膝盖功能评估

1．反复唾液吞咽测试（repetitive saliva swallowing test，PSST）具体操作步骤是：

⑴被检查者取坐位，卧床患者，宜取放松体位。

⑵检查者将食指横置于被检查者甲状软骨与舌骨间，嘱其做吞咽动作。当确认喉头随吞咽动作上举、越过食指后复位，即判定完成一次吞咽反射。当被检查者因口干难以吞咽时，可在其舌面上注入约1ml水，再行吞咽。

⑶嘱被检查者尽力反复吞咽，并记录完成吞咽次数。高龄者在30秒内能完成3次吞咽即可。对于有吞咽困难的患者，即使第1次吞咽动作能够顺利完成，但接下来的吞咽动作会变得困难，或者舌骨、喉头尚未充分向前上方移动就已下降。

2．饮水试验

⑴具体操作：患者取坐位、颈部放松。用水杯盛温水30 ml，让患者如平常一样喝下，注意观察患者饮水经过，并记录时间。饮水经过可分为五种情况：①一次喝完，无呛咳（根据计时又分为：a.5秒钟之内喝完；b.5秒钟以上喝完）；②两次以上喝完，无呛咳；③一次喝完，有呛咳；④两次以上喝完，有呛咳；⑤呛咳多次发生，不能将水喝完。

⑵吞咽功能判断：正常：①a；可疑：①b、②；异常：③、④、⑤。

肝切除术

二、肝储备功能的评估

肝切除术后一个严重的并发症是肝功能衰竭(简称肝衰)。它一旦发生往往导致病人死亡，是肝切除手术死亡的主要原因之一。肝衰的发生常常是由于对不能耐受肝切除的肝脏施行了肝切除或由于切肝量过大、超过了肝脏的代偿能力所致。正常肝脏具有强大的储备功能，可以耐受75%的切肝量。但在我国乃至亚洲，肝切除的主要适应证是肝细胞性肝癌(简称肝癌)，而80%左右的肝癌伴有不同程度的肝硬化。发生硬化的肝脏还有多少储备功能、还能耐受多大范围的肝切除?这是在施行每例肝癌肝切除术前所要回答的问题。事实上，人们一直在研究精确的肝储备功能检测方法，希望籍此在术前能够确定安全的切肝量。目前临床上，在肝切除前除了作常规的肝功能试验外，越来越多采用新的更加敏感的肝功能指标来评估肝储备功能，以指导肝切除手术适应证和切肝量的掌握。

(一)常规肝功能检查

常规肝功能检查项目包括胆红素、白蛋白、球蛋白、白/球蛋白比、丙氨酸转氨酶(ALT)和门冬氨酸转氨酶(AST)、蛋白电泳、凝血酶原时间等。

1.胆红素：肝脏处理胆红素的储备能力较大，因此，一旦血清胆红素水平明显升高，则表明肝功能受损较重。一般认为胆红素>50μmol /L，不宜行任何类型肝切除；胆红素40～50μmol/L，经保肝治疗后降至30μmol/L以下，而其他肝功能指标基本正常，可行肝楔形切除、单肝段切除；胆红素20～30μmol/L，可行双肝段切除。需要指出的是，不可将肝癌伴有黄疽均判为肝功能失代偿而放弃手术治疗，部分病例是由于肿瘤压迫、胆管癌栓等阻塞胆管而引起的黄疽，临床上须注意鉴别，此时胆红素升高以结合型为主，多伴有肝内胆管扩张、碱性磷酸酶(ALP)升高，这类病人需要手术治疗，也往往能耐受手术。

2.白蛋白和球蛋白：血清白蛋白>40g/L常表明肝储备功能良好，肝切除不受限制；白蛋白在正常值的低限(35g/L)，则表示肝储备功能有限，肝切除范围应限制在2个肝段以内；白蛋白在31～34g/L之间，经保肝、补充白蛋白治疗后能上升至35g/L以上，可行单肝段或肝楔形切除；白蛋白≤30g/L，则表明肝功能已失代偿，不宜作任何类型肝切除。在考察血清白蛋白水平高低时应结合球蛋白一并考虑，后者是反映肝硬化是否存在及严重程度的指标。血清球蛋白<25g/L，白/球蛋白比值>1.5，一般表示肝脏无硬化，肝切除不受限制；球蛋白>30g/L，白/球蛋白比值<1.5,表示可能有肝硬化存在，肝切除应限制在半肝以下；球蛋白>35g/L，一般表示有明显肝硬化存在，若白/球蛋白比值＞1.0，则可行单肝段或肝楔形切除，若白/球蛋白比值＜1.0，则应放弃肝切除。

常⽤的膝关节体格检查

2019-08-21 H珠Q 来源

⽂章源于《⾻科体格检查》书⽬并经由作者整理

步骤1：嘱患者站⽴并观察。

步骤2：观察步态。

步骤3：患者取坐位。（评估膝盖⾼度，髂⾻活动轨迹和捻发⾳。）

步骤4：患者取卧位。

（1）视诊（量化股四头肌萎缩程度）。

（2）触诊积液或压痛。

（3）动诊。

步骤5：评估韧带。

（1）交叉韧带。

（2）侧副韧带。

步骤6：根据上⾯的发现进⼀步检查。

（1）半⽉板。

（2）髌韧带。

（3）髌股关节。

步骤1、嘱患者站⽴并观察

在患者处于站⽴位从前⾯、内外侧和后⾯观察腘窝。记录下各种瘢痕、肿胀、萎缩和畸形。

从正⾯观察和环视评价Q⾓同样重要。

初次检查时患者应采取站⽴姿势，以评估下肢整体的轴线是否对称及有⽆缩短Q⾓（股四头

肌⾓）通过改变股四头肌牵引髌⾻的⾓度来影响髌股关节的症状。Q⾓是髂前上棘与髌⾻中

点的连线和髌⾻中点与胫⾻结节的连线所形成的⾓，平均值约15°，但由于⾻盆的宽度不同

，⼥性的Q⾓⽐男性略微偏⼤。下肢轴线对称性的检查应包括任何股⾻或胫⾻的轴线旋转不

对称性，这对膝关节功能会有影响。

检查双⾜的位置，评估有⽆异常，如有过度内旋，则可能影响髌股关节功能。在这个阶段可

以更容易地评估膝关节后部的瘢痕、肿胀及淤⾎。可在此阶段检查膝前部，也可等到后期仰

卧位时进⾏。

步骤2、观察步态

此步骤是观察步态，室内应有⾜够⼤的空间⽅便患者⾛向和远离检查者以观察步态。

嘱患者⾏⾛以观察有⽆膝关节旋转畸形及⾏⾛蹒跚。

需重点观察的是患者步⾏时的⾜前进⾓（⾜长轴与前进⽅向的假想线之间的夹⾓，正常为外

展10°～15°）和髌⾻前进⾓（髌⾻与前进⽅向的假想线之间的夹⾓为0°）。这些⾓度出现

异常提⽰旋转不对称。

膝关节内翻或外翻也是重要的体征，内翻可能表明内侧室⾻关节炎或外侧韧带松弛，⽽外翻

可能提⽰外侧室⾻关节炎或内侧韧带松弛。

尤其要在有明显的内翻或外翻的情况下进⾏评估。注意⾜前进⾓和髌⾻前进⾓。步骤3、坐位

在患者处于坐位时观察髌⾻⾼度。嘱患者伸膝，注意观察韧带松弛伴髌⾻不稳定的患者的髌

呼吸功能评估

呼吸功能检查一般包括通气功能检查，呼吸力学检查和小气道功能检

查等。它目前不仅用于康复治疗中，并且也用职业评定中。在进行上述

检查中必须考虑两个重要影响因素：

（ 1 ）精神因素呼吸受精神因素的直接影响较多。呼吸功能检查需要

病人高度配合，往往由于合作程度的好坏，明显影响检测结果。因此，

必须重复多次进行，取其比较恒定的值。并且一般均以± 20% 为其正

常范围。

（ 2 ）呼吸系统状态在不同的呼吸系统状态，呼吸功能改变也较明

显，例如一次是在呼吸道炎症情况下，一次是在消除呼吸道炎症后的情

况下进行。则两次结果往往有较大差别。此时即不能认为是呼吸功能的

改善。这仅仅是炎症对呼吸功能影响的消除结果。又如一次在排痰前进

行，一次则在排痰后进行，则其结果也只能说明是痰液影响的消除。因

此，必须注意前后动态检查中基本条件的一致性。

对呼吸功能评定包括主观症状和客观检查两大类：

1 ．主观症状通常以有无出现气短、气促症状为标准。采用六级制，即

按日常生活中出现气短、气促症状，分成六级：

0 级：虽存在有不同程度的呼吸功能有减退，但活动如常人。对日常生

活能力不受影响 ，即和常人一样，并不过早出现气短、气促。

1 级：一般劳动时出现气短，但常人尚未出现气短。

2 级：平地步行不气短，速度较快或登楼、上坡时，同行的同龄健康人

不感到气短而自己有气短。

3 级：慢走不及百步出现气短。

4 级：讲话或穿衣等轻微动作时有气短。

5 级：安静时也有气短，无法平卧。2 ．客观检查

（ 1 ）肺容量 肺容量包括潮气量、补吸气量、深吸气量、肺活量、残

气量、功能残气量和肺总量等，其中以肺活量最常用。

健康成人的肺活量，因性别、年龄、体型和运动锻炼的情况不同而有较

大差异。一般男性高于女性，身材高大、体型肥胖者高于身材较矮、体

型瘦小者；运动锻炼可使肺活量增加；

成年人随年龄增加，肺活量逐渐减少，具体检查方法有：

1 ）常规肺活量测定，即在深吸气后，对气量筒进口大力将气吹至肺量