每半年至少接受1次有针对性的健康教育和危险因素干预。

（B ）A. 正确B. 错误10. (判断题)糖化血红蛋白测定可反映取血前4-12周血糖的总水平。

（A）A. 正确B. 错误11. (判断题)对辖区内35岁及以上常住居民，每年应为其免费测量一次空腹血糖。

（B ）A. 正确B. 错误12. (判断题)对首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）随机血糖≥11.1mmol/L而无糖尿病症状者，应在不同日复查明确诊断，对确诊的2型糖尿病患者纳入专项管理。

（A）A. 正确B. 错误13. (判断题)对辖区内35岁及以上常住居民，浙江省规范要求应建议其至少每年测量一次空腹血糖。

（B ）A. 正确B. 错误14. (判断题)对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

2020年华医网继续教育答案-1774-2型糖尿病防治指
南要点解读
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)2017年ADA糖尿病神经病变解读
1、糖尿病周围神经病变最常见的症状是（）
A、直立性低血压、胃轻瘫
B、静息时心动过速、运动不耐受
C、足溃疡
D、疼痛、感觉异常和麻木[正确答案]
2、长期使用二甲双胍的患者应重视潜在（）缺乏的早期筛查
A、VitD
B、VitB12[正确答案]
C、VitB2
D、VitC
E、VitB6
3、以下对痛性糖尿病周围神经病变的认识，错误的是（）
A、不伴有接触痛[正确答案]
B、是由于糖尿病患者的周围躯体感觉系统异常直接导致疼痛增加的神经痛
C、粗略估计3-25%的糖尿病患者经历过此神经痛
D、常见的描述为针刺样、深部痛、如电击或灼烧样痛和痛觉过敏
E、常用视觉模拟量表进行严重程度的分级
4、2017年ADA指南建议，所有患者应在诊断T2DM时和诊断T1DM（）年后评估DSPN，此后至少每年复查一次
A、5[正确答案]
B、4
C、3
D、2
E、1。