彩超引导下穿刺活检知情同意书

枣庄市中医医院骨髓穿刺及活检术知情同意书疾病介绍和医疗建议：医师已告知我需要在_________麻醉下进行骨髓________术1.穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；2.骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化；3. 其他_____________________；操作潜在风险和对策：医师告知我骨髓穿刺/活检术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我操作的，具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：1.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热。

寒战等；2.局麻药过敏，药物毒性反应；3.穿刺部位局部出血血肿；4.心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停。

5.由于疾病原因或患者自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；6.术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；7.穿刺针折断。

一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。

医师陈述：我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。

医师签名_________________患者知情选择：医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

愿意接受骨髓穿刺/活检术。

患者签名______________ 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名________与患者关系________。

甲状腺穿刺抽吸细胞学检查知情同意书
姓名性别年龄
科室 ID号
患者目前初步考虑为
为了明确诊断，需实施超声引导下甲状腺穿刺抽吸术，术中及术后可能发生：1.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛或者全身感染如发热、寒战等。

2.局部药过敏，药物毒性反应。

3.穿刺部位局部血肿、皮下气肿导致压迫气管、窒息等。

4.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸聚停等。

5.术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡。

6.术中喉返神经损伤，导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能。

7.穿刺失败。

8.在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果。

医师已经向我详细交待和解释了以上所有风险。

本人已经明白并且同意医师进行甲状腺穿刺抽吸术检查。

我已详细阅读以上告知内容，清楚和理解医护人员的解释，经慎重考虑，同意做此项造影检查。

签署人（患者或其监护人）：
与患者关系：
谈话医护人员：
签署时间：
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
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齐齐哈尔市第一医院超声科
前列腺穿刺术知情同意书
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名
与患者关系：
患者姓名：性别：年龄：岁超声号：
科别：床号：住院号：联系电话：
临床诊断：超声诊断：
穿刺活检术过程中可能出现的主要并发症和意外情况：
□穿刺部位感染
□穿刺部位出血
□穿刺部位疼痛
□损伤局部神经
□取材不满意
□穿刺失败
□其他
患者意见：经医生告知，我已了解上述情况并表示理解。

因病情需要，我同意施行前列腺穿刺术，我授权医师对手术穿刺或切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

并承担相应风险。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

上述谈话记录，如与事实无误请患者（委托人）阅后签名。

本谈话记录经医患双方签名后生效。

患者本人（或受托人）签名：年月日经治医师签名：年月日上级医生签名：年月日。

超声介入性检查/治疗知情同意书姓名性别年龄科别床号病案号临床诊断：一、检查/治疗项目：□超声引导下穿刺诊断□超声引导下穿刺治疗□腔内超声检查二、检查/治疗目的：□明确诊断□协助治疗三、检查/治疗适应证：（1）超声引导经皮□细针抽吸细胞学检查。

（2）超声引导经皮□细针□粗针□切割针组织学检查。

（3）超声引导□心包□胸腔□腹腔□盆腔□羊膜腔抽液检查□穿刺引流□造瘘术□注药（4）超声引导□囊肿□脓肿穿刺抽液检查□置管引流□注药□清洗（5）超声引导□经皮经肝胆管穿刺造影□置管引流□注药。

（6）超声引导□经皮经肝胆囊穿刺造影□置管引流□注药。

（7）超声引导经皮□肾盂□膀胱穿刺造影□造瘘置管。

（8）超声引导经皮穿刺硬化治疗□肝囊肿□肾囊肿。

（9）物理能量导入□射频□微波□高强聚焦超声□激光□冷冻□核素□无水乙醇注入（10）超声引导经阴道穿刺取卵（11）腔内超声□经食道超声检查□经阴道检查□经直肠检查四、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医师配合，一般均能顺利完成，但因本人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况：1. 出血2. 感染3. 药物过敏反应4. 诱发或加重原有脏器功能损害5. 损伤临近脏器6. 药物刺激性疼痛、发热7. 操作不成功8. 其它。

以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医师和患者及家人的共同责任。

五、出现上述并发症的治疗对策：此项检查/治疗的执行医师是按医疗操作规程认真准备、观察、操作，最大限度地避免所述并发症的发生。

如果出现并发症后，医师会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要采取紧急抢救治疗措施，希望得到家属的同意理解。

六、患者、家属意见：患者家属对本知情同意书中的内容有了全面了解，兹同意贵科实行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽治疗之责任，执行好本次检查/治疗，如果期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。

手术知情同意书姓名：***住院号：***姓名：***性别：女年龄：56岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议【术前诊断】左侧乳腺癌【拟行手术指征及禁忌症】肿物性质不能确定，穿刺活检定性为下步治疗提供指导和依据。

无手术禁忌症。

【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.保守观察——存在恶变可能或已经恶变，延误最佳治疗时机。

2.切除活检——创伤较穿刺大，且部分患者切除难度大，不宜采取。

【建议拟行手术名称】粗针吸穿刺检查术【手术目的】临床粗针吸穿刺检查具有创伤小、快速便捷的特点，能及时获知患者病情，为临床诊断及治疗提供依据。

【手术部位】胸部【拟行手术日期】2020-1-31【拒绝手术可能发生的后果】性质无法明确，影响治疗。

【患者自身存在高危因素】 _______________________________。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________手术知情同意书姓名：***住院号：***□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）一、临床粗针吸穿刺检查可能引起的并发症及意外情况：1、出血、感染、损伤：如损伤胸膜造成气胸可能。

2、麻醉药物过敏、麻醉意外3、难以预料的意外情况：心脑血管意外等。

4、与常规肿物切除活检术比较，粗针吸诊断由于取材局限，有时不能反映肿瘤的组织学全貌，造成针吸结果与手术切除标本的病理学检查结果不符，最终诊断以术后石蜡病理诊断结果为准。

5、其他：穿刺失败。

二、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

穿刺活检检查（治疗）知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断:推荐特殊检查(治疗)名称:根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。

本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果:对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。

若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。

是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。

其他可供选择(检查)治疗方案:谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。

医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

(签署意见)患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。

医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分穿刺活检检查（治疗）知情同意告知基本内容特殊检查(治疗)前准备、特殊检查(治疗)中及特殊检查(治疗)后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下:1.穿刺过程中损伤胸膜、肝脏、脾脏、肠道等周围组织结构，检查中、检查后发生血尿、血便，需行进一步治疗；2.可能出现局部感染甚至败血症危及生命，需按医疗原则行针对性治疗；3.据超声所见调整诊疗方式可能；4.据病检结果，需行进一步治疗可能；5.患者无法耐受中止检查可能，取材有限病检无法明确病变可能；6.麻醉风险、输血风险、基础疾病或隐性疾病突发引起的不良后果，可能因心脑血管隐性疾患突发而发生意外；7.可能引起肿瘤转移或远处扩散；8.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

骨髓穿刺/活检术知情同意书根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患，经医师研究，决定对病人施行骨髓穿刺术/活检术。

医生已告知我骨髓穿刺术/活检术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：⑴局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；⑵局麻药过敏，药物毒性反应；⑶穿刺部位局部出血血肿；⑷心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等；⑸由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；⑹术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；⑺穿刺针折断；⑻其它目前无法预计的风险和并发症，甚至危及患者生命或致残的意外情况。

医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。

我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。

我理解我的诊治需要多位医生共同进行，并未得到诊治百分之百成功的许诺。

我接受骨髓穿刺术/活检术，我已知由此可能引起的不良反应及其后更，并愿意承担由此带来的风险，并授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

签字为证。

患者或授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医师签名谈话地点：医师办公室签名日期年月日。

胸腔穿刺术知情同意书我同意接受手术前的准备措施，如皮肤消毒等，以减少感染的风险。

如果出现局部感染或败血症，我会及时告知医生并接受治疗。

2)出血：手术过程中可能会出现出血，但医生会采取措施尽量减少出血，如在穿刺前进行彩超引导，选择合适的穿刺点等。

3)气胸：在穿刺过程中可能会发生气胸，但医生会及时处理，如进行胸腔引流等。

4)心肺功能不全：手术可能会对心肺功能造成一定的影响，但医生会在手术前进行评估，尽可能减少风险。

5)其他：手术还可能会出现其他不良反应，但医生会及时处理。

最后，我已经充分理解了手术的目的、潜在风险和对策，并自愿签署此知情同意书，同意接受胸腔穿刺手术。

2.麻醉药过敏、药物毒性反应以及其他麻醉意外是可能发生的风险。

3.穿刺部位可能出现局部血肿和皮下气肿。

4.在穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等心血管症状。

5.穿刺失败是可能发生的风险。

6.术中或术后可能出现出血、渗液或渗血。

7.胸膜反应可能包括心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克。

8.气胸、血气胸和皮下气肿是可能严重危及生命的风险。

9.肺水肿是可能发生的风险。

10.穿刺可能会损伤肺脏、局部神经或其他组织和器官。

11.穿刺处局部或胸膜腔感染是可能发生的风险，必要时需要置管引流。

12.术后胸腔积液或气胸再次出现是可能发生的风险，必要时需要置管引流。

4.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或有吸烟史，以上风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.术后如果体位不当或不遵医嘱，可能会影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素：根据我的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择：我已被告知将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了我关于此次操作的相关问题。

乳腺肿块穿刺活检术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为乳腺肿块待诊，为了明确诊断，需要行乳腺肿块穿刺活检术，同时医师还告诉我除了乳腺肿块穿刺活检术，还可以选择乳腺肿块切除术中冰冻病理检查，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在局部麻醉下进行乳腺肿块穿刺活检术。

医师告诉我本次手术潜在风险有：医师告知我乳腺肿块穿刺活检术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解乳腺肿块穿刺活检术可能发生的风险：1)麻醉意外；2)心脑血管意外；3)术后出血、血肿、感染及皮下瘀斑形成；4)皮肤损伤，乳房外形改变；5)术中出血、中转成常规手术方式；6)气胸；7)恶性肿瘤的针道种植；8)肿块过大，切除导致乳房外形改变；9)病灶残留、肿块切取失败；10)疼痛；11)良性肿块切除后有复发可能；12)其他目前无法预计的风险和并发症。

4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5．我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：1. 我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

2. 我知道手术是创伤性治疗手段，即使在签署了手术同意书后，我仍然可以放弃手术或选择其他治疗手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。

3. 我的主管医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了我关于此次手术的相关问题。