脓胸病人的护理学习目标1.掌握脓胸病人的护理措施。
2.熟悉急、慢性脓胸的病因、临床表现和处理原则。
3.了解脓胸的病理生理、辅助性检查。
导学案例病人，男，22岁，因半月前受凉出现发热，咳嗽，间断咳痰，热型为稽留热，于1周前住院，诊断为肺炎。
给予静脉用头孢类抗生素和激素治疗7日，仍持续高热，咳嗽转为干咳。
查体：体温39.4℃，脉搏120次/分，呼吸34次/分，发育正常，胸廓对称无畸形，左肺呼吸活动度不明显，触诊语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音无。
实验室检查：血白细胞19.1×109/L，中性粒细胞0.64，淋巴细胞0.30。
CT报告示左侧胸腔12cm×6.5cm阴影。
左侧胸膜腔穿刺，抽出少量稀薄脓性液体。
问题：1.病人临床诊断是什么？2.最主要的护理诊断/问题有哪些？3.应采取哪些针对性的护理措施？脓胸是指胸膜腔内的化脓性感染。
按病理发展过程，脓胸可分为急性脓胸和慢性脓胸；按致病菌则可分为化脓性脓胸、结核性脓胸和特异病原性脓胸；按感染波及的范围又分为局限性脓胸和全脓胸。
一、病因(一)急性脓胸急性脓胸多为继发性感染，最主要的原发病灶是肺部，少数是胸内和纵隔内其他脏器或身体其他部位感染病灶。
随着抗生素的广泛应用，现今常见的致病菌主要为金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌；结核分枝杆菌和真菌略少见，但亦较以前增多。
若为厌氧菌感染，则称腐败性脓胸。
致病菌侵入胸膜腔并引起感染的途径如下：①直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，如肺脓肿或邻近组织的脓肿破裂；②外伤、异物存留、手术污染、食管或支气管胸膜瘘或血肿引起继发感染；③淋巴途径，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔；④血源性播散，在败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔。
(二)慢性脓胸急性脓胸和慢性脓胸没有截然的分界线，一般急性脓胸的病程不超过3个月，否则即进入慢性脓胸期。
形成慢性脓胸的主要原因如下：①急性脓胸未及时治疗或处理不当，如引流太迟、引流管拔除过早、引流管过细、引流位置不当等致排脓不畅；②脓腔内有异物存留，如弹片、死骨、引流管残端等，使感染难以控制；③合并支气管或食管瘘而未及时处理；④与胸膜腔毗邻的慢性病灶，如胸膜下脓肿、肝脓肿、肋骨骨髓炎等感染的反复传入；⑤有特殊病原菌存在，如结核菌、放线菌等慢性炎症，导致纤维层增厚、肺膨胀不全，使脓腔长期不愈。
二、病理生理(一)急性脓胸感染侵犯胸膜腔后，引起大量炎性胸腔积液渗出。
早期渗出液稀薄，呈浆液性。
在此期内若能排出渗液，肺易复张。
随着病程进展，脓细胞及纤维蛋白增多，渗出液逐渐由浆液性转为脓性，病变局限者称局限性脓胸；病变广泛，脓液布满全胸膜腔时称全脓胸。
纤维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面。
初期纤维素膜附着不牢固、易脱落，以后随着纤维素层的不断增厚、韧性增强而易于粘连，使脓液局限于一定范围内，形成局限性或包裹性脓胸，常位于肺叶间、膈肌上方、胸膜腔后外侧及纵隔面等处。
脓液被分割为多个脓腔时称多房性脓胸；若伴有气管、食管瘘，则脓腔内可有气体，出现液平面，称为脓气胸。
脓胸可穿破胸壁，成为自溃性脓胸或外穿性脓胸。
(二)慢性脓胸慢性脓胸是在急性脓胸的病理基础上发展的，毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白沉着机化并在脏、壁胸膜上形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁。
纤维板日益增厚，机化形成瘢痕而固定紧束肺组织，牵拉胸廓使之内陷，纵隔向患侧移位，并限制胸廓的活动，从而降低呼吸功能。
由于壁胸膜变厚，使肋间肌萎缩、肋间隙变窄，可出现肋骨畸形及脊柱侧凸。
三、临床表现(一)急性脓胸1.症状常有高热、脉速、呼吸急促、食欲减退、胸痛及全身乏力等不适，积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰症状。
严重者可出现发绀和休克。
2.体征患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，语颤音减弱，叩诊为浊音；脓气胸者叩诊上胸部为鼓音，下胸部为浊音；听诊呼吸音减弱或消失。
(二)慢性脓胸1.症状常有长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状；有时可伴有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。
2.体征可见胸廓内陷，呼吸运动减弱，肋间隙变窄；支气管及纵隔偏向患侧；听诊呼吸音减弱或消失；可有杵状指；严重者有脊柱侧凸。
四、辅助检查(一)实验室检查(1)急性脓胸血白细胞计数和中性粒细胞比值升高。
(2)慢性脓胸红细胞计数、血细胞比容和血清蛋白水平降低。
(二)胸部X线检查(1)急性脓胸站立位X线检查：少量积液显示肋膈角变钝；中等量以上积液则显示内低外高的弧形致密影，呈典型的S形；大量积液患侧呈大片致密阴影；如伴有支气管瘘、食管瘘，可出现气液平面；局限性脓胸于相应部位呈包裹阴影。
(2)慢性脓胸 X线胸片可见胸膜增厚、肋间隙变窄及大片密度增强模糊阴影，膈肌升高，纵隔移向患侧。
脓腔造影或瘘管造影可明确脓腔范围和部位，但支气管胸膜瘘者慎用或禁忌。
(三)胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺抽得脓液即可确诊。
将脓液送镜检，进行细菌培养和药敏试验，可为细菌定性和选用有效抗生素提供依据。
五、处理原则(一)急性脓胸急性脓胸的处理原则是控制感染、积极排尽胸膜腔脓液、尽快促使肺膨胀及支持治疗。
①消除原因：如食管吻合口瘘等；②尽早排尽脓液，使肺早日复张；③控制感染：根据致病微生物对药物的敏感性，选用有效、足量的抗生素，控制全身和胸膜腔内感染；④全身支持治疗：如补充营养素、保持水和电解质的平衡、纠正贫血等。
(二)慢性脓胸1.非手术治疗①改善病人全身情况，消除中毒症状和纠正营养不良；②积极治疗病因，消灭脓腔；③尽量使受压的肺复张，恢复肺功能。
2.手术治疗慢性脓胸多需手术治疗，目的是清除异物，消灭脓腔，尽可能保存肺功能。
常用的手术方法有胸膜纤维板剥除术、胸廓成形术、胸膜肺切除术。
不同的手术方法各有其适应证，必要时需综合应用。
六、护理措施(一)术前护理1.加强营养多进食高蛋白、高热量和富含维生素的食物。
根据病人的口味与需要制订食谱，合理调配饮食，保证营养的供给。
贫血和低蛋白血症者，可少量多次输入新鲜血或血浆。
2.注意皮肤护理①协助病人定时翻身和肢体活动，给病人擦洗身体，按摩背部及骶尾部皮肤，以改善局部血液循环，增加机体抵抗力；②及时更换汗湿的衣被，保持床单平整干净，减少摩擦，避免汗液、尿液对皮肤的不良刺激，预防压疮发生。
3.心理护理常与病人交谈，关心体贴病人，帮其解决生活上的困难，坦诚回答病人有关疼痛、不适及治疗方面的问题，鼓励其树立战胜疾病的信心，使病人能积极配合治疗，早日康复。
4.改善呼吸功能(1)体位病人取半坐卧位，以利呼吸和引流。
有支气管胸膜瘘者取患侧卧位，以免脓液流向健侧或发生窒息。
(2)吸氧根据病人呼吸情况，酌情给氧，每分钟2～4 L。
(3)保持呼吸道通畅痰液较多者，协助病人排痰或体位引流，并遵医嘱合理应用抗生素控制感染。
(4)协助医生进行治疗①急性脓胸者，为控制感染及改善呼吸，可每日或隔日1次行胸腔穿刺抽脓。
抽脓后，脓胸内注射抗生素。
脓液多时，分次抽吸，每次抽脓量不宜过多，穿刺过程中及穿刺后应注意观察病人有无不良反应。
②脓液稠厚不易抽出，经治疗脓液不见减少，病人症状不见明显改善，发现有大量气体，疑伴有气管、食管瘘或腐败性脓胸等，均宜及早施行胸膜腔闭式引流术。
③已行脓腔闭式引流者，若脓腔大、脓液黏稠、胸腔闭式引流通畅性差、胸腔粘连、纵隔固定，可改为胸腔插管开放引流。
待脓腔容积测定少于10mL时，可拔除引流管，瘘管自然愈合。
原有脓腔引流不畅或引流部位不当的病人，应重新调整引流，以排出胸腔脓液。
(二)术后护理1.严密监测病情严密监测病人心率、血压、呼吸及神志变化；注意观察病人的呼吸频率、幅度，有无呼吸困难、发绀等征象，发现异常及时通知医生。
2.维持有效呼吸(1)控制反常呼吸慢性脓胸病人行胸廓成形术后，应让其取术侧向下卧位，用厚棉垫、胸带加压包扎，并根据肋骨切除范围，在胸廓下垫一硬枕或用1～3 kg沙袋压迫，以控制反常呼吸。
包扎松紧适宜，经常检查，随时调整。
(2)呼吸功能训练鼓励病人有效咳嗽、排痰、吹气球、使用深呼吸功能训练器，促使肺充分膨胀，增加通气容量。
3.保持引流管通畅(1)急性脓胸：如病人能及时彻底排出脓液，使肺逐渐膨胀，脓腔闭合，一般可治愈。
胸膜腔闭式引流术后护理参见气胸相关内容。
(2)慢性脓胸：①引流管不能过细，引流位置适当，勿插入太深，以免影响脓液排出。
②若脓腔明显缩小，脓液不多，纵隔已固定，可将闭式引流改为开放式引流。
③开放式引流者，保持局部清洁，及时更换敷料，妥善固定引流管，防止其滑脱。
④引流管周围皮肤涂氧化锌软膏，防止发生皮炎。
⑤行胸膜纤维板剥脱术病人术后易发生大量渗血，严密观察其生命体征及引流液的性状和量。
若病人血压下降、脉搏增快、尿量减少、烦躁不安且呈贫血貌或胸腔闭式引流术后2～3h引流液量大于200mL/h且呈鲜红色时，立即报告医生，遵医嘱快速输新鲜血，给予止血药，必要时做好再次开胸止血的准备。
4.减轻疼痛指导病人做腹式深呼吸，减少胸廓运动、减轻疼痛；必要时予以镇静、镇痛处理。
5.降温高热者采用冰敷、酒精擦浴等物理降温措施，鼓励病人多饮水，必要时应用药物降温。
6.康复训练胸廓成形术后病人，由于手术需切断某些肌群，特别是肋间肌，易引起脊柱侧弯及术侧肩关节的运动障碍，故病人需采取直立姿势，坚持练习头部前后左右回转运动，练习上半身的前屈运动及左右弯曲运动。
自术后第1日起即开始进行上肢运动，如上肢屈伸、抬高上举、旋转等，尽可能恢复到术前的活动水平。
(三)健康教育1.疾病预防注意保暖，避免受凉。
防止肺部感染。
及时发现感染症状并积极治疗。
2.疾病康复嘱病人加强营养。
保证充足睡眠，避免劳累。
指导病人进行呼吸功能锻炼及有氧运动，如做深呼吸、吹气球、打太极拳、散步等，以增加肺活量，改善肺功能增强机体抵抗力，遵医嘱按时服药，定期复查肺功能，不适随诊。
