晚清日记中的病患体验与医患互动

叙事医学与医患沟通：叙事医学在改善医患沟通与提升医疗质量中的应用摘要叙事医学是一种强调疾病故事与患者生命经验的医学实践，它鼓励医务人员倾听、理解并尊重患者的叙述，从而建立更深层次的医患关系。

本文探讨了叙事医学在改善医患沟通、提升医疗质量方面的应用。

通过分析叙事医学的理论基础、实践方法以及在临床中的应用案例，本文旨在阐明叙事医学如何促进医患之间的理解与信任，提升患者的满意度和依从性，最终改善医疗效果。

关键词叙事医学，医患沟通，医疗质量，患者体验，人文关怀引言随着医学模式的转变，人们越来越认识到医患沟通在医疗过程中的重要性。

传统的生物医学模式将疾病视为单纯的生理异常，忽视了患者的个人经历和情感需求。

而叙事医学则强调疾病的社会文化背景和患者的主观体验，通过倾听和理解患者的故事，建立更全面、深入的医患关系。

一、叙事医学的理论基础1. 疾病的叙事性：疾病不仅仅是生理上的病变，更是一种生活事件。

患者对疾病的体验、感受和应对方式都蕴含在他们的叙述中。

2. 叙事的治疗作用：通过讲述自己的故事，患者可以重新梳理疾病经历，获得对疾病的理解和控制感，减轻心理压力，促进康复。

3. 医患关系的叙事性：医患之间的互动也是一种叙事过程。

医务人员通过倾听、回应和共情，与患者共同构建疾病的故事，建立信任和合作关系。

二、叙事医学的实践方法1. 倾听：放下预设，专注地倾听患者的故事，包括他们的感受、想法和担忧。

2. 提问：运用开放式问题，引导患者深入讲述自己的经历，挖掘故事背后的意义。

3. 共情：站在患者的角度理解他们的情感和处境，表达关心和支持。

4. 回应：对患者的故事做出积极的回应，肯定他们的努力，提供有益的信息和建议。

5. 记录：将患者的叙述记录下来，作为医疗决策的参考，同时也为患者提供一种自我表达和疗愈的方式。

三、叙事医学在临床中的应用1. 改善医患沟通：通过叙事医学的实践，医务人员可以更好地理解患者的需求和期望，减少误解和冲突，提高沟通效率和质量。

清代文人日记清代文人的日记是一种独特的文学形式，反映了他们的生活、思想和情感。

清代文人的日记多以自然、文学、历史等为内容，其文字平实、朴素，具有浓厚的个人色彩，反映了时代的风貌和文人的心境。

下面将从清代文人的日记形式、内容特点和价值等方面来展开论述。

一、清代文人日记的形式清代文人的日记通常是以日志的形式记录下日常的生活琐事、见闻、思想感情等。

日记的文体比较自由，有的有诗有文，有的有隶书、标点，有的有楷书、行草，整篇日记波澜不惊，一脉相承，温润而不失沉重。

清代文人日记内容丰富多样，既有关于家族、朋友、风景的记载，也有自然景物、文学作品和历史事件的评论，形式多样，内容丰富。

二、清代文人日记的内容特点1.反映时代风貌。

清代文人的日记通过对社会风貌、政治变革、文化发展等方面的记载，反映了当时社会的风貌。

2.表达个人情感。

清代文人的日记以情感真挚、真实性强而著称，他们将自己的喜怒哀乐、人生感慨写入日记，展现了丰富的情感变化。

3.品评历史事件。

清代文人的日记中还常常涉及对当时历史事件的评论和分析，他们通过自己独特的视角，对历史事件进行了深刻的思考和品评。

4.描绘风景名胜。

清代文人的日记中经常记载了对自然风光、名胜古迹的描述，他们以丰富的感情和想象，描绘了令人心驰神往的自然美景。

5.评点文学作品。

清代文人日记中还经常记录了对当时文学作品的品评和评价，他们通过对文学作品的赏析和评述，展现了丰富的文学素养和独到的见解。

三、清代文人日记的价值清代文人的日记具有丰富的历史、文学和人文价值。

首先，清代文人的日记反映了当时社会文化生活的方方面面，为后人了解清代社会提供了重要的资料。

其次，清代文人的日记通过对自然风光、历史事件、文学作品、个人情感等方面的描写和评论，展现了丰富的个人特质和时代精神，具有重要的文学价值。

此外，清代文人的日记还反映了他们对自然、艺术、伦理道德等方面的关怀和热爱，具有重要的人文价值。

综上所述，清代文人的日记形式自由、内容丰富，具有丰富的历史、文学和人文价值。

2019年第1期《许宝蘅日记》里的医学*北京中医药大学（北京，100029）杨东方周明鉴1摘要：晚清民国政治人物许宝蘅勤于著述，多年坚持记日记。

由于家庭因素及个人兴趣，许宝蘅是个中医爱好者。

其日记中记载了丰富的医学材料，既有黄伯康等医家的生平，更有萧龙友、汪逢春等医学名家的医案、医话、医论，还有许宝蘅个人对医学的感悟及阅读、研究中医书目的思考及实践。

关键词：许宝蘅日记医籍考中图分类号：Ｒ2-09文献标识码：A文章编号：1006-4737（2019）01-0024-04*基金项目：国家社科基金（编号：14BTQ063）；北京中医药大学科研创新团队“中医古籍整理研究”（编号：2019-JYB-TD017）1作者单位：中央民族大学附属中学（北京，100011）许宝蘅（1875—1961年），字季湘、公诚，号巢云，晚年号耋斋，浙江仁和（今杭州）人，晚清民国政治人物。

先后在清王朝、北洋军阀政府和伪满洲国担任重要职务。

1956年任中央文史研究馆馆员。

他精于翰墨，勤于著述，多年坚持记日记。

其日记（《许宝蘅日记》，中华书局2010年出版）包含大量的中医材料，虽有很多学者曾就此考证光绪皇帝的死因，但其他大量医学记载未被学术界关注。

故笔者不揣荒陋，草撰此文。

中医爱好者许宝蘅家历代知医。

他在1929年7月12日记：“阅《王孟英医案》，案中有及吾家芷卿族祖事，吾家世多知医，至我辈则无习者，箕裘不绍，滋可概也。

”许芷卿是王孟英好友，亦精于医，在《王孟英医案》中多次出现。

许宝蘅由许芷卿联想到家世，进而对于家族中再无人习医感慨万分。

为了弥补遗憾，他大量阅读医书，“阅《王孟英医案》”的当日又收到了新的医书，“文翰斋寄来医书七种”，12月24日又开始“阅东来阁医书”，而且经常阅读与临床紧密相关的医案，1929年7月23日记：“阅李念莪医案”。

因为对中医充满了兴趣，又大量阅读典籍，他也了解一些医理，日记中常有反映，如1909年8月27日记：“余又疑桂老方用枳壳、大黄不下，或者无宣肺升胃之品（用柴胡太少），保初方则柴胡、葛根兼用，或有效。

医患互动中的非语言沟通在医疗环境中，医患之间的互动是至关重要的。

除了言语交流外，非语言沟通在医患互动中也起着重要的作用。

非语言沟通包括面部表情、姿势、眼神交流、身体语言等多种形式。

这些非语言信号可以传递出医生和患者的情绪、态度和意图，对于建立互信关系和提供有效医疗服务至关重要。

首先，面部表情是医患互动中非常重要的一种非语言沟通方式。

医生的面部表情可以传递出他们的专业性和关怀之情。

当医生面带微笑时，患者会感到安慰和放心，从而更容易与医生建立良好的沟通。

相反，如果医生面带严肃或不友好的表情，患者可能会感到紧张和不安，导致沟通障碍。

因此，医生应该意识到自己的面部表情对患者情绪的影响，并尽可能展示出友善和关怀的表情。

其次，姿势和身体语言也是医患互动中重要的非语言沟通方式。

医生的姿势应该是开放和自信的，例如直立站立或坐在患者面前，以示尊重和专业性。

此外，医生的身体语言也应该与言语一致。

例如，当医生向患者解释诊断或治疗方案时，应该用手势和身体动作来强调关键点，以帮助患者更好地理解和接受。

同时，医生还应该注意自己的姿势和身体语言是否给患者带来不必要的压力或不适。

眼神交流也是医患互动中非常重要的一种非语言沟通方式。

通过眼神交流，医生可以传递出自己的关注和专注，从而让患者感到被重视和倾听。

当医生与患者进行眼神交流时，患者会感到更加放松和信任，从而更容易与医生建立起良好的沟通。

相反，如果医生缺乏眼神交流或眼神游离，患者可能会感到医生对自己不够关注或不专业，导致沟通障碍。

因此，医生应该时刻保持眼神交流，以传递出自己的专注和关怀。

除了以上几种非语言沟通方式外，还有一些其他的细节也需要医生注意。

例如，医生的语速应该适中，以便患者能够更好地理解。

如果医生说话过快或过慢，患者可能会感到困惑或不耐烦。

此外，医生的语调和音量也应该适当。

如果医生的语调过于冷漠或高亢，患者可能会感到不舒服或受到伤害。

因此，医生应该根据患者的情况和需求，调整自己的语速、语调和音量。

高质量医疗服务中医患互动环节SOP指引（市二类2.5分）2024年华医网继续教育答案一、医患互动模式新进展1.不属于医患互动模式的是（）参考答案：医生查房2.80%医疗纠纷与（）有关参考答案：医患沟通3.了解什么样的人得了病比了解一个人得了什么病更为重要。

出自（）参考答案：希波克拉底4.（）是现代医学实践中医患关系的基础模式参考答案：指导-合作模式5.医患互动和医患沟通的差异主要体现在（）参考答案：以上都是二、医患互动环节SOP关键接触点标准化服务，提升就医体验感1.萨斯和霍伦德依据患者症状的严重程度将医患互动状况划分了三种模式（）参考答案：主动-被动模式，指导-合作模式，相互参与模式2.全世界有超过（）种疾病，人类认清的大概有（）多种参考答案：3700 ；7003.据中国医师协会调查，90%以上的医疗纠纷是由于（）造成的参考答案：医患沟通不当或不够4.相关基于医患互动过程分析系统（RIAS）的研究显示，患者就医体验感好的医患互动因素是（）参考答案：高年资医务人员5.住院患者医患互动SOP服务关键点是（）参考答案：以上都是三、门诊服务医患互动环节SOP指引的应用1.急诊留观病人需要在（）决定去向参考答案：24小时内2.医患互动是医患双方在社会角色中，双方信息产生与传递的过程，包括（）三种形式参考答案：心理互动、行为互动、语言互动3.门诊医生诊疗服务的禁忌，不正确的是（）参考答案：忌询问院外治疗检查4.急诊医师应及时完成急诊病史、急救记录、会诊记录、口头医嘱及其他记录，如因抢救来不及记录时，应在抢救结束后（）据实补记参考答案：6小时内5.门诊输液患儿服务的关键点（）参考答案：以上都是四、内科住院服务医患互动环节SOP指引的应用1.查房人员入室顺序第一位的是（）参考答案：管床医生2.危重患者入院服务SOP的适用范围（）参考答案：全院临床科室医护人员3.急危重症患者抢救组织者应在本次抢救（）内组织参与抢救的医师进行讨论参考答案：2小时4.医护一体业务查房的重点不包括（）参考答案：老年患者5.危急重患者入院到达病房后在（）内完成对患者生命体征的监护及病情评估参考答案：5分钟五、外科患者服务医患互动环节SOP指引的应用1.高氧化还原电位水，不稳定，室温放置不能超过（）参考答案：72小时2.（）是所有伤口最安全和合适的洗剂参考答案：生理盐水3.伤口清洗范围，需大于伤口周围（）参考答案：1.0cm4.手术室护士接患者SOP，不正确的是（）参考答案：转运途中：推行前手术室护士上好护栏，立于患者右侧，途中注意观察并给予安慰5.手术患者交接服务的关键点（）参考答案：以上都是六、服务文化与医患互动环节标准化沟通1.美国梅奥诊所核心文化是（），合作至上，技术至上参考答案：患者至上2.医疗服务的三条主线是（）参考答案：功能线索、技能线索、人性线索3.调查主要由（）、电话询问、邮寄问卷后电话随访、语音互动四种方式组成参考答案：邮寄问卷4.国际选拔医疗人才增加了（）及性格参考答案：爱心5.床边交接、护理查房中沟通，哪一项不正确（）参考答案：昏迷病人无需沟通七、医患沟通的制度1.（）是影响医患关系的重要因素，也是医患沟通的重要制度背景，能够在经济层面保障医患沟通顺利进行参考答案：完善科学的医疗保障制度2.决定在全国推行医患沟通制是以（）医科大学附属儿童医院的经验和做法为指导参考答案：重庆3.医患沟通制度建设的原则除外（）参考答案：仅医生参与原则4.医院内常见也是对病人最重要的医患沟通制度是（）参考答案：充分尊重患者知情权和选择权5.关于医院内医患沟通制度的描述，错误的是（）参考答案：医护人员在诊疗过程中，所采取的各项诊疗措施及其相应的风险、副作用不需向患者及其家属解释说明八、医患沟通的意义、价值及功能1.医患共同决策互惠双赢-患方之赢的描述，错误的是（）参考答案：减少医患矛盾，化解纠纷2.我国现代医学模式是（）参考答案：生物-心理-社会医学模式3.现代医学模式体系中，周围系统起到的作用除外（）参考答案：指挥、协调4.2016年8月19日，全国卫生与健康大会召开的内容是（）参考答案：以上均是5.医患沟通在医疗服务中的作用是（）参考答案：以上均是九、新时代条件下的医患关系与医患沟通（一）munication的中文表述为（）参考答案：沟通2.医生们的微笑来自于对（）的心存感激参考答案：病患者3.（）年举行的全国医患沟通现场经验交流会参考答案：20014.宋时一位医者（）在《本草衍义》一书提到：医不慈仁，患者猜鄙。

医患关系中的医生与患者互动模式在医患关系中，医生与患者的互动模式起着至关重要的作用。

良好的互动模式有助于建立信任和理解，提高医疗效果。

本文将探讨医患关系中的医生与患者互动模式，并提出一些改善的方法。

一、尊重和关怀医生在与患者互动时，应表现出尊重和关怀。

尊重意味着医生应当尊重患者的人格和隐私权，不侵犯患者的尊严。

在交流过程中，医生应当保持谦虚和礼貌，不以高高在上的姿态对待患者。

同时，医生也需要表现出对患者的关怀和理解。

倾听患者的意见和需求，关心他们的身心健康，可以有效建立医患之间的信任和联系。

二、积极沟通良好的医患互动必须建立在积极的沟通基础上。

医生应主动与患者交流，并向他们解释诊疗过程、治疗方案和疾病预后等信息。

在沟通过程中，医生需要使用简单易懂的语言，避免使用过多的专业术语，以便患者能够充分理解。

此外，医生还应鼓励患者提问，听取他们的意见和顾虑，以便更好地满足他们的需求。

三、共同决策医患关系的改善需要医生与患者达成共识。

在诊疗过程中，医生应当鼓励患者主动参与决策。

通过与患者探讨治疗方案的利弊，医生能够更好地了解患者的需求和期望，从而共同作出最佳的治疗选择。

这样的共同决策模式有助于提高患者的治疗依从性和满意度。

四、信息共享在互动模式中，医生需要向患者提供准确、全面的医学信息。

医生可以向患者解释他们的疾病状况、治疗进展和预后等方面的信息，帮助患者更好地理解自己的健康状况。

此外，医生还应鼓励患者分享自己的病史和症状，以便医生能够更准确地做出诊断和治疗计划。

五、持续关注良好的医患互动不仅仅局限于短暂的治疗过程，还需要医生在疾病治疗后持续关注患者的健康状况。

医生可以通过电话、短信或电子邮件等方式与患者保持联系，了解他们的康复情况。

这样的关怀和关注能够让患者感受到医生的真诚和专业，增强医患之间的纽带。

总结起来，医患关系中的医生与患者互动模式应该建立在尊重和关怀的基础上，通过积极沟通、共同决策、信息共享和持续关注等方式来实现。

医生职业道德与医患关系的互动医生职业道德是医学伦理的重要组成部分，它涉及到医生的职业责任、医患关系的建立和维护等方面。

医生职业道德的表现形式多种多样，其中最为重要的是医生对患者的尊重、关爱和责任心。

医患关系的互动则是医生职业道德的具体体现，它直接影响着医疗质量和患者的治疗效果。

首先，医生职业道德要求医生对患者的尊重。

尊重是人与人之间基本的道德要求，而在医患关系中，医生对患者的尊重更是至关重要。

医生应当尊重患者的人格尊严，不论患者的社会地位、经济条件和文化背景如何，都应当给予同等的尊重和关怀。

医生在与患者交流时，应当倾听患者的意见和需求，尊重患者的自主权和知情权，不得强行干预患者的决策。

其次，医生职业道德要求医生对患者的关爱。

医生是患者的健康守护者，他们不仅要提供专业的医疗服务，更要关心患者的身心健康。

在医患互动中，医生应当关注患者的痛苦和需求，给予他们充分的关爱和支持。

医生应当以患者为中心，全心全意为患者服务，尽力减轻患者的痛苦和困扰。

在治疗过程中，医生应当注重与患者的沟通，及时解答患者的疑问，让患者感受到医生的关心和关怀。

此外，医生职业道德要求医生对患者负有责任心。

医生是社会的责任人，他们的职业使命是保护和拯救生命。

在医患互动中，医生应当尽力提供最佳的医疗服务，为患者的健康负责。

医生应当不断学习和提升自己的专业水平，以便更好地为患者服务。

医生应当遵守职业道德准则，不得从中谋取私利，不得滥用职权，不得伤害患者的利益。

医生应当秉持诚信和正直的原则，保持良好的职业操守。

然而，医患关系的互动并非一帆风顺。

在现实中，由于各种原因，医患之间常常存在着紧张和矛盾。

这时，医生的职业道德就显得尤为重要。

医生应当以平和的心态面对患者的不满和抱怨，耐心倾听患者的意见，并及时采取措施解决问题。

医生应当尽量减少医疗纠纷的发生，通过有效的沟通和解释，化解患者的疑虑和不满。

医生应当积极参与医患沟通的培训和讨论，提高自己的沟通能力和解决问题的能力。

一场惊心动魄的较量：晚清东北大瘟疫与年轻总医官伍连德【摘要】晚清东北地区爆发大瘟疫，造成数以万计的人员感染和死亡。

年轻总医官伍连德挺身而出，应对瘟疫挑战。

伍连德背景卓越，技艺精湛，在这一困局下被委任为总医官。

面对瘟疫蔓延，他组织起抗疫卫生队伍，迅速展开举国抗疫的工作。

伍连德在医疗创新和实践上不断探索，提出有效的防疫措施，救治众多病患。

他与团队合作紧密，有条不紊地展开抗疫行动。

伍连德的贡献不可估量，他在抗击大瘟疫过程中发挥了巨大作用，为东北地区挽救了无数生命。

这场惊心动魄的较量也给人们留下了深刻的启示，引起了对卫生防疫的重视和反思。

【关键词】晚清东北大瘟疫、年轻总医官伍连德、瘟疫挑战、医疗创新、团队合作、抗击瘟疫、医疗实践、东北地区、影响与启示1. 引言1.1 晚清东北地区爆发大瘟疫晚清东北地区爆发大瘟疫，给当时的社会带来了巨大的困扰和痛苦。

这场瘟疫的爆发源于不明原因的病毒感染，迅速蔓延开来，造成了大量人员的感染和死亡。

当时的医疗条件并不完善，很多医生束手无策，无法有效控制疫情的蔓延。

瘟疫带来的恐慌和阴影笼罩着整个东北地区，人们生活在恐惧中，纷纷采取各种措施来防止疫情的蔓延。

疫情依然在迅速扩散，给人们的生活带来了极大的困扰。

伍连德在这场惊心动魄的较量中展现出了非凡的勇气和智慧，他为东北地区的抗疫工作注入了新的活力和希望。

他的贡献将铭记于史册，成为后人学习的榜样和榜样。

1.2 伍连德应对瘟疫挑战作为当时东北地区的一位年轻总医官，伍连德面对这场惊心动魄的大瘟疫挑战，展现出了非凡的勇气和决心。

在瘟疫爆发初期，伍连德迅速组织医疗团队，全力应对疫情的蔓延。

他不畏艰险，深入疫区进行实地调查，并制定科学有效的防控措施，为控制疫情起到了至关重要的作用。

面对医疗资源匮乏、医护人员不足的困境，伍连德没有退缩，而是积极调配资源，组织人员，力求最大程度地救治患者，防止疫情继续蔓延。

他还积极倡导科学防疫的理念，宣传卫生常识，提高人们的防疫意识，有效减少了疫情造成的损失。

智慧医疗系统使用对患者就医体验的影响——基于医患互动
和信息共享的分析
杨玲;宋宝香
【期刊名称】《现代医院管理》
【年(卷),期】2023(21)1
【摘要】目的探讨智慧医疗系统的使用对患者就医体验的影响。

方法对南京市患者发放调查问卷,对数据进行统计学分析。

结果医患互动和信息共享对患者感知信念有显著正向影响,患者感知信念对就医满意度有显著正向影响,医患互动对就医满意度有显著正向影响,信息共享对就医满意度无显著影响。

结论建议开发医患互动模块,注重医患间的沟通交流,构建患者对智慧医疗系统的评价体系;打造互联互通的区域卫生信息平台,对信息共享行为进行监督管理;并根据患者实际需求和使用习惯,开发和改进智慧医疗系统的功能,简化操作和使用流程,提高患者就医满意度。

【总页数】5页(P99-103)
【作者】杨玲;宋宝香
【作者单位】南京中医药大学
【正文语种】中文
【中图分类】R197
【相关文献】
1.基于患者信息搜寻程度的医患互动行为分析
2.智慧医疗系统使用对患者就医满意度的影响机制研究——基于技术接受模型的视角
3.医疗服务质量对患者医患关系
感知的影响——基于患者满意度的中介效应分析4.推动基于外部评估的医疗服务改善,利用大数据分析提升患者就医体验5.北京市医疗机构患者就医体验现状及其影响因素分析
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择医之弊与择医之道——传统社会民间医疗中的医患互动考察第23卷第4期2010年8月中国医学伦理学ChineseMedicalEthicsV o1.23No.4Aug.2010择医之弊与择医之道传统社会民间医疗中的医患互动考察王敏(上海社会科学院社会科学杂志社,上海200020)[摘要]在传统社会的医疗活动中,"择医"是一个非常关键的环节.为择良医,病家往往费尽心思和钱财,运用各种试医,难医,困医,换医之策略,"知医"的病家更是热衷于参与,干预诊疗过程,而医者亦不是被动地接受和服从病家的"择医".他们会以种种策略应对,周旋."择医"可以说是集中而典型地展现出医患之间复杂,多层次,多向度的博弈,借此亦可深入透视传统社会的医病关系与互动模式.[关键词]择医;医患互动;医病关系;文本知识;儒医[中图分类号]R197.32[文献标识码]A[文章编号]1001—8565(2010)04—0043—04 AbuseandCourseofSelectingDoctors——AnaIysisofinteractionbetweendoctorsandpatientsintraditionalmedicalactivitiesⅣGMin (SocialSciencesPsofShanghaiAcademyofSocialSciences,Shanghai200020,China) Abstract:Duringtraditionalmedicalactivities,itSakeypointtoselectrightdoctorsIforwhichpatients themselvesandtheirfamiliesalwaystrybesttotestdoctorsbyallpossiblemeans.Y etdoctors wontbechosenbypatientspassively,butresponseintheirownway.So"selectingdoctor'typicallyreflecttheco mplexinteractionbetweenpatientsanddoctorsintraditionalsociety.Keywords:ChoosingDoctor;InteractionbetweenDoctorsandPatients;Doctor—PatientRelationship;WrittenKnowledge:ConfucianDoctor1择医:古代病人的难题在中国古代社会,绝大多数民间医生自由行医,没有受过正规的医学教育和训练,多为师徒传承或自学而成,政府对民间医生疏于管理,更不颁发行医执照,医生凭借自己的技艺和良心开业谋生,没有职业规范上的约束力,更没有形成一个普遍认同和遵守的职业道德准则.因而,古代民问医生良莠混杂,其医术,品行差距很大.欲求良医,便需病家具有较高的"择医"水平,治病的过程必然同时也是择医的过程.一些十九,二十世纪进入中国的西医有一种感受,认为传统中国医疗的主体是病人,病人自由地择医求治,医生被动地提供医疗服务,病人全家都会参与医疗过程,而且握有最终决定权.医家的可信度大部分是建立在病人间的口碑或名病人的公开推荐上,病人享有凌驾于医生之上的权力.霄祥麟先生埘于医病关系有过较为深入的研究,他认为责任和权力是一体的两面,在病人对医生招之即来,挥之即去的时代,医生对病人是谈不上负责的.唯有医生掌握了治病主体的权力,才能要求医生对病人负责.如此一米,"择医"不光是良医资源稀缺的社会环境下病人自我保护的"被迫"举动,亦是传统社会医患互动模式所决定的病人理当担负起来的责任."2广择名医与频繁换医应该说,对于"择医"的重要性,人们历来是普遍认同的.对于良医的渴求,亦是人同此心.翻阅古代医案,医话,可以看到在"择医"这个环节上,病家可谓费尽心思和钱财.徐灵胎《洄溪医案》中记载了这样一则医案:"长兴朱季舫少子啸虎官,性极聪敏,年九岁,腹痛脚缩,抱膝而卧,背脊突出一疖,昼夜哀号,遍延内外科诊视,或云损证,或云宿食,或云发毒,当刺突出之骨以出脓血.其西席茅岂宿力荐余治,往登其堂,名医满座,岂宿偕余诊视,余日: 此缩脚肠痈也,幸未成脓,四13可消.闻者大笑,时季舫为滦州牧,其夫人孔氏,名族之女,独信余言.余先饮以养血通气之方,并护心丸,痛遂大减,诸医谓偶中耳.明日进消瘀逐毒丸散,谓日:服此义当微痛,无恐.其夜痛果稍加,诸医闻之哗然,日:果应我辈之言也.明早又进和营顺气之剂,痛止八九, 而脚伸脊平,果四日而能步,诸医以次辞去."得了重病,怪病,如果经济条件许可的话,病家一般都愿意"广择名医"来会诊.然而会诊的结果并不一定对治病有好处,医生意见不一致,"或云损证,或云宿食,或云发毒",争论不休,谁都不肯拿主意.病家也被搞得一头雾水,迟迟不能开方服药,以至于"惊风骇浪之中,竟无把舵之人".在这种情况下,如果有某个医生力持己见,往往会令"诸医哗然", 招来嘲讽,质疑不说,更意味着他要独自承担诊治失败的责任.所以,若非像徐灵胎这样有着高尚的医德,高明的医术和高度责任心的医生,一般前来会诊的医生往往是含糊其辞,模棱两可,见机自保,吃亏的还是病家."广择名医"的另一面即是频繁换医."又有一等病家,胸无主见,偶听人说,哪个医生好,即去请来试试,一试不效,.....——43.....——中国医学伦理学?药未尽剂,又换一个,甚至一日之间,广请数人,各自立说,忙无主张,那时即有高明之人,病家反不深信,在医者岂肯违众力争,以遭毁谤,亦惟随人唯诺而已."以致像徐灵胎这样的名医,也会为遇到一个肯耐心服药的病人而感激,引为知己:"今人必欲一剂见效,三剂不验,则易他医.子独始终相信,我之知己也,能无感乎."频繁换医所导致的后果之一是增加了作为"名医"的难度.在换医的过程中,病人接受了各种不同的诊疗方案,皆无效,可能已损伤了身体,延误了治病的最佳时机,让接下来的治疗更加困难.这时病人往往把希望寄托在最后请来的名医身上.故徐灵胎在《名医不可为论》中又说:"名医身价甚高,轻症不即延至,必病势危笃,医皆束手,然后求之.于是望之甚切,责之甚重……若犹有一线生机,用轻剂以塞责,致病人万无生理,则于心不安.用重剂以背城一战,万一有变,则谤议蜂起,前人误治之责,尽归一人.故名医之治病,较之常医倍难."清代松江名医何其伟,字韦人,又字书田,晚号竹箨山人,出身于医学世家,秦伯未主编的《清代名医医案精华》(人民卫生出版社,2007)中称其为"嘉道间吴下名医之冠".在其所着《竹簪山人医案》中,记载了很多经前医诊治无效后接手的病例."松江雷氏年j十二岁,于乙卯年五月产,后百余日因事动怒,左肋作痛而胀.医者屡投疏肝理气之剂,罔效.至冬问,腹胀渐甚,医误为孕,服安胎药,日重一日.入春脐突出半寸,自胄脘至少腹高耸如抱一瓜,大便闭结,气闷发喘,卧不着枕,纳食作酸."这位姓雷的产妇,竟然被医生误诊为怀孕,还服了人参附子阿胶肉桂等补气安胎的药,腹胀更加厉害,连肚脐都突出来半寸.后来何其伟诊断出她是"产后营虚,肝气郁宿淤凝结,滞而不散",师法张景岳决津润肠之法,经过及时诊治, 患者终于病愈.3执脉以困医古代病人在择医的过程中,往往会故意设置一些疑难和障碍,以此试验医生的本领,从而寻找真正值得他们信任的良医."一日,有东乡人短衣小帽,闯门而入.山人适为人处方,其人然日:先生名手,识我何病?山人视其形容清瘦,鼻志目下视,问之日:尔患呕吐乎?日:然.又问:尔好饮酒乎? 日:然.则尔已成膈,无庸药矣.其人怫然去,未一月即死."这则医案是何其伟在为门人弟子讲述望诊法之重要时举的例子.这个患者态度非常倨傲无礼,一开头就摆出为难医生的架势,既不讲自己哪里不舒服,也不告诉医生任何自己的信息.而何其伟凭着其高超的望诊技术,从患者"糟鼻目无神"推断其"闲于酒",从"形容枯槁"推断其"胃无谷气",进而判断其为"膈疾",已无药可救.而一些官僚士大夫也以"试医"为乐.多病而对医学有浓厚兴趣的苏轼深知此风:"士大夫多秘所患以求痊,验医能否,使索病于冥漠之中,辨虚实冷暖于疑似之间."对此,苏轼深恶痛绝,认为这种做法完全没有必要:"吾求疾愈而已,岂以困医为事哉!"何其伟的朋友姚椿"尝以友人疾悬叩之(其伟),所言其人形状嗜好病势皆符,友人以为奇."何其伟的先祖,明代医生何銮更有过这样的"被试验"的经历:"龙华一44一张副宪以雏僧饰女妆,腕带金钏,隔幕试之.銮诊日:此脉清如入水珠,乃方外孤孑之流,不应存公府中.副宪叹为神人.''IS清代陆以淮的《冷庐医话》中则记载了一个几乎完全相反"不辨雌雄"的案例:"苏州曹某,状修伟多髯,医名着一时,而声价自高,贫家延请每不至.巨室某翁有女,闺中,因病遣仆延曹,仆素憎曹,以女已出嫁,今孕数月矣.吴俗大家妇女避客,医至则于床帏中出手使诊,曹按女脉,漫云是孕,翁大骇异.次日,延医至,使其子伪为女诊之,复云是孕.其子褰帏启视之日: "我男也而有孕乎?诬我犹可,诬我妹不可恕也!"叱仆殴之, 并饮之以粪,跪泣求免,乃剃其髯,以粉笔涂其面,纵之去.归家谢客,半载不出,声望顿衰."由此可见,"试医"的确有一定的效果,一些庸医常常会因此露出马脚.试想,连男女的脉都分辨不出来的医生,病人还能指望他正确诊断出疾病么?于是,这就造成了古代病人的一种思维定式,认为良医必定仅凭把脉或望诊就能明确指出病症,而只有那些没本事的医生,才需要依靠病人口述病情做出判断."切脉而不问病"成为病家试医的重要工具. 《内经》云:"临病人问所便."盖病人之所便,即病情真实之所在.历代许多名医都非常强调"临病人问所便".明代李中梓《医宗必读》卷一"不失人情沦"条云:"有讳疾不言,有隐情难告,甚而故隐病状,试医以脉.不知占神圣,未有舍望,闻,问,而独凭一脉者."徐灵胎也曾云:"病者之爱恶苦乐,即病情虚实寒热之征.医者望免切脉而知之,不如其自肓之为尤真也.""问诊"一直是中医最重要的诊疗手段之一.但病人为了"试医",竟然完全隐瞒病情;医生为了炫技,也竟然不要病人描述病情.这样医患"默契"互动的结果,形成了中医特有的崇尚脉学的文化.这种文化导致的一个负面效果就是医生执已之偏见,强加于病人.在医患双方医疗知识不对等的情况下,病人很容易忽视自身真实的身体感受,而服从于医生的主观判断,导致诊疗失误.同时,受这种崇尚脉学的文化影响,在医界也形成了这样一种"炫技"以自高身价的习气."江湖医,欲卖弄其脉学之精深,经验之充足,切脉之外,不许病人开口,以为非若此不足以高其身价为名医也."4择医之道:文本知识驾驭下的医德医术如前所述,"择医"是古代病人的一大难题,历代不少医家,病家都留下了关于择医的种种看法.陆以潴《冷庐医话》中提出"求医"之要点:"一日择人必严,医者之品学不同,必取心地诚谨,术业精能者,庶可奏功.一日说症必详,脉理渊微,知之者鲜,惟问可究病情,乃医之自以为是者,往往厌人琐语,而病家亦不能详述,此大误也,故凡求医延医,必细述病源,勿惮其烦."李梃则在《医学入门》中提出"良医"的标准:"夫医者,非仁爱之士不可托,非聪明达理不可任也,非廉洁淳良不可信也.是以古人用医,必选明良."关于如何品择名医,徐灵胎认为:"必择其人品端方,心术纯正,又复询其学有根柢,术有渊源,历考所治,果能十全八九,而后延请施治."同时他还提醒道,医生各有所长,必须选择适合治疗自己疾病的医生,而不能盲目迷信名医.基于此,他也提小"试医"之道:"必细听其所沦,切中病情,和平正王敏:择医之弊与择医之道——传统社会民间医疗中的医患互动考察大;又用药必能命中,然后托之.所谓命中者,其立方之时,先论定此方所以然之故,服药之后如何效验;或云必得几剂而后有效,其言无一不验,此所谓命中也."总的来说,择医的要点在于:品格端方,医术高明,且对于医学经典能够熟练阅读,把握,运用,"学有根柢,术有渊源",即世医,儒医之流.传统的"择医"之道不只强调医术的高超,更体现出对文本知识的重视,知其然还要知其所以然,甚至认为后者决定了前者,"名医必然饱学,断无俭腹名医也"(近代名医程门雪语).陈果夫从自己丰富的生病,请医生经验中总结出"择医"的要点在于其"脉案",也充分强调了医者文本知识的重要性:"我们请中医打方子,第一先看他的脉案开得通不通,脉案开得不通的,那么他根本国文也没有通,如何会理解艰深的中国医书?其次再看他的脉案合理不合理,问他为什么要用那些药,那些药的性质如何,与我的病是否有纠正调和的作用,要原理与方法都有满意的答复了,然后可以相信这服药是对的,否则就不可轻信."他在这里明确提出了要"原理" 与"方法"都对,也就是说医生必须具备高超的文本知识与医疗技术,才值得信任.陈果夫接着以自己的一次求医经历为例:"以前有人介绍我一个医生,说是广东很负盛名的,我先看他与另一个人看病开出张方子来,字迹稚嫩得像小孩子写的,已可显出没有写过多少方子.再看他的脉案,文理又不通,我掉头就走,因为从这两点上推测,他根本不会有什么高明医学."显然,在陈果夫的概念中,文本知识决定了医术,甚至决定了医德医风,因为在传统中医的经典文本中,不仅包括《内经》,《难经》,《素女脉诀》等,也包括儒家经典《易经》等.不少名医甚至推崇《易经》为医学之本,认为"学《易》而后可以言医". 儒家的世界观和方法论不仅渗透到医药理论中,而且深刻地影响着医者的人生态度与行为准则.宋代以来医学日益倾向于比附儒家传统,"儒医"成为医者社会声望的象征."儒医"的象征价值预设着从一般的文本知识——尤其是儒书人手,进而研读医籍,不仅使医者识得病征,还能深入伦理.因着书本的涵育,使医者沉浸于书中的各种道德规范,如轻财, 孝顺等等,而非只是唯利是图的医:.因此,"儒医"不仅意涵着因穷理而技艺高深,同时也意味着医者的"儒行".于是,我们可以看到这样一种理想的医生形象:首先从精神操守上,遵从儒家道德伦理规范,并将此贯彻到自己的做人和行医实践中,视医学为"行仁"的手段,具有良好的医德医风,尤其是埘病人负责的意识;其次,具有较高文化素养和理论水平,对儒家经典和医学经典都能够熟练阅读,把握, 运用;其三,具有丰富的医学实践经验,重视病人的身体经验,能做到"临病问所便".综合起来看,即陈果夫所说的,既要知道医疗的方法,又要有哲学的头脑.与之相对的,便是理想的病人形象:病人应具备一定的医学知识和文化素养,至少能够对医生的见解有鉴别判断的能力;一旦寻找到"值得信任的医生",便全心全意地把自己托付于他,真实,详尽地描述自己的身体感受,为医生提供全面的信息,不随意地用自己或亲属的意见来干扰医生的诊断,并遵从医生的意见接受治疗.在此基础上构建起的理想的医病关系,的确令人神往.然而遗憾的是,从古到今,事实上很难建立这样完美的匹配. 理想的医生与理想的病人都是稀缺的,而且往往失之交臂. 我们看到的更多的是雷祥麟先生研究中的"不负责任的医生与没有信仰的病人",从而陷入这样一种困局或者说两难的境地:病人期望能遇上负责任的医生,便必须对医生有信仰(更确切地说是信任);但前述"择医"的种种策略,则无一例外地削弱了医生的权威,使病人处于居高临下的强势地位, 成为医学宇宙的中心,一切医疗活动的核心与起点.医生的名声与生意,全靠病人为他们说好话,这样的病人,如何能对医生产生"信仰"呢?又如何能要求医生不再"择病而医", "见机自保"呢?虽然从根本上说,医患双方是一个利益共同体,病人因自己的健康需求而求助于医生,医生以提供医学知识和技术的方式服务于病人,并向病人收取医疗服务费用,但医患关系绝不是简单的医疗资源的"提供者"与"使用者"的关系,更非以往所说的在"不为良相,当为良医"思想主导下形成的"患者求医生,医生则普度众生"这样"和谐"的关系.【受到错综复杂的社会环境因素的影响,医患之间多层次,多向度的互动与博弈,贯穿着整个诊疗过程,这使得传统社会的医患关系充满了矛盾性和张力.5余论:传统医病关系对现代社会的启示现代医疗体系的确立,从根本上改变了传统的医患互动方式和权力结构.西方医学由"床边医学","医院医学"而发展到"实验室医学",与此同时,疾病的定义也由病人自感的症状转变为医生透过各种仪器测得的病征.…医生的注意力已经在很大程度上转移到对仪器,数据的关注,而非病人的主观感受.医学以一种冷冰冰的,科学化的面目,日益脱离了病人的日常生活.相应的,传统社会那些握有决定权的病人,也日渐转变成为被动的,忍耐的现代病人.医生与病人权力的大逆转,是否就能建立起"负责任的医生与有信仰的病人"这样理想的医病关系呢?从我们所知的现实情况看来并非如此乐观.医学权威地位的建立,客观上造成了医生与病人的疏离,疾病成为医学的主体,只见"病"而不见"人",医患之间缺少温暖的,个性化的沟通,使得整个诊疗过程缺乏人文关怀.医药行业的规范化,各种资质标准的制定,并未能解决很多医学伦理的问题,相反,高收费,收红包, 以药养医,医德医风等问题更为突出.在这种状况下,一些人又开始怀念传统社会以病人为中心,在家中进行的诊疗.也许,我们不能简单地用"科学进步"来形容中国传统医疗到现代医疗的转变历程,因为历史的发展并不是如此简单,线性的,这其中包含了太多复杂的历史细节.吸取传统医疗中的整体观,辨证施治以及从《内经》以来历代医家积累完善的医学伦理精华,融汇到现代医学实践中,应是今后的一个发展方向.[参考文献][1]雷祥麟.负责任的医生与有信仰的病人[J].新史学,2003,14(1):456—457.[2](清)儒林医隐.医界镜[M].内蒙古:内蒙古大学出版社.2001:134.[3]何其伟.竹籍山人医案[M].上海:学林出版社,1985: 96—98.(下转第64页)中国医学伦理学?应用分子生物学的基因打靶技术,把导致免疫排异反应的基因敲掉,使动物器官失去对人的抗原性,以降低和避免免疫排异反应.还有学者利用酶消化法脱除板层角膜基质细胞,并降低抗原性,使其成为单纯的"支架",再用钴6o辐射消毒, 以杀灭病源微生物.4现在,实验中已可以通过各种试验方法来降低异种角膜的抗原性,消灭病源,增加安全性.这为"人工塑造"的异种角膜在临床的应用创造了良好的条件.在面对急性危重的角膜病患者时,异种角膜将发挥一定的作用.3异种角膜移植的伦理学思考异种器官移植通常遇到的伦理学问题包括:①异种器官移植后是否引起人的特性改变,是否违背伦理道德;②动物保护的问题;③异种器官移植可能会传播某些人源性疾病从而危害公众健康等.那么将这3个问题引申到异种角膜移植中来分析.3.1异种角膜移植后能否引起人的特性改变,是否违背伦理道德业内有则笑话:某人因病做角膜移植术后,白天视力很好,晚上却看不见,究其原因,答:移植的是公鸡角膜.虽为一则笑话,但反映出人们对异种角膜移植的担忧.异种角膜经过"人工塑造",实际已变为无细胞,无病源,低抗原的基质或支架,似乎已将其动物的特性减到最低,将移植的安全性增大,但能将异种角膜的"异种"二字去掉吗?西安市眼库对236名需做角膜移植的患者进行术前调查,仅有106名(44.9%) 患者愿意接受异种角膜,55.1%的患者表示从心理无法接受异种角膜.临床如不告知病人,显然违背了知情同意权.患者如果知道自己使用的是动物角膜,他有可能要承受来自自身的心理压力甚至于他人或社会的心理压力.虽然异种角膜移植从生理上对病人是相对安全的,但对病人心理的影响是深远的,应在术前及术后进行一定的心理疏导,并应引导公众对异种角膜移植产生正确认识.还应注意的问题是异种角膜的使用有可能同病人的宗教信仰相冲突.3.2动物保护的问题异种角膜移植同所有的异种器官移植一样都会牵涉到动物保护问题,一旦异种角膜移植技术成熟,意味着大量的动物将为人类重见光明而服务.那么究竟选择哪种动物?动物是否拥有道德权?人类与自然如何和谐相处?笔者认为,异种角膜移植的研究重点应放在不受法律保护和容易得到的动物上.在实验中,应给予实验动物充分的道德权,尊重动物为人类作出的牺牲.在实验过程中严格坚持3R理论,即Reduction(减少)是指在实验中尽可能减少实验动物的使用量,Replacement(替代)是指用其他方法,如细胞实验替代动物活体实验,Refinement(优化)是指通过实验优化,减轻实验动物的痛苦和不安.3R理论既没有完全否定以人类利益为目的的动物实验,同时又从与自然和谐的角度要求尽量减少,替代和优化动物实验,因此它是科学界通行的一项原则.3.3异种角膜移植是否会传播某些人源性疾病从而可能危害公众健康这是所有异种器官移植所面临的最严重的问题.虽然异种角膜经过科学的处理,已变为无细胞,无病源的基质或支架,这是在人类已知的前提下.但是否还存在人类未知的危险因素呢?AIDS,SARS,H1N1等对人类造成严重威胁的疾病都直接或问接与动物相关.所以"安全性"仍是异种角膜移植所要研究的重要问题.虽然已有众多的研究,但我国至今尚无异种角膜获得正式批文,异种角膜移植的相关法律也属空白,其合法性还未确定,这在很大程度上影响着医生的选择.异种角膜移植同其他异种器官移植相比较有明显优势,可操作性强.在临床使用前应对其"安全性,有效性和伦理学"问题进行全面的评估.因此,应加快相关法律法规建设.[参考文献][1]李凤呜.中华眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:1172—1174.[2]朱志忠.实用眼表病学[M].北京:北京科学技术出版社.2004:434—440.[3]朱秀萍,银勇,刘先宁,等.干燥脱水法长期保存角膜及角现膜植片的纽织活性研究[J].眼科研究,2002,20(2):135—138.[4]范先群,陈苹,傅瑶.以并种角膜脱细胞基质为载体构。